陳秀俠,姚麗萍 通訊作者
(內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科,內(nèi)蒙古 包頭 014010)
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是廣大醫(yī)學生完成醫(yī)學院校的基礎理論教育后,為實踐臨床技能及加強專業(yè)理論,加入培訓基地培養(yǎng)臨床實踐能力的系統(tǒng)化規(guī)范化培訓[1]。在5年的大學中,醫(yī)學生雖然有臨床見習和實習,但主要還是以書本的規(guī)定的必修內(nèi)容為主,注重醫(yī)學基礎知識的鞏固,然而在真正的臨床工作中,除了對醫(yī)學知識的思考外還要求整體臨床診療思維的建立,臨床科研精神的探索以及臨床溝通技巧的應用,從醫(yī)學生到一名合格的臨床醫(yī)師還需要一段艱辛的歷練時段,這就是我國現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段。我院作為內(nèi)蒙古自治區(qū)首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地,自 2015 年 9月開始在全區(qū)內(nèi)招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員,5年來通過不斷的探索,我們一線帶教老師在教學內(nèi)容豐富及如何使教學效果提高上積累了一些經(jīng)驗,在這里和同仁共同探討。
我院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院,下設26個臨床教研室,36個臨床科室及相應的醫(yī)技科室和臨床醫(yī)學研究室,各個科室患者種類不同,相應醫(yī)生的診療思維會有所差異,我院規(guī)培帶教醫(yī)師在帶教中逐漸形成了不同的帶教風格[2]。首先是急診醫(yī)學是一門綜合性特別強的學科,急危重癥是主要接診的對象,急診科醫(yī)生要有豐富的基礎知識和臨床經(jīng)驗,特別是要具有特殊的臨床診療思維-逆向診療思維模式。目前我們在醫(yī)學院校內(nèi)都是按照“疾病的概念、疾病的病因及分類、病理生理基礎、臨床的表現(xiàn)及診斷、疾病的治療和預防”的順向思維模式進行教學的,這種順向思維模式方便學生理解并記憶,同時也便于老師備課與講解。但以“急危重癥-穩(wěn)定生命體征-病因分析-診斷及鑒別診斷-后續(xù)治療”這種逆向思維模式[2]的建立才是急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重要一步,我院急診科在教學中應用逆向思維模式臨床帶教后,與傳統(tǒng)的教學方法相比,體會到入科的規(guī)培生提高了工作積極性和熱情。作為一名急診科醫(yī)師不僅要具備過硬的急救技能,更要注重適合急診臨床的思維方式,真正做到“授人以魚不如授人以漁”,因此在急診教學中規(guī)培生思維模式的建立[3]是提高教學質(zhì)量的關鍵因素之一[3]。
我院內(nèi)科基地分別下設相應的亞基地,它們也都紛紛一改往日單純的向基地學員推薦專業(yè)書及“填鴨式”理論授課方法。以下分別介紹幾個亞基地采取的比較成功的規(guī)培帶教模式,心內(nèi)科教學中首先實施了“翻轉(zhuǎn)課堂”,它起源于美國,在2011年TED(Technology Entertainment Design)大會上進行了介紹,使翻轉(zhuǎn)課堂這一模式在教學中進行了推廣,是現(xiàn)行教學中新型的一種教學模式,通過相應的教育媒體把我們傳統(tǒng)的授課教學方式做了“顛倒”,把教師在教學活動中的決定權和主動權轉(zhuǎn)移到學員身上,著重強調(diào)學員的課前準備[4]。在課下學員通過教學視頻進行自主學習,在課堂上學員之間及學員和老師之間就問題進行互動、意見交流、解疑答惑,真正的將教你學轉(zhuǎn)變成我要學,提高學員學習的主動性和自覺性,同時帶教老師在備課準備上需要更加充分,這也在在一定程度上做到了教學相長[5]。PBL(problem-based learning)教學模式是以臨床活動中的問題為導向,以規(guī)培學員為主體,激發(fā)規(guī)培生自我發(fā)現(xiàn)、尋找答案、解決遇到的問題的學習方法[6]。消化內(nèi)科早在2013年對本科學生教學過程中就探索PBL等創(chuàng)新教學法在臨床教學中的應用,在規(guī)培帶教中帶教老師進行進一步的細化和改進,引入將情景模擬或思維導圖與PBL相結(jié)合的帶教方式。思維導圖又稱心智圖,是運用圖形或圖像充分把各級關系互動聯(lián)通表達的手段,它把枯燥的文字轉(zhuǎn)換成了邏輯比較清晰的關系立體圖,使得知識結(jié)構形象化,對理解、記憶及應用更加方便。在姚麗等人[7]的研究中及我院消化科規(guī)培學員的問卷調(diào)查結(jié)果顯示,規(guī)培教學中應用將基于思維導圖PBL 教學模式,有利于激發(fā)規(guī)培學結(jié)構員學習興趣,完善知識結(jié)構的建立。消化科的教學還引入了情景教學法和PBL相結(jié)合,在逼真的情境中去體驗和掌握知識。情境教學法特別注重操作性,可以多次、反復練習,高仿真模型在一定程度上克服了病患有限的現(xiàn)實,充分體現(xiàn)了實踐和理論相結(jié)合,培養(yǎng)了獨自發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力[8]。此外我院其他基地還進行了融滲式教學、微課結(jié)合臨床路徑教學等多種教學方法的探索,在對規(guī)培學員的臨床知識帶教方法上我們還處在不斷的探索階段,再此過程中我們要不斷探討,爭取多方面多方法掌握,做到因材施教。
