樊曉昌,吉振帥,謝 程,張鵬程,支運(yùn)來,蔡成寬,張志剛,孫方滸
隨著腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的快速發(fā)展,后腹腔鏡技術(shù)已逐步應(yīng)用于泌尿外科手術(shù),而后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)已成為治療單純性的腎囊腫首選方案[1]。近年來,隨著微創(chuàng)理念與設(shè)備進(jìn)步,單孔腹腔鏡技術(shù)儼然成為臨床研究的熱點(diǎn)問題之一。我科于2017引進(jìn)帶有一個(gè)直徑6 mm操作孔的單孔單通道腹腔鏡,完成單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)數(shù)十例。然而在臨床實(shí)踐中,我們發(fā)現(xiàn)在分離后腹腔時(shí)難度較大,無法準(zhǔn)確直接地分離至囊腫部位,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面大大增加。為了解決這一主要矛盾,2018年6月至2020年3月,我們?cè)趩慰讍瓮ǖ栏骨荤R的基礎(chǔ)上,個(gè)性化設(shè)計(jì)出人工標(biāo)記導(dǎo)引技術(shù),并完成人工標(biāo)記導(dǎo)引單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)31例,與傳統(tǒng)腎囊腫去頂術(shù)相比,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料選擇2018年6月至2020年3月我院泌尿外科行后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)治療的患者共62例,采用奇偶排列法分為2組。納入標(biāo)準(zhǔn):①腎囊腫為單側(cè)單發(fā); ②腎囊腫直徑> 4 cm;③或出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥有感染、血尿、囊內(nèi)出血、腰痛等并發(fā)癥需要手術(shù)者;④無后腹腔腹腔鏡手術(shù)史;⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為一級(jí)或二級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重腎臟疾病患者②凝血功能障礙者;③合并其他較重基礎(chǔ)疾病。按手術(shù)方式的不同分為改良組(應(yīng)用單孔單通道腹腔鏡)31例,傳統(tǒng)組(應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡)31例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):連一醫(yī)倫[2016]20號(hào)),患者均簽署知情同意書。
表1 入組單純性腎囊腫患者一般資料比較
1.2 手術(shù)方法患者采用氣管插管全麻,取健側(cè)臥位,抬高腰橋,消毒鋪單。術(shù)前備好腹部B超和稀釋20倍的亞甲藍(lán)注射液5 mL。在患側(cè)12肋下腋后線處橫行切開皮膚1.2 cm,沿此處B超定位掃描,發(fā)現(xiàn)腎囊腫后,用18ga穿刺針向腎囊腫方向進(jìn)針,拔出針芯,注射亞甲藍(lán)稀釋液,邊注入邊撤退穿刺針(濃度稀釋至0.1 mg/mL,每退出1 cm,注入亞甲藍(lán)稀釋液0.5 mL),形成一皮膚穿刺孔至腎臟的亞甲藍(lán)通路,退出穿刺針,以直接穿刺法[2]完成后腹腔空間:于切口處插入氣腹針至腹膜后間隙,注氣至氣腹壓力10~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),拔出氣腹針置入12 mm Trocar。放入單孔單通道腹腔鏡(帶有一個(gè)直徑6 mm的工作通道),利用鏡體進(jìn)行分離,常由腹壁下向前上方做初步分離可觀察到后腹腔亞甲藍(lán)通路,沿著藍(lán)色標(biāo)記進(jìn)一步分離,分離形成的術(shù)野能保證手術(shù)的順利進(jìn)行即可,打開分離腎周筋膜及脂肪至囊腫邊緣,形成一條直通囊腫的隧道。最后切除腎囊腫頂壁[3]:電凝鉤切開囊腫壁,利用吸引器吸盡囊液,自切口處進(jìn)一步分離囊腫壁,邊分離邊靠近腎實(shí)質(zhì)切斷囊腫壁。