髕骨軟化癥診療研究進(jìn)展

王晉桓 姜宏（通訊作者）

（1南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210000）

（2蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

髕骨軟化癥(chondromalacia of patellae,CMP)又名髕骨軟骨軟化癥，1906年Budiger首次發(fā)現(xiàn)，由Aleman于1917年首次提出該病名后一直沿用至今。CMP是指髕骨軟骨面慢性損傷引起的局限性腫脹、侵蝕、碎裂和脫落等膝關(guān)節(jié)退行性改變的一種膝前疼痛癥[1]。現(xiàn)將其診治進(jìn)展整理歸納，綜述如下。

1.現(xiàn)狀

CMP是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率高達(dá)33.42%[2]，以運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者、老年人多見(jiàn)。有研究表明，由于女性Q角較大[3]及雌激素對(duì)骨骼肌肉的影響等，更易患此病。

2.病因

關(guān)于CMP的發(fā)病原因迄今為止尚不明確，主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：

2.1 創(chuàng)傷

該學(xué)說(shuō)漸趨公認(rèn)，由于長(zhǎng)期負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，使正常髕骨軟骨中的“薄殼結(jié)構(gòu)”及“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”破壞，無(wú)法正常傳遞及分散軟骨所承受的作用力，最終導(dǎo)致軟骨及關(guān)節(jié)面的損傷。

2.2 髕股關(guān)節(jié)紊亂

也稱為髕骨不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)，是指髕骨向各個(gè)方向的異?；顒?dòng)，致移位甚至脫位，以及Q角異常造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力改變、分布異常，引起軟骨損傷。此外，長(zhǎng)期來(lái)大多數(shù)學(xué)者都只強(qiáng)調(diào)髕骨高壓對(duì)CMP的影響，但同樣有學(xué)者通過(guò)研究后表明髕骨壓力過(guò)低[4]，會(huì)導(dǎo)致類似于骨的廢用性疏松改變，從而導(dǎo)致CMP。

2.3 自身免疫

髕骨軟骨面自身的軟骨深層組織對(duì)其有保護(hù)作用。關(guān)節(jié)滑膜在磨損后會(huì)產(chǎn)生炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn),從而引起自身免疫學(xué)上的改變。Bullimore[5]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)損傷的軟骨在抗Ⅱ型膠原抗體作用下發(fā)生可逆性的改變，證明病變的軟骨上存在免疫復(fù)合物。

2.4 軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙

髕骨軟骨自身沒(méi)有血管、神經(jīng)等營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)組織，主要通過(guò)它在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的變形及恢復(fù)的過(guò)程中與關(guān)節(jié)滑液進(jìn)行物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)交換。各種原因如炎癥等引起的關(guān)節(jié)腔滑液的異常均會(huì)導(dǎo)致軟骨的營(yíng)養(yǎng)障礙，進(jìn)一步引變?yōu)镃MP。

3.臨床表現(xiàn)

髕骨軟化最主要的臨床表現(xiàn)是患者膝關(guān)節(jié)酸痛等不適感，在半蹲位或過(guò)伸位時(shí)疼痛尤為明顯，下樓梯及運(yùn)動(dòng)后癥狀加重，休息后可緩解，隨著病程延長(zhǎng)可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸不利及“絞鎖癥”，嚴(yán)重者出現(xiàn)下蹲困難甚至跛行。主要陽(yáng)性體征：?jiǎn)瓮认露讓?shí)驗(yàn)（+），髕骨研磨試驗(yàn)(+)，髕周指壓疼痛(+)等。

4.診斷及輔助檢查

CMP的診斷主要結(jié)合病史、典型體征及相關(guān)輔助檢查。X線檢查對(duì)CMP早期的診斷并無(wú)較大作用，通常不作為首選檢查。關(guān)節(jié)鏡檢查因其準(zhǔn)確性高，被認(rèn)為是CMP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但由于它是有創(chuàng)性的手術(shù)檢查，故臨床上常用MRI作為早期髕骨軟化癥的首選檢查方法。值得一提的是，核磁共振DWI序列近幾年逐漸成為髕骨軟化癥診斷的新趨勢(shì)，因其無(wú)創(chuàng)性、可提供軟骨組成和功能信息等特點(diǎn)，促進(jìn)了其在CMP診斷中的應(yīng)用進(jìn)展。

