18 例顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血原因分析及診治體會

王秀存 穆春雷（通訊作者）

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 徐州 221002）

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科最常見的手術(shù)之一，用于修復(fù)各種原因?qū)е碌娘B骨缺損。顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)簡單，難度不大，但臨床上有關(guān)顱骨修補(bǔ)并發(fā)癥比較常見，術(shù)后顱內(nèi)出血是顱骨修補(bǔ)較嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生較早，進(jìn)展速度快，出血多或者出血處理不當(dāng)嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[1]。為了探討顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血原因，總結(jié)顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血診治經(jīng)驗(yàn)，文章以我院神經(jīng)外科自2009 年10 月—2019 年10 月顱骨修補(bǔ)后顱內(nèi)出血患者為研究對象，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009 年10 月—2019 年10 月住院行顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血患者共18 例，其中男性16 例，女2 例；年齡8 ～66 歲，平均41.4 歲；顱腦外傷去除骨瓣顱骨缺損12 例，自發(fā)性腦出血去除骨瓣顱骨缺損5 例，大面積腦梗塞去除骨瓣顱骨缺損1 例；單側(cè)顱骨修補(bǔ)16 例，雙側(cè)顱骨修補(bǔ)2 例。

1.2 顱骨缺損部位及面積

左側(cè)額顳頂顱骨缺損7 例，右側(cè)額顳頂顱骨缺損8 例，雙側(cè)額顳頂顱骨缺損2 例，左側(cè)顳頂顱骨缺損1 例。顱骨缺損面積大小約5.3cm×7.9cm 至12.0cm×11.0cm 不等。

1.3 顱骨修補(bǔ)方法

全麻下?lián)裨锌?，分層切開頭皮分離皮下，游離皮肌瓣后沿骨窗邊緣0.5cm 處切開骨膜，止血。置入塑形鈦網(wǎng)，取鈦釘固定鈦網(wǎng)，牢固可靠，外形滿意，皮下置引流管1 根，逐層縫合切口各層后加壓包扎。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。

2.出現(xiàn)原因及體會

對于神經(jīng)外科顱骨缺損患者，顱骨修補(bǔ)術(shù)后可明顯提高其生活質(zhì)量[2]。臨床中顱骨修補(bǔ)后并發(fā)癥并不少見，高達(dá)22%[3]，顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有導(dǎo)致患者死亡可能[1]。

在所有顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血中，尤以手術(shù)部位硬膜外血腫最常見，聞海兵等[4]報(bào)道的12 例顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血患者中有8 例硬膜外血腫。趙衛(wèi)良等[5]報(bào)道的9 例顱骨修補(bǔ)術(shù)后出血患者有4 例硬膜外血腫。在本次18 例顱骨修補(bǔ)術(shù)后出血患者中有10例手術(shù)部位硬膜外血腫，8例出血量在10ml以下，無需特殊處理，機(jī)體自行吸收，1 例出血量約12ml，予以皮下引流管內(nèi)注射尿激酶后復(fù)查血腫吸收良好，1 例出血量約30ml，因是采用Peak 材料修補(bǔ)，予以鉆孔引流后血腫引流良好，Peak 材料予以保留。顱骨修補(bǔ)術(shù)后手術(shù)部位硬膜外血腫發(fā)生，出血不多，可予以保守治療，及時(shí)復(fù)查頭顱CT 了解顱內(nèi)血腫變化情況；出血中等者，可予以延遲拔除皮下引流，予以注射尿激酶以促進(jìn)血腫引流，但有導(dǎo)致術(shù)后感染增加可能，Peng A 等[6]治療顱骨修補(bǔ)后發(fā)生的硬膜外血腫取得良好效果；出血較多不排除再次開顱血腫清除及去除修補(bǔ)材料可能，此次收集的10 例硬膜外血腫中有1 例雖未開顱再次手術(shù)取出修補(bǔ)材料清除血腫，但也再次行鉆孔引流術(shù)，而且手術(shù)部位硬膜外血腫的產(chǎn)生多數(shù)與術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底有關(guān)[4]，因此，術(shù)中嚴(yán)格創(chuàng)面止血包括皮瓣止血對于 顱骨修補(bǔ)防止術(shù)后手術(shù)部位硬膜外血腫尤為重要。對于非手術(shù)部位術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫較為少見，可能與術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后皮下引流袋放置較低，引流液較多導(dǎo)致顱壓過低，使硬腦膜動脈破裂導(dǎo)致[7]。

5 例硬膜外血腫合并腦內(nèi)血腫病例中，其中4 例腦內(nèi)血腫發(fā)生在手術(shù)創(chuàng)面下，緊鄰手術(shù)創(chuàng)面，回顧手術(shù)過程，考慮手術(shù)時(shí)創(chuàng)面出血血管較深，術(shù)中止血時(shí)創(chuàng)面深部止血不徹底導(dǎo)致術(shù)后腦內(nèi)血腫；1 例腦內(nèi)出血距離創(chuàng)面較深，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 示腦挫裂傷伴血腫形成，量約6 ml，患者對側(cè)肢體肌力較術(shù)前下降，患者無高血壓病史，考慮術(shù)中剝離皮瓣時(shí)牽拉皮瓣用力較大，導(dǎo)致腦內(nèi)挫裂傷可能，予以保守治療，及時(shí)復(fù)查頭顱CT 血腫未繼續(xù)擴(kuò)大，患者出院時(shí)肌力好轉(zhuǎn)。對于腦內(nèi)挫裂傷，術(shù)中應(yīng)輕柔細(xì)致操作，筆者認(rèn)為游離皮瓣時(shí)牽拉皮瓣最好術(shù)者自己牽拉，以便控制牽拉力量。

3 例腦內(nèi)血腫患者中，1 例系手術(shù)對側(cè)腦內(nèi)血腫，此患者行顱骨修補(bǔ)時(shí)對側(cè)行腦室腹腔分流術(shù)，血腫位于分流管周圍，考慮與術(shù)中行對側(cè)腦室額角穿刺時(shí)損傷血管有關(guān)；1 例患者對側(cè)額葉出血，予以行血腫腔鉆孔引流手術(shù)，患者有高血壓病史，術(shù)后血壓難以控制，考慮出血與患者術(shù)后血壓控制不佳有關(guān)。

總之，顱骨修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)出血是較嚴(yán)重并發(fā)癥，有去除鈦網(wǎng)清除血腫面臨再次手術(shù)可能，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，因此，顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)細(xì)致操作及徹底有效止血，這是防止術(shù)后出血關(guān)鍵，術(shù)后對于有高血壓病史者應(yīng)嚴(yán)密控制血壓，除術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT 了解修補(bǔ)后顱內(nèi)情況外，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后情況隨時(shí)復(fù)查頭顱CT 排除顱內(nèi)出血可能，一旦出血根據(jù)顱內(nèi)出血情況予以合理及時(shí)的治療，可以最大限度的改善患者預(yù)后。