一例氣管切開合并耐藥肺結(jié)核合并多重耐藥病人的護(hù)理

張婷

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

氣管切開是切開頸段氣管，放入金屬或硅膠氣管套管，與外界相通，經(jīng)導(dǎo)管處供氧保證機(jī)體需氧量或吸痰以清除下呼吸道分泌物的一種常見手術(shù)，是搶救危重癥患者的重要治療手段之解除患者呼吸困難，保持呼吸道通暢，改善肺部氣體交換，有利于肺功能的恢復(fù)[1]。腦出血患者多存在意識(shí)障礙，且多因并發(fā)嘔吐誤吸、呼吸障礙等導(dǎo)致病情加重，預(yù)后不良。腦出血患者行超早期氣管切開有助于降低術(shù)后再出血率，保持呼吸道通暢，減少肺部感染，減少住院時(shí)間，改善預(yù)后[2]。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病，是我國(guó)重點(diǎn)控制的主要疾病之一[3]。近年來，我國(guó)結(jié)核病防治工作取得了較大成功，但也出現(xiàn)新的困難，耐藥尤其是耐多藥結(jié)核病的流行和傳播是當(dāng)前結(jié)核病防治面臨的巨大困難，影響結(jié)核病.控制工作的效果[4]。多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染的重要病原菌，隨著大量廣譜抗生素的使用，多重耐藥菌對(duì)多種抗生素易產(chǎn)生耐藥性，治療難度越來越大，感染亦不易控制，造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和病死率增加[5]。耐藥肺結(jié)核合并多重耐藥感染的患者治療時(shí)間長(zhǎng)，效果不明顯，患者極易產(chǎn)生抵抗治療的情緒，需要醫(yī)護(hù)、患者、家屬等多方配合。本科于2019年11月收治1例氣管切開合并耐藥肺結(jié)核合并多重耐藥的病人，經(jīng)有效治療及護(hù)理，病人好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理過程及體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，52歲，因“突發(fā)頭暈、意識(shí)障礙1月”于2019年9月29日平車入院，患者無明顯誘因突發(fā)頭暈、大汗淋漓，“站立不穩(wěn)、行走困難、口吐白沫”，數(shù)分鐘后出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)。急診入我院診治，頭顱CT提示“腦橋出血”，急診以“腦卒中”收入神經(jīng)外科，入院后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科加強(qiáng)治療。行氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)支持呼吸，抗感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓，腦保護(hù)等對(duì)癥治療。監(jiān)測(cè)調(diào)控血壓、血糖。經(jīng)治療患者病情相對(duì)穩(wěn)定，于2019年10月29日轉(zhuǎn)入康復(fù)科行康復(fù)治療。入科后復(fù)查痰示：即時(shí)痰抗酸染色陽(yáng)性（1+），夜間痰抗酸染色陽(yáng)性（2+），晨痰抗酸染色陽(yáng)性（3+）。痰液細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，菌量：+++，多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)。經(jīng)我科會(huì)診后，考慮診斷為：重癥肺部感染（銅綠假單胞菌）；繼發(fā)性肺結(jié)核 涂（+），耐藥結(jié)核？于2019年11月08日由康復(fù)科轉(zhuǎn)入我科結(jié)核病區(qū)繼續(xù)治療。入科查體：體溫36.7℃，脈搏99次/分，呼吸20次/分，血壓135/87mmHg，血氧飽和度98%。帶入胃管、尿管，及氣管切開導(dǎo)管?？人钥忍担梢娞狄簭臍夤軐?dǎo)管內(nèi)噴出，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕啰音。神清，精神狀態(tài)一般，無自發(fā)言語(yǔ)，聽理解可，有遵囑動(dòng)作。雙側(cè)瞳孔等大形圓，對(duì)光反射靈敏，四肢可見主動(dòng)輕微活動(dòng)，無法自行站立或坐穩(wěn)，ADL評(píng)分：0分。既往史：“高血壓病、糖尿病”病史3+年，未規(guī)律服藥和監(jiān)測(cè)其波動(dòng)情況，傳染病史：“肺結(jié)核”病史2+年，規(guī)律抗結(jié)核治療，此次住院后停藥。胸部CT提示：雙肺上葉、右肺中葉及左肺下葉多發(fā)不規(guī)則斑片影、結(jié)節(jié)影，其中左肺上葉尖后段空洞較前片變實(shí)，空洞縮小。結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)：陽(yáng)性（+），結(jié)核分枝桿菌RNA擴(kuò)增定性檢測(cè)：陽(yáng)性（+），結(jié)核感染T細(xì)胞r干擾素釋放實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性（+）。根據(jù)藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑給予哌拉西林舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染、阿米卡星+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+帕司煙肼+環(huán)絲氨酸抗耐藥結(jié)核、苯磺酸氨氯地平片+酒石酸美托洛爾片控制血壓、門冬胰島素注射液+精蛋白生物合成人胰島素注射液控制血糖、枸櫞酸莫沙必利片+復(fù)方消化酶膠囊護(hù)胃促消化、霧化解痙、止咳化痰等對(duì)癥治療。經(jīng)治療好后患者一般情況可，無明顯咳嗽及咳痰，無胸悶氣緊，無畏寒發(fā)熱等不適，大小便正常。復(fù)查血常規(guī)、生化及CT情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。故于2019年11月30日出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離