5.治療

5.1 西醫(yī)治療

5.1.1物理療法（肌肉訓(xùn)練） 早期及部分CMP患者并無(wú)器質(zhì)性病變，因此對(duì)于這一類患者，首先提倡物理療法，如腘繩肌鍛煉、股四頭肌鍛煉等,這些鍛煉可以增強(qiáng)軟骨周?chē)∪毫α?，?duì)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的力量平衡均有明顯效果。因其具有操作簡(jiǎn)單、易執(zhí)行、無(wú)需費(fèi)用，以及無(wú)需手術(shù)就能提高生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，被患者普遍接受。最近研究表明，單純的股四頭肌鍛煉，如靜止半蹲訓(xùn)練，對(duì)避免髕周組織粘連，改善周?chē)\(yùn)，促進(jìn)緩解疼痛均有效果[6]。

5.1.2口服藥物治療 常用的口服藥物有氨基葡萄糖等，其營(yíng)養(yǎng)髕骨軟骨細(xì)胞的同時(shí)，還可以抑制膠原酶的產(chǎn)生，起到抗炎作用，延緩髕骨軟化癥的進(jìn)展。

5.1.3注射治療 其作用機(jī)理和口服藥物相似，通過(guò)在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物（如玻璃酸鈉）從而起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、限制炎癥介質(zhì)擴(kuò)散、緩解疼痛等作用。該方法操作簡(jiǎn)便，起效快,不少患者注射完后癥狀即可緩解，但其只能暫時(shí)緩解臨床癥狀，對(duì)控制軟骨進(jìn)一步退變和病變的作用不大。

5.1.4物理因子治療 近年來(lái)各種物理因子治療也逐漸應(yīng)用到CMP的治療中，其中主要包括微波療法、電療法、磁療法、光療法等等。張文慶等[7]應(yīng)用電療法并輔以中藥治療，研究證明患者優(yōu)良率達(dá) 90%。

5.1.5關(guān)節(jié)鏡治療 關(guān)節(jié)鏡治療作為一種創(chuàng)傷相對(duì)較小，結(jié)合檢查及治療為一體的診治手段，逐漸成為CMP手術(shù)治療方案的首要選擇。Bekerom等[8]通過(guò)對(duì)102例CMP患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)于老年人的Ⅲ、IV級(jí)CMP有良好的療效。

5.1.6自體軟骨移植技術(shù) 隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療CMP，有時(shí)只能短期緩解膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，不能很好的延緩髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，并發(fā)現(xiàn)自體軟骨移植技術(shù)對(duì)治療CMP也有良好的效果。該技術(shù)主要是將細(xì)胞種植于支架,形成復(fù)合物再進(jìn)行移植,以修復(fù)已受損膝關(guān)節(jié)。成逸[9]等通過(guò)對(duì)37例患者研究后證實(shí)自體軟骨移植術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有顯著作用。目前此技術(shù)相關(guān)的臨床研究及數(shù)據(jù)較少，仍在不斷研究進(jìn)展中。

5.1.7手術(shù)治療 對(duì)中晚期、保守治療對(duì)病情很難再改善的患者，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的主要目的是通過(guò)調(diào)節(jié)髕骨周?chē)螒B(tài)以及肌肉組織韌帶以恢復(fù)髕周拉力，從而恢復(fù)髕骨正常生理平衡。臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方法有以下幾種，外側(cè)支持帶松解、髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)移、髕骨切除術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、骨膜移植術(shù)等。對(duì)于晚期的CMP患者可考慮行髕骨關(guān)節(jié)面、人工髕骨置換術(shù)。

5.2 中醫(yī)治療

由于西醫(yī)對(duì)于CMP早中期的保守治療，比如運(yùn)用玻璃酸鈉注射、非甾體抗炎藥等，并不能阻止膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一退變，甚至帶來(lái)某些損傷，如閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)受壓導(dǎo)致所支配肌肉功能異常，進(jìn)而引起髕股周?chē)蓙y。因此，CMP的中醫(yī)治療越來(lái)越普遍及讓大家認(rèn)可。

5.2.1中藥內(nèi)服 髕骨軟化癥屬于中醫(yī)疾病的“骨痹”“傷筋”范疇,發(fā)病病機(jī)為膝部積勞成疾，或肝腎虧虛、氣血不暢，加上風(fēng)寒濕等外邪侵襲導(dǎo)致膝部寒濕淤滯、筋失濡養(yǎng)從而導(dǎo)致疾病發(fā)作，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床上常選用補(bǔ)益肝腎、活血化淤、祛風(fēng)散寒的方劑，如獨(dú)活寄生湯[10]、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等等。