在氣腹壓下,屬于后腹腔一部分的囊內(nèi)腔會(huì)處于撐起狀態(tài),置入自制單孔單通道腹腔鏡,觀察囊腔,確定其與腎實(shí)質(zhì)交界處,在囊腫內(nèi)用電凝鉤對(duì)囊壁進(jìn)行電切分離,邊切邊止血環(huán)切一周,直至將囊腫頂壁完整切除。用分離鉗將完整囊壁頂部從腎周脂肪上剝脫。如果發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作困難,可在第一個(gè)穿刺點(diǎn)后內(nèi)側(cè)4~5 cm十二肋下處增加一個(gè)5 mm Trocar穿刺孔以順利完成手術(shù)。最后觀察囊腔內(nèi)及后腹腔無活動(dòng)性出血后用帶蒂脂肪填塞囊腔留置F20橡膠引流管一根[4],縫合切口。對(duì)照組行常規(guī)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)[5-7]。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Kiyak評(píng)分(Kiyak問卷評(píng)估法評(píng)估患者術(shù)后滿意度)、術(shù)后疼痛指數(shù)(面部表情分級(jí)評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況)術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前術(shù)后C反應(yīng)蛋白變量、切口長(zhǎng)度。
62例手術(shù)均順利完成。改良組中22例以1個(gè)穿刺孔完成手術(shù),7例加用1個(gè)5 mm 穿刺套管,原因?yàn)槠渲?例為BMI>30 kg/m2的患者,脂肪組織較多,2例腹膜后脂肪嚴(yán)重硬化,無法快速分離脂肪,需增加一個(gè)5 mm的穿刺套管;2例因囊腫位于腹側(cè)近腎門處,囊腫分離暴露難度較高,具有一定危險(xiǎn)性,需加兩個(gè)5 mm的穿刺套管以助順利手術(shù)。對(duì)照組31例采用傳統(tǒng)三孔法均順利完成手術(shù).通過對(duì)比顯示,2組在手術(shù)出血量、術(shù)后Kiyak評(píng)分、術(shù)后疼痛指數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而手術(shù)時(shí)間、△CRP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。術(shù)后病例均顯示良性病變。62例患者術(shù)后隨訪2~12月,癥狀明顯緩解,CT復(fù)查,未見復(fù)發(fā)及其余并發(fā)癥。
表2 入組單純性腎囊腫患者臨床指標(biāo)比較
腹腔鏡下腎囊術(shù)去頂術(shù)可經(jīng)兩種路徑即腹腔與后腹腔,后腹腔路徑因能快速暴露腎臟而受到泌尿外科醫(yī)生的青睞[8-10]。后腹腔下腎囊腫去頂術(shù)現(xiàn)已成為腎囊腫手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,該術(shù)式的操作程序已基本完善[12]:先建立一個(gè)人工后腹腔間隙,再根據(jù)后腹腔固有標(biāo)志分離脂肪組織以暴露囊腫,最后鎖定囊腫進(jìn)行分離切除。這一過程中,如果沒有特定標(biāo)記進(jìn)行定位而盲目地對(duì)組織進(jìn)行分離,必然造成不必要的損傷,甚至,因操作空間限制以及缺少開放手術(shù)時(shí)對(duì)器官組織的觸覺感知,可能發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[13-14],后腹腔鏡下單純性腎囊腫去頂術(shù)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥2%~5.7%,主要包括手術(shù)過程中分離損傷血管引起的出血甚至內(nèi)臟損傷。