該患者診斷為耐藥肺結(jié)核且合并多重耐藥銅綠假單胞菌，根據(jù)傳染病病房和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》的要求，患者單間隔離，做好病房空氣、病房物品體表及地面消毒。每日使用等離子消毒機(jī)對(duì)病房空氣進(jìn)行消毒，物體表面用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭，地面使用1000 mg/L的含氯消毒劑拖拭。該患者的診療護(hù)理應(yīng)安排在最后集中進(jìn)行，護(hù)理患者時(shí)須戴N95防護(hù)口罩，穿隔離衣，戴手套，進(jìn)行吸痰或其他操作時(shí)可能發(fā)生患者體液飛濺，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡及面屏。體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等應(yīng)專用，不能專用的器械，每次使用后用75%酒精或1000 mg/L的含氯消毒劑擦拭。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染。病人的生活用具專用，一次性醫(yī)療垃圾予以焚燒處理。病人出院后對(duì)病房物表及床單元進(jìn)行終末處置。

2.2 氣道的管理

患者有氣管切開導(dǎo)管，下呼吸道直接與大氣相通，喪失了上呼吸道天然防御屏障和加溫加濕作用。致使患者痰液增多，粘稠，不易排除，以及感染的發(fā)生。吳巍巍，蔡奪等研究表明，氣管切開的患者按集束化氣道管理方案實(shí)施護(hù)理，具體包括：氣道評(píng)估及應(yīng)急處理、窒息的發(fā)現(xiàn)及處理、體位管理、吸痰護(hù)理、聲門下吸引、氣道濕化、氣囊管理、氣管套管護(hù)理、氣管切開部位護(hù)理、胸肺部護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸管路的管理、控制醫(yī)療環(huán)境感染。能減輕氣道水腫，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防窒息，減少肺部感染的發(fā)生[6]。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

每日為患者做2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔無異味，防止口腔真菌感染；每日做2次尿管護(hù)理，消毒尿道口、尿管及會(huì)陰部，保持會(huì)陰部的清潔干燥，保證每日充分的水分?jǐn)z入，以達(dá)到內(nèi)沖洗的目的，防止發(fā)生逆行尿路感染。各管道均妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，避免滑脫及打折。定時(shí)予以翻身，保持床單元的平整，使用氣墊床，予以叩背，促進(jìn)痰液排除。

2.4 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的給藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?；颊咭钥垢腥炯翱鼓退幗Y(jié)核治療為主，大量使用抗生素注意觀察口腔有無真菌感染及有無腹瀉等腸道反應(yīng)；使用二線抗耐藥結(jié)核藥物應(yīng)注意觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、納差等胃腸道反應(yīng)，有無耳鳴，視力減退，皮膚麻木，瘙癢，皮疹等情況，定期復(fù)查了解其肝腎功是否正常。患者在治療過程中出現(xiàn)持續(xù)耳鳴、臉部皮膚麻木感，經(jīng)醫(yī)生分析系藥物的不良反應(yīng)所致，停用阿米卡星后，癥狀消失。使用降壓、降糖藥控制血壓、血糖，監(jiān)測(cè)其血壓血糖波動(dòng)情況。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