我國各高校自2015 年試行“雙軌合一”的培養(yǎng)模式,臨床專業(yè)學位的研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌試行,同時經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格的本科生,通過考試及論文答辯通過后也可取得碩士學位證,也就是說高標準的規(guī)培生的培養(yǎng)中需要進行科研能力的培養(yǎng)[9]。在徐輝[10]等人的調(diào)查研究中,在規(guī)培期間90%以上的學員未接受過科研培訓同時未撰寫過課題報告;70%以上的學員在規(guī)培期間內(nèi)沒撰寫過論文。目前規(guī)范化培訓學員科研水平不容樂觀,表現(xiàn)在規(guī)培學員不愿意參與科研會議及相關活動、學員欠缺科學的能力和思維,針對這一系列問題,我院出臺相關政策,首先我們要營造出較良好的科研學術氛圍,以基地為單元每2周召開學術研討會,基地或科室專門設立科研專項基金,用于科研表現(xiàn)突出學員和教師的獎勵;開設文獻檢索講座,幫助規(guī)培學員學習并掌握文獻檢索方法;定期舉辦文獻閱讀研討會,各年級各基地規(guī)培學員進行學術研討和交流;邀請各專業(yè)專家進行學術專題報告,促進各專業(yè)規(guī)培學員科研思維的形成 ;以上一系列活動在一定程度上使規(guī)培學員參與科研的積極性提高,從而使學員解決問題、制定科研方案和計劃的能力、統(tǒng)計方法的運用能力都會有所提高。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段我們不僅要注重臨床技能及知識培訓,還要加強科研能力的培養(yǎng)及科研思維的建立。
近年來,暴力傷醫(yī)的事件時有發(fā)生,其中不乏一些是因溝通不暢導致悲劇發(fā)生,所以良好的醫(yī)患溝通成為構建和諧社會的因素之一[11]。人的溝通能力絕不是與生俱來的,是通過自身不斷積累經(jīng)驗而來的。醫(yī)者要主動、自覺地在學習與實踐中提高與患者的溝通技能,在醫(yī)療服務中提高良好的醫(yī)患溝通效果。首先要學會傾聽,一位叫做詹姆斯的美國醫(yī)師說:“傾聽是一劑良藥,它能治愈心靈的創(chuàng)傷?!币?guī)培學員以醫(yī)生的身份剛走進臨床,年齡大多數(shù)比較小,辦事說話比較易急躁,這就需要我們老師必須要以身作則,讓學員們學會傾聽,激發(fā)出了患者傾訴的欲望,使雙方相互理解、增強信任度。在規(guī)培學員醫(yī)患溝通教學中,帶教老師及導師需多次、反復的與患者進行有效的醫(yī)患溝通范例,待積累了一些溝通經(jīng)驗后,學員可從簡單的病情交代做起,參與醫(yī)患溝通的多個環(huán)節(jié)[12]。我院每年針對規(guī)培學員開展多次溝通技巧的專題講座、溝通技巧情景演練,同時已經(jīng)將醫(yī)患溝通能力作為結(jié)業(yè)考核內(nèi)容之一,目前我院采用的是國際醫(yī)患溝通技能評價表(SEGUE量表),它是由美國編制的,通過測試的成熟表格,是在國際上通用的量化醫(yī)患溝通能力的量表之一。它分為五個大的方向,以得出分值越高預示著溝通能力越強[13]。四、“一對一導師制度”的建立自“雙軌合一”政策試行以來,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格的本科生,通過考試及論文答辯通過后也可取得碩士學位證,無論是在科研能力培養(yǎng)方面,還是在個人思想和生活方面,都需要導師的指導,我院兒科自2015年我院招收住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員后一直試行“一對一導師制度”,此項制度是由一位兒科導師與一位參加我院兒科住院規(guī)培的學員構成“一對一”的關系,實行導師制度管理,兒科采取的導師均為副高及以上職稱人員,初始學歷均為本科及以上學歷,要求導師不僅在理論學習、臨床技能上指導自己名下規(guī)培學員,還要注意其思想動態(tài)、個人生活,5年來在我院兒科規(guī)培的學員始終保持方向準確、目標明確并以高昂的斗志積極投入到臨床工作中。無論是理論、操作考試通過率,還是同等碩士學位申請通過率兒科規(guī)培學員在我院都處于前列水平,“一對一導師制度”的實行在兒科取得的明顯的效果。2018年以來,我院開始全面實行“一對一導師制度”,以便參加規(guī)培的學員能更好制訂及實施學習計劃,更好的參與科研、參與臨床。“一對一導師制度”的建立,使我們的臨床教學模式得以豐富,注重了學院內(nèi)心及思想變化,是應當受到鼓勵的、有效的培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的方式之一[14-15]。規(guī)培教育是我國醫(yī)學教育順應醫(yī)改政策的一項重大改革,全面推動了醫(yī)學模式的發(fā)展,為我國基層培養(yǎng)大批優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。我院的規(guī)培工作已經(jīng)開展5年,但仍處于探索階段,這就需要我們在臨床帶教和規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)方面不斷完善,從理論教學與臨床實踐、科研及醫(yī)患溝通等各方面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的能力,為更加優(yōu)秀的醫(yī)務工作者走向臨床崗位,服務人民而貢獻自己的一份力量。