改良包皮環(huán)切術(shù)減輕術(shù)后水腫效果探討

金向陽(yáng) 紀(jì)曉平 王凱 徐寧

（解放軍第968醫(yī)院泌尿外科 遼寧 錦州 121000）

隨著人們對(duì)男性健康認(rèn)知度的不斷提高，接受包皮環(huán)切術(shù)的人逐漸增多。但是臨床實(shí)踐表明，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后包皮水腫的吸收時(shí)間較長(zhǎng)。我科自2015年1月－2018年12月采用改良的包皮環(huán)切術(shù)實(shí)施手術(shù)60例，新術(shù)式對(duì)減輕術(shù)后包皮水腫效果顯著，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：①包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖；②無(wú)反復(fù)包皮腔感染病史；③無(wú)糖尿病或凝血機(jī)制異常等影響切口愈合的基礎(chǔ)疾病。按照上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)A組60名患者實(shí)施了改良的包皮環(huán)切術(shù)。選擇同期采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的B組70例患者作為對(duì)照組。

1.2 手術(shù)方法

在陰莖自然狀態(tài)下，仔細(xì)觀察確定冠狀溝位置，使用記號(hào)筆描記冠狀溝外板皮膚投影線。常規(guī)消毒，鋪洞巾。1%鹽酸利多卡因陰莖根部浸潤(rùn)麻醉一周。以外板標(biāo)記線遠(yuǎn)端為區(qū)域，細(xì)針于皮下組織內(nèi)注射局麻藥，以覆蓋標(biāo)記線區(qū)域即可，沿標(biāo)記線將皮膚切開，深度以不切透皮下組織為宜。將包皮翻起（包莖患者剪開部分包皮游離緣），再次消毒包皮腔。以陰莖頭傘狀緣為參考線，保留內(nèi)板0.6cm，系帶部多保留0.2cm，描記出與之匹配的弧形預(yù)切除線。與外板浸潤(rùn)麻醉類似的方法浸潤(rùn)麻醉內(nèi)板，沿標(biāo)記線將內(nèi)板仔細(xì)切開，深度同樣以不切透皮下組織為宜。兩條標(biāo)記切除線完成后，再次將袖套狀預(yù)切除的包皮皮下組織完全浸潤(rùn)麻醉，使皮膚與皮下組織分離。于陰莖背側(cè)中線垂直貫通切開兩條切除線。提起袖套狀皮膚的兩端，于皮下組織表面將皮條剔除。電刀止血，5-0可吸收線間斷縫合包皮內(nèi)外板。創(chuàng)面涂布紅霉素軟膏，適度加壓包扎、固定。

2.結(jié)果

所有患者均得到隨訪。A組術(shù)后水腫吸收時(shí)間為（5±1）d，B組水腫吸收時(shí)間為（8±2）d，兩組對(duì)比差異顯著（P＜0.001）。

3.討論

包莖是指包皮口狹小，使包皮不能上翻顯露陰莖頭。先天性包莖指嬰兒出生時(shí)包皮與陰莖頭粘連，數(shù)月后粘連逐漸吸收，包皮與陰莖頭分離。男性青少年包皮與陰莖頭分離可持續(xù)到青春期，隨著陰莖的發(fā)育和勃起，包皮可自行向上退縮外翻而顯露陰莖頭。至17歲以后，只有不到1%的男性青少年仍然是包莖。但是，包莖自愈后，絕大部分均有包皮過(guò)長(zhǎng)[1]。我國(guó)男性包皮過(guò)長(zhǎng)發(fā)生率在60%～70%。包莖造成的包皮囊內(nèi)分泌物堆積及包皮過(guò)長(zhǎng)不及時(shí)清洗造成的包皮垢存留均可帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥：如包皮炎、尿路感染、陰莖發(fā)育不良、早泄，甚至陰莖癌等不良后果。目前，對(duì)于包皮過(guò)長(zhǎng)與包莖造成的長(zhǎng)期包皮垢炎性刺激是陰莖癌的重要致病原因已達(dá)成共識(shí)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，包皮環(huán)切術(shù)可以明顯降低男性人類免疫缺陷病毒的感染率[2]，同時(shí)可以降低HPV及HSV-2感染率[3]。而且，對(duì)于已婚男性來(lái)講，包皮垢是引起女性宮頸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，包莖是包皮環(huán)切術(shù)的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)征。但是，隨著人們衛(wèi)生保健意識(shí)的不斷提高，包括包皮過(guò)長(zhǎng)的患者在內(nèi)，接受包皮環(huán)切手術(shù)的人群逐漸增多。目前包皮環(huán)切術(shù)式通常使用以下三種方式：傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)切器手術(shù)、商環(huán)手術(shù)。雖然臨床上采用微創(chuàng)器械的手術(shù)例數(shù)逐漸增多，但是，傳統(tǒng)手術(shù)仍不可完全替代。特別是對(duì)于諸如陰莖下彎等異常病例，可能合并尿道異常問(wèn)題[4]，傳統(tǒng)方法在處理異常情況時(shí)術(shù)式選擇上更自由。上述三種術(shù)式本質(zhì)上都是將多余的包皮內(nèi)外板及其下的皮下組織一并去除，方式方法不同，但切除組織的結(jié)構(gòu)相同，因此，術(shù)后包皮水腫時(shí)間、吸收時(shí)間均較長(zhǎng)。術(shù)后包皮水腫機(jī)制如下：①陰莖背淺靜脈屬終末靜脈，與陰莖深靜脈缺乏交通支，切斷結(jié)扎后容易造成短期內(nèi)包皮遠(yuǎn)端靜脈回流障礙；②手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷變性、血管斷裂出血等，以及傷口部位血液、淋巴液回流受阻，組織液滲出均造成包皮內(nèi)板傷口處水腫。新生的淋巴管和毛細(xì)血管代償機(jī)制的建立需要時(shí)間；③傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)切斷了大量的皮下小血管，易繼發(fā)術(shù)后出血，切口皮下血腫壓迫也是引起水腫的重要原因；④商環(huán)包皮切除術(shù)中的內(nèi)外環(huán)的擠壓作用可以使得局部組織缺血壞死、微循環(huán)無(wú)法建立，進(jìn)而導(dǎo)致水腫程度增加，時(shí)間延長(zhǎng)[5,6|。我們采用了保留皮下組織的改良包皮環(huán)切術(shù)，針對(duì)上述造成術(shù)后水腫的原因進(jìn)行了有效的改進(jìn)，可以顯著降低術(shù)后水腫吸收的時(shí)間。傳統(tǒng)的陰莖根部浸潤(rùn)麻醉效果不完全，本術(shù)式中應(yīng)用的麻醉方法相當(dāng)于在原有陰莖根部浸潤(rùn)麻醉基礎(chǔ)上，增加了切除部位的局部麻醉，麻醉效果確實(shí)。另外，皮下注射麻醉藥物在增加麻醉效果的同時(shí)，將皮膚與皮下組織分離，一方面使得皮條剝離變得十分易于操作，而且將可能的血管和淋巴管損傷程度降到了最少，病人耐受性好，創(chuàng)傷小。包扎固定后組織間隙內(nèi)的液體張力還可以起到增加壓迫止血的作用。