補(bǔ)中益氣湯治療不明原因消化道出血案例分析

陽勇 南小亞 陳紹宏（通訊作者）

（1 成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 四川 成都 610200）

（2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 成都 610075）

1.病例摘要

患者，向某，男，71歲，發(fā)病前行肺癌切除術(shù)，術(shù)后解黑便，HGB：58g/L，予抑酸護(hù)胃、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、輸紅細(xì)胞6U等治療，兩次查胃鏡、腸鏡未見出血灶，遂就診我院，訴仍反復(fù)解黑便，查 HGB：65g/L。

2.治療

2017年12 月1 日初診，四診：面色蒼白，少氣懶言，倦怠乏力，大便色黑，1～2次/日，舌質(zhì)淡、苔薄白稍膩，脈沉數(shù)細(xì)。診斷：便血（脾不統(tǒng)血證）。予補(bǔ)中益氣湯加減，重用黃芪、人參，以補(bǔ)中益氣、攝血，同時配以生肌涼血、止血之品。具體方藥如下：黃芪60g、人參30g、白術(shù)30g、升麻12g、柴胡15g、當(dāng)歸15g、陳皮15g、白芨20g、側(cè)柏炭30g、仙鶴草30g、炙甘草15g。共2劑，兩日1劑。

2017年12 月4 日患者復(fù)診，四診：面色蒼白萎黃、少氣懶言、倦怠乏力改善，腰酸腿軟，大便色黃質(zhì)軟，1～2次/日，舌質(zhì)淡、苔薄白稍膩，脈沉細(xì)。在上方基礎(chǔ)上加溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血之品鹿角膠18g，4劑，2日1劑。2017年12月12日患者再次復(fù)診，倦怠乏力進(jìn)一步緩解，大便色黃，查HGB：76g/L，出血已停，在上方基礎(chǔ)上去涼血止血的側(cè)柏炭和仙鶴草，黃芪減為30g，白及減為15g，8劑，兩日1劑，鞏固治療。

3.結(jié)果

2017年12 月30 日患者復(fù)診精神好轉(zhuǎn)，飲食好，二便正常，頭暈乏力明顯好轉(zhuǎn)。后隨訪2月患者未出血。

4.討論

急性消化道出血，屬中醫(yī)“血證”范疇[1]，與脾虛關(guān)系密切，而脾不統(tǒng)血為脾虛的外在表現(xiàn)，人體在脾不統(tǒng)血狀態(tài)時，機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)受到影響，易發(fā)生消化道出血，故需重視“脾統(tǒng)血”的作用［2］?！毒霸廊珪吩唬骸捌⒔y(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝；脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行。氣陷不舉而血不止者，宜補(bǔ)中益氣湯”[3]。近代醫(yī)家也提倡從脾論治血證，楊友鶴［4］主張：“脾不統(tǒng)血,血愈難止,臨證中多以圣愈湯(養(yǎng)血之四物湯加益氣藥人參、黃芪)加減,取其氣血相生。田玉美教授治疑難血證的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為“治血必治脾，歸脾為要劑，以歸脾方為基礎(chǔ)方”［5］?？梢?，對于血證，無論何種原因引起，雖各大家雖選方不同，但均重視脾氣，認(rèn)為脾為氣血生化之源，用黃芪、人參等補(bǔ)脾氣藥物，以達(dá)補(bǔ)氣攝血之力。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，脾統(tǒng)血的功能是在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能正常的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，脾虛的本質(zhì)是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，用補(bǔ)腎健脾方如黨參、白術(shù)等藥物有止血作用，其機(jī)理可能與促進(jìn)凝血酶原生產(chǎn)有關(guān)，而凝血因子的合成主要在肝臟的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中［6-7］。有學(xué)者［8］從人體脾臟研究中醫(yī)脾主生血的理論，發(fā)現(xiàn)歸脾湯組可升高貧血大鼠的血細(xì)胞，激發(fā)巨核細(xì)胞及中幼紅細(xì)胞增生活躍。戴漢源等人[9]進(jìn)一步用動物實(shí)驗(yàn)佐證“脾裹血”的原理，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯能改善貧血，其作用機(jī)制為促進(jìn) EPOmRNA和EPORmRNA的表達(dá)，從而促進(jìn)貧血小鼠造血功能的恢復(fù)。上述實(shí)驗(yàn)研究均從不同方面佐證了“脾為氣血生化之源”、“脾主生血”的中醫(yī)理論。

該案例中，患者為腫瘤術(shù)后，八綱辨證以虛為本，加之反復(fù)解黑便，氣隨血脫，氣血兩虧，筆者結(jié)合患者病情及四診，認(rèn)為脾不虛則血不溢，病久必?fù)p及腎，則先天之本虧虛，后天氣血化生無源，故選方補(bǔ)中益氣湯加減。在出血急性期，重用黃芪以補(bǔ)氣攝血生血，加用涼血止血之品，同時重用白及；出血停止后加鹿角膠以補(bǔ)腎。同時，經(jīng)治療后患者食欲改善，腹瀉好轉(zhuǎn)，從補(bǔ)中益氣湯單味藥研究中發(fā)現(xiàn)，君藥黃芪調(diào)節(jié)免疫的作用，在與其他藥物合理配伍時，才能全面發(fā)揮。郭雷等研究［10］表明補(bǔ)中益氣湯組和“要藥”升麻柴胡組可提高脾虛模型大鼠胃腸激素——血漿MTL和血清GAS水平，起到促胃腸動力作用，而升麻對全方的貢獻(xiàn)作用大于柴胡。黃娟等研究［11］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯可通過提高淀粉酶活性，從而改善脾虛大鼠的消化功能，且補(bǔ)中益氣湯中配伍一定劑量的升陽藥(升麻、柴胡)更為合理。說明補(bǔ)中益氣湯中起到“脾主運(yùn)化”功能的主要為升麻、柴胡的配伍。

綜上，該案例患者不明顯原因消化道出血，選方補(bǔ)中益氣湯，注重出血各個時期的辨證加減，急性期止血，益氣攝血與涼血止血并重，緩解期注重補(bǔ)腎?；颊哐t蛋白升高，大便正常，精神、飲食好轉(zhuǎn)，也佐證了補(bǔ)中益氣湯有調(diào)節(jié)腸胃、促進(jìn)消化的功能。因該案例為個案，補(bǔ)中益氣湯治療OGIB需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床案例數(shù)，并設(shè)計(jì)動物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步研究其止血、生血的機(jī)理，而對于方中藥物的劑量、配伍、療程，特別是升麻、柴胡組，黃芪、當(dāng)歸組及白及的使用，對不明原因消化道出血的影響需進(jìn)一步深入研究。