子宮瘢痕妊娠的治療方式有哪些？

文丨龐麗（通江縣婦幼保健院）

子宮瘢痕妊娠也叫疤痕妊娠、切口妊娠，一些有過剖宮產(chǎn)史或者子宮手術(shù)史（如子宮肌瘤剝除術(shù)）的女性再次妊娠時(shí)，孕囊有可能會(huì)著床在原來的疤痕位置，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠，在剖宮產(chǎn)中占據(jù)術(shù)后妊娠的0.045%。當(dāng)前二胎政策的開放，瘢痕子宮增加，加上一些年輕的孕婦對(duì)疼痛耐受性差，不愿陰道試產(chǎn)，直接選擇剖宮產(chǎn)分娩，所以近年來我國剖宮產(chǎn)生產(chǎn)率不斷上升，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率相應(yīng)增高。子宮瘢痕妊娠如果采用的治療措施不當(dāng)，很容易出現(xiàn)子宮破裂或大出血，有的患者到最后只能切除子宮。

子宮瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)特征

在長(zhǎng)期以來的子宮瘢痕妊娠診斷過程中，認(rèn)識(shí)不到位，誤診率達(dá)到20%左右，將瘢痕妊娠誤診為妊娠流產(chǎn)，導(dǎo)致治療延誤，造成子宮的破裂和大出血，所以，對(duì)瘢痕妊娠的診斷是十分重要的。在臨床表現(xiàn)方面，首先子宮瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史或者子宮手術(shù)史，停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，腹痛并不常見；或者人流術(shù)中大出血，術(shù)后反復(fù)陰道出血，復(fù)查B超才發(fā)現(xiàn)系子宮瘢痕妊娠；也有部分患者完全沒有癥狀。

子宮瘢痕妊娠的檢查

超聲檢查是子宮瘢痕妊娠的首選診斷方法，因?yàn)楸容^方便，而且價(jià)格比較便宜。超聲主要是經(jīng)腹和經(jīng)陰道的檢查，準(zhǔn)確率達(dá)到85%，可以確定瘢痕妊娠的位置和大小，并明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的位置關(guān)系，為臨床治療提供依據(jù)。陰道檢查可以顯示胚胎組織是否種植于子宮瘢痕處，同時(shí)將陰道超聲與腹部超聲聯(lián)合應(yīng)用，得到的成像更加清晰。超聲檢查方面的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）子宮的體腔內(nèi)沒有胎囊；（2）子宮前壁與膀胱之間是滋養(yǎng)層；（3）胎囊與膀胱之間的子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏，（4）與無血流的流產(chǎn)胎囊相比,剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的胎囊血流豐富。另外，三維超聲檢查技術(shù)能夠測(cè)定妊娠周圍流血和脈沖指數(shù)，能夠?qū)ψ訉m瘢痕妊娠處新生血管的形成變化進(jìn)行量化，對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞的血流改變情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠提高診斷的水平。若超聲無法診斷妊娠囊與周圍臟器之間的關(guān)系時(shí)，可選擇磁共振檢查。血清β-HCG測(cè)定：血清β-HCG無特異性，主要用于子宮瘢痕妊娠治療后的隨訪，在治療前，當(dāng)β-HCG大于100000U/L，警惕滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可能。

子宮瘢痕妊娠的治療方法

由于子宮瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多, 此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥, 危及患者生命安全。在治療上，對(duì)子宮瘢痕妊娠目前沒有公認(rèn)的可靠的治療方法。明確診斷而需要終止妊娠的，醫(yī)生總的治療原則是：盡量去除病灶，盡量避免大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，盡量保留子宮和生育能力。

藥物治療。主要就是MTX，分為局部的和全身的。主要用于一般狀況良好、孕周小、β-HCG水平低、II型III型清宮前的輔助治療以及手術(shù)治療后β-HCG下降不滿意，血常規(guī)、肝腎功能正常者。用完藥物治療，我們檢測(cè)HCG的水平。藥物治療周期長(zhǎng)，且有治療失敗的可能，不推薦單純藥物治療。我們一般選擇藥物治療聯(lián)合UAE治療或者HIFU治療。 藥物治療中最常用的藥物是MTX，可以單次或多次經(jīng)肌肉注射藥物，最初主要應(yīng)用到子宮瘢痕妊娠的輔助治療中，但是目前已經(jīng)成為早期患者的主要治療方法，同時(shí)人們對(duì)子宮瘢痕妊娠的認(rèn)識(shí)不斷提高，藥物治療的方法越來越普遍，MTX通?？捎?～3個(gè)療程，除過在肌肉內(nèi)注射該種藥物，還可以在超聲引導(dǎo)下在胎囊內(nèi)進(jìn)行注射，如果藥物治療失敗，仍然需要進(jìn)行手術(shù)治療。

介入治療。UAE也很好，但跟HIFU比起來，有一個(gè)缺點(diǎn)，主要是對(duì)年輕，未育的女性，有生育要求的，對(duì)卵巢功能可能會(huì)有一些影響，這方面可能還差一些。

手術(shù)治療。對(duì)于有生育要求的，我們可以做一些子宮瘢痕的修補(bǔ)術(shù)，這種方式就有經(jīng)陰道、腹腔鏡的，還有開腹的，通過做腹腔鏡手術(shù)，切除瘢痕處的妊娠胎塊，再對(duì)子宮進(jìn)行修復(fù)，做腹腔鏡手術(shù)需要選用經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行開刀手術(shù)，該種治療的方法是一種安全有效的治療方法。宮腔鏡檢查手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，也開始被應(yīng)用到子宮瘢痕妊娠的治療中，而且在宮腔鏡下能夠?qū)μツ液脱芊植歼M(jìn)行辨認(rèn)，能夠?qū)⑻ツ覐淖訉m壁上進(jìn)行分離，通過電凝止血達(dá)到治療的效果。我們可以選擇在藥物治療或者介入栓塞治療之后，進(jìn)行一個(gè)超聲引導(dǎo)下的清宮。當(dāng)前選擇性子宮動(dòng)脈栓塞作為一種比較保守的治療方法在婦產(chǎn)科中被應(yīng)用，該種治療方法同時(shí)還需要輔助MTX進(jìn)行治療，也是一種比較有效的治療方法，而且子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)能夠替代子宮切除的止血方法。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療 主要治療病情相對(duì)穩(wěn)定的CSP。高強(qiáng)度聚焦超聲產(chǎn)生的65-100℃的溫度，可以破壞直徑不超過2mm的小血管。對(duì)于病情穩(wěn)定的CSP患者，可以先使用HIFU對(duì)瘢痕妊娠進(jìn)行治療，再進(jìn)行清宮。

MTX全身與局部的聯(lián)合治療能夠有效殺死胚胎，或者與子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合使用，能夠有效減少出血，采用保守治療的方法會(huì)有大出血和子宮破裂情況發(fā)生的可能。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的早期診斷和治療能夠減少子宮破裂的發(fā)生，也不會(huì)對(duì)患者的生育功能造成影響。