創(chuàng)傷病人麻醉處理

文丨李國臻（成都市郫都區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科）

在全球范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，創(chuàng)傷成為現(xiàn)在人們身體傷殘和死亡的重要原因之一，在各個(gè)年齡段的死亡率位于心血管疾病、癌癥和腦血管疾病之后排名第4位。這是因?yàn)樾枰M(jìn)行急診手術(shù)的創(chuàng)傷患者，他們的每個(gè)人病情嚴(yán)重情況不一樣，需要進(jìn)行的麻醉處理方法也不同，因此如何選擇合理的麻醉方式，直接影響到了手術(shù)的治療結(jié)果，尤其是對(duì)于一些嚴(yán)重的創(chuàng)傷和復(fù)合傷的患者來說，需要醫(yī)生立即作出判斷進(jìn)行麻醉手術(shù)。對(duì)于創(chuàng)傷病人的麻醉方式的選擇，其中的注意事項(xiàng)有很多，這需要首先了解創(chuàng)傷的特點(diǎn)和病理變化，其次是要掌握病人在進(jìn)行緊急處理的氣道處理以及身體的循環(huán)，最后才能選擇出合適的麻醉方法和麻醉藥物，還要預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥。

創(chuàng)傷病人的特點(diǎn)

創(chuàng)傷病人一般來說病情十分緊急，嚴(yán)重的患者需要立即進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于嚴(yán)重的患者來說發(fā)生創(chuàng)傷性休克的死亡率超過50%。其中一些重度失血休克的患者，沒有進(jìn)行搶救治療就已經(jīng)死亡。這是因?yàn)閯?chuàng)傷性患者的病情大多復(fù)雜嚴(yán)重，而且多為復(fù)合型傷口，因此就增加了病情的復(fù)雜程度，也就使得創(chuàng)傷患者的死亡率增加。另外由于創(chuàng)傷患者不是空腹，很多都是飽腹的患者，因此在麻醉治療過程中，還要防止患者出現(xiàn)呼吸和反流的情況。由于創(chuàng)傷患者具有死亡率高、病程發(fā)展快、飽腹等諸多特點(diǎn)，因此在對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行麻醉時(shí)要十分注意。

創(chuàng)傷患者的緊急處理

在麻醉前需要對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行緊急處理，這包括要保持呼吸道的通暢、供氧充足以及動(dòng)靜脈穿刺的置管和血壓測(cè)量、輸液和其他的手術(shù)前準(zhǔn)備。

（1）呼吸道通暢的建立。很多創(chuàng)傷患者均為飽腹，很容易出現(xiàn)誤吸，這類患者同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低血容量和復(fù)合傷等，因此，對(duì)于這類患者首先是要做的是注意避免出現(xiàn)各種問題可能引起的氣道阻塞，因此需要首先建立起通暢的呼吸道，保證患者在手術(shù)過程中的供氧是充足的。一般來說在緊急情況下都是選擇直接喉鏡明示下經(jīng)口氣管插管，這種方式的具體操作為固定好患者的頭頸部位，并適當(dāng)壓迫軟骨，防止出現(xiàn)誤吸。另外對(duì)一些無法進(jìn)行口氣管插管，但又必須要建立通暢的氣管時(shí)，采用氣道噴射通氣法。對(duì)于一些嚴(yán)重休克的病人則可以通過使用一些阿片類藥物來幫助完成氣管的插管。

（2）循環(huán)的建立。創(chuàng)傷性患者在早期主要是血容量不足，這也是發(fā)生全身生理變化的主要原因之一。為了糾正患者的低血容量，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，同時(shí)做好呼吸衰竭的處理?？焖倩謴?fù)患者的血液循環(huán)，保證組織供氧，防止出現(xiàn)低血壓引起的腦缺氧、腎功能損傷等是創(chuàng)傷后休克進(jìn)行復(fù)蘇的基礎(chǔ)目標(biāo)。在治療過程中需要采用聯(lián)合膠體液和晶體液的方法來進(jìn)行液體復(fù)蘇，還要根據(jù)實(shí)際情況給患者輸入紅細(xì)胞、血漿和血小板等，另外還要關(guān)注到大量輸血給患者帶來的并發(fā)癥。