該患者為腦出血恢復(fù)期合并耐藥結(jié)核，患者咀嚼、吞咽功能受損，無法正常進(jìn)食來獲取機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，而耐藥肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，需長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物，而抗結(jié)核藥物往往出現(xiàn)胃腸道的不良反應(yīng)，致使患者食欲減低，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，不能滿足機(jī)體的需要。該患者又為糖尿病患者，對(duì)飲食的攝入極高的要求，血糖控制不佳，影響結(jié)核病的治療。該患者需要足夠的營(yíng)養(yǎng)既滿足機(jī)體恢復(fù)的需要，又不影響結(jié)核的治療。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科的會(huì)診后，為患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，管喂?fàn)I養(yǎng)膳食，每日監(jiān)測(cè)患者空腹及三餐后血糖、血壓、腎功及大便情況，患者未出現(xiàn)異常情況。

2.6 肢體康復(fù)

嚴(yán)重腦出血患者往往有肢體功能障礙、語(yǔ)言功能障礙等后遺癥，生活無法自理，生活質(zhì)量下降。予腦出血患者早期介入康復(fù)治療，可以減少并發(fā)癥，較好提高患者的生活自理能力和運(yùn)動(dòng)功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[7]。該患者存在肢體功能障礙、語(yǔ)言功能障礙，康復(fù)科醫(yī)生每日在床旁對(duì)患者行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能的主被動(dòng)訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬和變形，及肌肉萎縮，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練。

2.7 心理支持

患者正值中年，腦出血致生活無法自理，表達(dá)不暢，對(duì)自己、對(duì)周圍失去控制；耐藥肺結(jié)核病具有傳染性，須隔離治療，長(zhǎng)時(shí)間治療；合并糖尿病、高血壓須長(zhǎng)期服藥控制；病種多，病情重，需要長(zhǎng)時(shí)間治療，康復(fù)慢等。致患者常常出現(xiàn)緊張、恐懼、抑郁、焦慮等不良情緒，嚴(yán)重者可產(chǎn)生治療抵抗。在護(hù)理過程中應(yīng)有針對(duì)性的給予心理護(hù)理，嚴(yán)重者可請(qǐng)心身醫(yī)學(xué)科干預(yù)，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，給予心理支持，增強(qiáng)患者心理應(yīng)對(duì)能力。

2.8 延續(xù)護(hù)理

患者因腦出血導(dǎo)致的后遺癥肢體功能障礙，語(yǔ)言障礙，及需要長(zhǎng)期治療的各種慢性疾病，出院后需要長(zhǎng)期的康復(fù)治療，需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)的康復(fù)和護(hù)理指導(dǎo)，護(hù)理需要從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭。研究表明對(duì)出院的腦出血患者開展延續(xù)護(hù)理可降低腦出血患者的病死率、致殘率，提高患者的生活自理能力及心理適應(yīng)能力[8]。而延續(xù)護(hù)理是需要多個(gè)部門、多方參與包括門診、社區(qū)、患者及家屬，通過多科的協(xié)作共同制定延續(xù)護(hù)理的計(jì)劃和目標(biāo)，來提高延續(xù)護(hù)理的效果。護(hù)士通過上門隨訪，電話、微信、健康講座等一系列方式為患者提供護(hù)理。

3 體會(huì)

多重耐藥菌（MDRO）是住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要病原菌，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者死亡。護(hù)士在醫(yī)院感染防控和多重耐藥防控中發(fā)揮著重要且不可替代的作用[9]。護(hù)士應(yīng)按照指南的要求，落實(shí)各項(xiàng)措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，減少多重耐藥的發(fā)生。耐藥肺結(jié)核、腦出血后遺癥、糖尿病、高血壓是慢性疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，療效慢，疾病之間相互影響，易使患者產(chǎn)生不良情緒，負(fù)面心理，甚至放棄治療，治療及護(hù)理需要多學(xué)科合作。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者，給予正性心理支持，取得患者及家屬的配合，積極治療，堅(jiān)持治療，縮短住院時(shí)間，使患者早日回歸社會(huì)、家庭，提高患者的生活質(zhì)量?；颊咴谧≡浩陂g無法完全康復(fù)，出院以后需繼續(xù)治療，出院后患者及家屬因缺乏疾病的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，患者自我管理效能下降，服藥、康復(fù)依從性差護(hù)理全程管理耐多藥結(jié)核病患者，能降等生活質(zhì)量降低等致使治療中斷，病情易反復(fù)，使治療更加困難。采用延伸低再住院次數(shù)，提高耐多藥肺結(jié)核患者服藥依從性，完成治療率明顯提高，從而控制疾病進(jìn)展[10]，減少再次入院次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，合理利用衛(wèi)生資源。