5.2.2中藥外用 中藥外用是指使用中藥熏蒸或熏洗膝關(guān)節(jié)，具有起效快、副作用小、使用簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)代研究也表明，中藥熏洗熱敷具有消炎鎮(zhèn)痛、 改善血運(yùn)、促進(jìn)消腫等作用。外用方藥的選取和內(nèi)服大致相同，主要選用祛風(fēng)濕、活血舒筋、溫補(bǔ)肝腎的藥物。值得注意的是中醫(yī)講究對(duì)證治療，對(duì)不同的患者應(yīng)辨證分析，無(wú)論內(nèi)服還是外用，均應(yīng)隨證加減，不可一成不變。

5.2.3推拿治療 推拿療法作為骨病及軟組織損傷的常用療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)平衡、解痙減壓的作用，應(yīng)用于髕骨軟化癥的治療，能夠有效消除髕周肌肉緊張以及滑膜炎癥、減輕疼痛。周紅軍等[11]通過(guò)研究推拿療法對(duì)不同年齡組CMP患者的療效評(píng)估，發(fā)現(xiàn)CMP患者年齡越小療效越好。

5.2.4針灸治療 針刺療法以行氣活血，舒筋通絡(luò)為主要目的，常取血海、內(nèi)外膝眼、梁丘、陽(yáng)陵泉、阿是穴等髕周穴位。選取的穴位本身具有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。同時(shí)可配合艾條溫灸以助祛風(fēng)散寒，活血止痛。

5.2.5小針刀治療 針刀療法不僅具有針刺刺激穴位的作用，還可以切割、剝離深部已經(jīng)粘連的病變組織，起到活血止痛，疏通筋絡(luò)的作用。張慶壽[12]通過(guò)研究43例CMP患者后，肯定小針刀治療療效的同時(shí)，推斷其治療的機(jī)理可能是通過(guò)組織痛覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而起到緩解疼痛的作用。

5.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

不少臨床醫(yī)生及研究者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)治療CMP具有更明顯的效果。如口服西藥配合中藥外敷、中醫(yī)針灸推拿等。張胤[13]通過(guò)對(duì)髕骨軟化患者80例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中藥外敷聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖口服的總有效率為97.8%，VAS 疼痛評(píng)分下降程度較單純口服鹽酸氨基葡萄糖（總有效率為85.4%）明顯提高。

6.預(yù)防

髕骨軟化癥病群較廣，發(fā)病率高，因此如何預(yù)防顯得尤為重要。首先應(yīng)盡可能避免直接或間接對(duì)膝關(guān)節(jié)造成急性或慢性磨損，尤其是長(zhǎng)期負(fù)重勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員、老年人及絕經(jīng)期后的女性。應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間上下樓梯、爬坡。運(yùn)動(dòng)前的熱身，運(yùn)動(dòng)中佩戴護(hù)膝，運(yùn)動(dòng)后膝關(guān)節(jié)的充分休息均可有效的預(yù)防軟骨的磨損。此外，通過(guò)加強(qiáng)髕周肌群力量，改善髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力的分布，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使髕骨軟骨避免磨損及破壞，是預(yù)防CMP最有效、最常用的方法。與此同時(shí)，在日常生活中應(yīng)重視鈣、維生素及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入等等。

7.結(jié)語(yǔ)

髕骨軟化癥是多種致病因素的綜合作用造成的，其中創(chuàng)傷勞損為主要的致病因素。中醫(yī)認(rèn)為，該病屬于“骨痹”范疇，病因主要由于風(fēng)、寒、濕三邪外侵，加之虛勞日久，肝腎虧損，氣血凝滯，導(dǎo)致“不通則痛”、“不容則痛”。該病應(yīng)早期預(yù)防與診斷。膝關(guān)節(jié)疼痛不適應(yīng)引起早期重視，避免漏診、誤診。對(duì)高危易發(fā)人群如運(yùn)動(dòng)員、長(zhǎng)時(shí)間步行者、絕經(jīng)期后的女性等應(yīng)提出合理有效的預(yù)防建議。治療方面，西醫(yī)治療主要以物理療法、口服或注射藥物等為主，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療，中醫(yī)治療主要包括中藥內(nèi)服外敷、針灸推拿、小針刀等等。由于CMP是一種膝關(guān)節(jié)慢性勞損疾病，臨床工作中應(yīng)針對(duì)不同患者的不同致病因素制定個(gè)體化的治療方案,才能最終取得良好的療效。近年來(lái)關(guān)于髕骨軟化癥的診斷及治療也在不斷進(jìn)展，如核磁共振DWI序列、紅外熱成像檢查[14]，自體軟骨移植技術(shù)等等。筆者認(rèn)為在未來(lái)的臨床研究中，將會(huì)有更多更新的技術(shù)應(yīng)用于CMP的診治，中西醫(yī)相結(jié)合的診療方法會(huì)越來(lái)越普遍。