麻醉方式的選擇

創(chuàng)傷病人的麻醉方式選擇一般是建立在多種麻醉藥物復(fù)合選擇下，以達(dá)到減少患者對(duì)麻醉的負(fù)擔(dān)，另外由于長時(shí)間的麻醉不能只用一種單一的麻醉藥物，否則會(huì)在組織中出現(xiàn)麻醉藥物飽和，從而出現(xiàn)術(shù)后的肺部并發(fā)癥。對(duì)于創(chuàng)傷病人必須要做出快速準(zhǔn)確的判斷，尤其是出現(xiàn)內(nèi)臟出血的患者，在進(jìn)行各種綜合治療的手術(shù)時(shí)要迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，為患者爭取手術(shù)時(shí)間。

（1）擠壓綜合癥手術(shù)患者的麻醉處理。對(duì)于出現(xiàn)四肢或軀干的嚴(yán)重創(chuàng)傷以及合并擠壓綜合癥的患者來說，由于肌肉長時(shí)間受到壓迫導(dǎo)致肌肉缺血壞死，這類患者的死亡率很高。因此需要進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療，在早期需要進(jìn)行切開筋膜間隔來降低壓力，從而緩解癥狀。對(duì)于出現(xiàn)肢體感染或壞死的患者，需要立即進(jìn)行截肢手術(shù)。另外因?yàn)槌３?huì)由于出現(xiàn)腎功能不全，因此在選擇麻醉方式以及麻醉藥物時(shí)，盡可能避免對(duì)腎功能的影響。如果患者沒有發(fā)生休克，在進(jìn)行下肢截肢時(shí)，可以采用硬膜外阻滯，對(duì)于出現(xiàn)多發(fā)損傷或低血容量休克的患者來說，則可進(jìn)行氣管內(nèi)的全麻，通過靜脈注入丙泊酚來誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)通過吸入異氟醚來維持。另外要注意的是，在手術(shù)過程中要掌握好輸液的體積，盡量不輸入血液，如果必須輸血，則應(yīng)輸入新鮮血液。

（2）無腦胸部嚴(yán)重復(fù)合傷的患者。無腦胸部嚴(yán)重挫傷的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)首先要糾正血壓，等到有效循環(huán)量、脈搏、呼吸頻率等逐漸改善時(shí)，則選擇進(jìn)行硬膜外麻醉。選擇硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果好，而且對(duì)全身的代謝影響較小，不會(huì)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥等。需要注意的是選擇硬膜外麻醉時(shí)必須要采用注意劑量小、濃度低、分次給藥，還要根據(jù)在手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)作出調(diào)整，維持患者血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的病人。失血病的病人可以采取全麻或硬硬外阻滯，對(duì)于容易出現(xiàn)失血性休克的患者，進(jìn)行血容量的補(bǔ)充，但是為了防免大量輸入庫存血所帶來的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，因此在大量輸血時(shí)盡量選用新鮮血液，這樣可以提高紅細(xì)胞的血氧能力和血液凝血功能。期間要觀察留置尿管的排尿量，并根據(jù)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)來調(diào)整輸入液體和血液的量和速度。

（4）監(jiān)測(cè)預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者來說，需要在手術(shù)中進(jìn)行血壓、心電圖、排尿量的常規(guī)監(jiān)測(cè)，防止手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)引起的低血容量休克、呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等并發(fā)癥，更需要對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，做到早診斷早治療，并通過補(bǔ)充蛋白質(zhì)體液來調(diào)節(jié)患者的機(jī)體代償。

綜上所述，為了提高創(chuàng)傷患者手術(shù)搶救的成功率，做到早診斷早治療，對(duì)于嚴(yán)重患者醫(yī)院應(yīng)當(dāng)打開通綠色通道，目的是為了能夠及時(shí)地進(jìn)行抗休克處理和手術(shù)處理。麻醉醫(yī)生在進(jìn)入手術(shù)室之前要全面了解患者的病情發(fā)展情況，判斷呼吸功能是否存在障礙，是否存在生命危險(xiǎn)。對(duì)于不同病情嚴(yán)重情況的患者在術(shù)前要做好準(zhǔn)備，選擇最為安全合理的麻醉方法和麻醉藥物，為手術(shù)的成功提供最佳的基礎(chǔ)條件，提高創(chuàng)傷患者的存活率和生活質(zhì)量。