品管圈降低冠脈介入術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率的效果分析

陳曉霞

（上海市同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200065）

造影劑腎病(contrastinducednephropathy,CIN)是指排除其他腎損害因素在造影后72h內(nèi)血清肌酐較造影前上升大于25%或增加大于44.21μmol/L。隨著介入治療和造影檢查的普及，造影劑的廣泛應(yīng)用,造影劑腎病的發(fā)病也有所增高[1]。目前引起造影劑腎病的確切機(jī)制尚不明確,并無(wú)肯定有效的治療方法，重點(diǎn)在于預(yù)防，有效的護(hù)理可降低CIN的臨床發(fā)生率[2]。其中水化治療是目前公認(rèn)的有效預(yù)防CIN的基本措施[3]。2018年3月我科將品管圈的活動(dòng)應(yīng)用于冠脈介入術(shù)后以降低冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率，并取得了顯著的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

組建品管圈活動(dòng)小組，圈名為“CC圈”。收集2018年8月—9月經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)規(guī)范落實(shí)水化治療的患者160例，其中男性107例，女性53例。

1.2 方法

1.2.1主題選定 采取頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)可實(shí)行的主題，通過(guò)比較、討論分析，其中“降低冠脈介入術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率”的得分最高，成為活動(dòng)主題。

1.2.2擬定活動(dòng)計(jì)劃 活動(dòng)時(shí)間為2018年3月—2018年9月，對(duì)圈員進(jìn)行責(zé)任分工。

1.2.3把握現(xiàn)狀 全科12位護(hù)士填寫(xiě)造影劑腎病發(fā)生原因查檢表，分析統(tǒng)計(jì)資料后繪制改善前柏拉圖，據(jù)帕雷托80/20法則確定本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)為：水化方案不規(guī)范、術(shù)前術(shù)后宣教不到位、術(shù)前術(shù)后護(hù)理不到位。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定 改善前，通過(guò)大量的文獻(xiàn)檢索，得到Weisbord等研究發(fā)現(xiàn)擇期行冠脈造影者估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)＞60mL/(min?1.73m2)，CIN發(fā)生率為8.5%，作為本次活動(dòng)的現(xiàn)狀值。根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式計(jì)算得出本次活動(dòng)的目標(biāo)值為3.15%。

1.2.5解析 全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，按照魚(yú)骨圖的分析方法，最終確定需要重點(diǎn)改進(jìn)的主要問(wèn)題包括：水化方案不規(guī)范、術(shù)前術(shù)后宣教不到位、術(shù)前術(shù)后護(hù)理不到位等3個(gè)方面。

1.2.6對(duì)策擬定 從三個(gè)改善重點(diǎn)采用頭腦風(fēng)暴法分別擬定的對(duì)策：

（1）針對(duì)目前水化治療的具體實(shí)施方案并沒(méi)有固定的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)同心內(nèi)科的專(zhuān)科醫(yī)生，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定了規(guī)范的水化方案：①口服水化：要求病人造影后3h內(nèi)每小時(shí)飲水400～500mL，以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml(排除高危因素)；②靜脈水化：結(jié)合大量循證實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出如下推薦：使用生理鹽水，應(yīng)以1.0～1.5mL/kg/h的速度至少術(shù)前6h至術(shù)后6h靜脈維持使用；若LVEF＜35%或NYHA分級(jí)＞2級(jí)提示心功能不全，水化速度減量為0.5mL/kg/h(高?；颊?[4]。

（2）針對(duì)術(shù)前評(píng)估不到位、患者不配合，責(zé)任護(hù)士術(shù)前詳細(xì)詢(xún)?cè)u(píng)估患者存在的危險(xiǎn)因素，匯報(bào)醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。術(shù)后對(duì)口服水化的患者做好飲水量和依從性的督促；靜脈水化患者嚴(yán)格控制生理鹽水滴速，觀察液體平衡，監(jiān)測(cè)患者的5h尿量，保證尿量≥500mL。

（3）針對(duì)我科介入治療患者多為中老年人，對(duì)造影劑腎病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知較差，制作完善的術(shù)前宣教材料,將水化內(nèi)容寫(xiě)入科內(nèi)的健康宣教手冊(cè)，定期組織患教會(huì)。為了讓患者正確評(píng)估飲水量，提高患者口服飲水的達(dá)標(biāo)率，科室自備了250mL的一次性水杯自制專(zhuān)用標(biāo)貼，以“八杯水”作為衡量指標(biāo),提高患者術(shù)后口服水化劑量的達(dá)標(biāo)率。

2.結(jié)果

2.1 腎病方法情況

通過(guò)記錄病人術(shù)前、術(shù)后24h尿量,及術(shù)前、術(shù)后3天血清肌酐值作為觀察指標(biāo)，共5例患者術(shù)后72小時(shí)腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)血清肌酐(Scr)上升超過(guò)44μmol/L，符合造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為3.125%。這5例患者除了規(guī)范水化外還予以了保腎、利尿的藥物治療。

2.2 有形成果

通過(guò)制訂和落實(shí)針對(duì)性的改進(jìn)措施，我科介入術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率由改善前文獻(xiàn)中的現(xiàn)狀值8%降至改善后的3.125%，目標(biāo)達(dá)成率為102%，目標(biāo)改善率為60.9%?；顒?dòng)后，將水化治療規(guī)范納入護(hù)理常規(guī)，修訂完成介入術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化理流程及技術(shù)規(guī)范，裝訂成冊(cè)，供全科護(hù)士學(xué)習(xí)使用,形成論文一篇。

2.3 無(wú)形成果

通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，護(hù)士掌握了許多不同的管理手法，增強(qiáng)了責(zé)任心，和團(tuán)隊(duì)合作能力，解決問(wèn)題的能力大大提高，工作效率明顯提升，團(tuán)隊(duì)的和諧度與凝聚力都有很大的改善。

3.討論

品管圈作為一種科學(xué)的管理工具已被越來(lái)越多的引入到解決臨床護(hù)理工作中，冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生通過(guò)開(kāi)展本次品管圈活動(dòng)，依據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生上述并發(fā)癥的原因主要是科室水化方案不規(guī)范、術(shù)前術(shù)后的宣教、護(hù)理不到位，經(jīng)過(guò)QCC不斷的PDCA循環(huán)，科室制定了規(guī)范的水化治療方案，加強(qiáng)了介入術(shù)前術(shù)后的護(hù)理及宣教，從而使造影劑腎病的發(fā)生率由改善前的8.5%降至改善后的3.125%，目標(biāo)達(dá)成率約為102%，進(jìn)步率為60.9%。

由此可見(jiàn)通過(guò)品管圈的手法解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題是卓有成效的，通過(guò)圈活動(dòng)的開(kāi)展既能充分發(fā)揮護(hù)理人員的主動(dòng)性和積極性，又提高了工作質(zhì)量和效率，保證了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。