行常規(guī)后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù),逐步分離后腹腔至暴露腎囊腫的過程,其目的是形成一個(gè)直達(dá)目標(biāo)囊腫的操作通道,再根據(jù)分離切除囊腫的需要進(jìn)一步擴(kuò)大空間,以順利完整切除囊腫。而真正分離切除囊腫所需的操作空間(尤其對(duì)于直徑較小的囊腫)僅僅占后腹腔的一小部分,因此整個(gè)手術(shù)過程中所分離的空間大部分處于無用狀態(tài),術(shù)者往往事倍功半,后腹腔的利用率大大降低。而未被利用的后腹腔往往因長(zhǎng)時(shí)間吸收CO2氣體而引起皮下氣腫等并發(fā)癥[15]。因此我們需要探索一種后腹腔空間高效利用率的手術(shù)方法,達(dá)到治療目的的同時(shí),最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷。
我們?cè)趩慰讍瓮ǖ栏骨荤R的基礎(chǔ)上提出個(gè)性化設(shè)計(jì)即在后腹腔內(nèi)行人工標(biāo)記,并以此為導(dǎo)航:通過B超穿刺,亞甲藍(lán)定位,快速分離形成一直達(dá)囊腫邊緣的人工標(biāo)記隧道,根據(jù)囊腫大小的個(gè)性化需要進(jìn)一步分離擴(kuò)大,獲得滿意的操作術(shù)野,最后利用囊內(nèi)去頂法完成手術(shù)。最大程度的減少后腹腔組織的損傷。通過實(shí)驗(yàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn),改良組在術(shù)中出血量,術(shù)后引流量,術(shù)后Kiyak問卷評(píng)分,術(shù)后疼痛指數(shù)評(píng)分,術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組,證明該手術(shù)方式可減少后腹腔組織的損傷。同時(shí)經(jīng)過對(duì)比發(fā)現(xiàn),2組手術(shù)時(shí)間無明顯差異,人工標(biāo)記導(dǎo)引下雖能快速定位至囊腫,節(jié)省大量時(shí)間,但單孔單通道腹腔鏡技術(shù)難度大于常規(guī)后腹腔鏡手術(shù),需要一定的學(xué)習(xí)曲線,因此術(shù)者應(yīng)具有豐富的后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。
總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:①穿刺注入的亞甲藍(lán)溶液(規(guī)格2 mg/mL)在稀釋20倍后形成的手術(shù)視野利于操作,每退出1 cm,注入亞甲藍(lán)溶液0.5 mL,從而完成標(biāo)記,引導(dǎo)分離方位。②在臨床實(shí)踐中,我們發(fā)現(xiàn)部分囊腫位于腎臟腹側(cè)靠近腎門處,此時(shí)無法準(zhǔn)確穿刺至囊腫附近,可考慮穿刺至離囊腫最近的腎臟位置并逐步分離至發(fā)現(xiàn)腎囊腫。③由于Trocar的穿刺方向與穿刺針的方向有一定差異,以及后腹腔注氣后產(chǎn)生的解剖改變,腹腔鏡置入后可能出現(xiàn)人工標(biāo)記丟失。一般于腹壁下向前上方略分離,便可找到人工標(biāo)記。④直視下單孔腹腔鏡在后腹腔組織中分離出一條隧道,其大小僅能容腹腔鏡及套管通過即可,再根據(jù)切除腎囊腫的個(gè)性化需要進(jìn)一步擴(kuò)大空間。⑤對(duì)于肥胖患者脂肪組織堆積,術(shù)中發(fā)現(xiàn)脂肪硬化嚴(yán)重或術(shù)中出血量較大,導(dǎo)致視野暴露極為困難,此時(shí)單孔單通道腹腔鏡對(duì)于后腹腔脂肪組織無法快速分離,一個(gè)操作通道無法順利完成手術(shù),應(yīng)果斷增加一操作孔以及增加一助手,保證順利完成手術(shù)[16]。⑥該手術(shù)方通過利用自制單孔單通道腹腔鏡,通常一位主刀醫(yī)師便可順利完成手術(shù),但手術(shù)難度較大,因此術(shù)者應(yīng)長(zhǎng)期從事泌尿外科工作并具備豐富的后腹腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。
綜上所述,人工標(biāo)記引法下單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)在臨床上安全可行;該手術(shù)方式與傳統(tǒng)后腹腔腎囊腫去頂術(shù)相比,損傷小,恢復(fù)快,僅需一個(gè)Trocar,并且常由一位醫(yī)師獨(dú)立完成,節(jié)省了人力物力。但手術(shù)難度較大,要求手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。