郭曉芳,梁 培,陳 鳴,尤 勇,張北源,虞文魁,王 妍
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是各種原因?qū)е碌膹浬⑿苑闻菁胺伍g質(zhì)損傷和肺血管通透性增加,從而導(dǎo)致急性低氧性呼吸衰竭。對(duì)于急性腹膜炎患者,術(shù)期一旦合并ARDS,會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加病死率[1]。目前ARDS尚無(wú)特效治療方法,盡管臨床治療策略不斷完善,如限制性輸液管理、小潮氣量肺保護(hù)通氣等,病死率仍高達(dá)21.3%[2],目前關(guān)于腹膜炎術(shù)后發(fā)生ARDS危險(xiǎn)因素研究較少。因此,本研究回顧性分析急性腹膜炎患者手術(shù)后ARDS的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素,旨在為防治ARDS提供依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年7月1日至2018年12月31日入住我院重癥醫(yī)學(xué)科以腹痛為主要臨表現(xiàn)并行急診手術(shù)的急性腹膜炎患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②麻醉方式為全身麻醉,均為氣管插管;③行急診手術(shù);④住院時(shí)間>72 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺炎及慢性肺部疾?。虎诤喜⑿夭客鈧?;③近期30 d內(nèi)行外科手術(shù)治療;④合并神經(jīng)肌肉疾??;⑤腹部器官以外疾病表現(xiàn)為急性腹膜炎癥狀者。其中ARDS納入標(biāo)準(zhǔn)參照2012年柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性腹膜炎患者180例,排除合并神經(jīng)肌肉疾病1例、胸部創(chuàng)傷性損傷1例、近期主動(dòng)脈支架置入史1例、肺炎6例及慢性肺部疾病10例,實(shí)際納入162例患者,其中男95例、女67例,年齡21~78歲,平均(69.75±14.15)歲。
1.2 研究方法根據(jù)患者是否發(fā)生ARDS分為ARDS組和非ARDS組。記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、酗酒及抽煙、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、臨床急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment,SOFA)、入院時(shí)呼吸頻率、體溫、平均動(dòng)脈壓、血清白細(xì)胞、白蛋白、降鈣素原、乳酸、C反應(yīng)蛋白、入院至手術(shù)間隔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血及液體平衡量、休克及去甲腎上腺素劑量是否>0.1 μg/(kg·min)、手術(shù)部位等臨床資料,并統(tǒng)計(jì)2組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺炎及病死率。
2.1 急性腹膜炎患者發(fā)生ARDS情況39例(24.07%)急性腹膜炎患者于手術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生ARDS,其中輕度26例(16.05%)、中度8例(4.94%)、重度5例(3.09%)。
2.2 急性腹膜炎患者手術(shù)后早期ARDS危險(xiǎn)因素的單因素分析ARDS組與非ARDS組患者SOFA評(píng)分、術(shù)中液體平衡、輸血、休克及去甲腎上腺素劑量>0.1 μg/(kg·min)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
2.3 急性腹膜炎患者手術(shù)后早期ARDS危險(xiǎn)因素的多因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,SOFA評(píng)分、術(shù)中液體平衡、休克、去甲腎上腺素>0.1 μg/(kg·min)、輸血是急性腹膜炎患者手術(shù)后早期發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。
2.4 術(shù)后指標(biāo)比較ARDS組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及30 d病死率明顯高于非ARDS組(P<0.05),2組肺炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表2 急性腹膜炎患者發(fā)生ARDS的影響因素Logistic回歸分析
表3 急性腹膜炎患者ARDS組與非ARDS組并發(fā)癥及病死率比較
急性腹膜炎是急診常見(jiàn)危重癥,因過(guò)度激活的炎癥反應(yīng)及免疫功能抑制,可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多器官功能障礙[4];另腹部手術(shù)切口對(duì)呼吸肌造成直接損傷、術(shù)后胃腸功能障礙及腹部切口劇烈疼痛等可導(dǎo)致膈肌上抬、氣道分泌物清除障礙、肺容量減少及雙肺下葉肺不張等病理生理改變,是引起ARDS的主要誘因[5]。因此探討急性腹膜炎患者手術(shù)后早期ARDS的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素,可以早期規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)防治并改善預(yù)后。
目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于急性腹膜炎手術(shù)后早期ARDS發(fā)病率及危險(xiǎn)因素研究較少。Serpa等[6]以氧合指數(shù)<300 mmHg作為ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)早期ARDS發(fā)生率為3.4%,病死率為12.2%。本研究發(fā)現(xiàn)我院急性腹膜炎手術(shù)后早期ARDS發(fā)生率為24.07%,病死率為15.38%,較既往研究明顯升高。究其原因考慮一方面本研究納入對(duì)象均為急診手術(shù)患者,與擇期手術(shù)相比,在術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備、術(shù)中管理方面存在潛在風(fēng)險(xiǎn);另一方面原因與ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。本研究采用高敏感性的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn),有助于早期診斷,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估預(yù)后。
急性腹膜炎時(shí),腹膜急性炎癥時(shí),細(xì)菌及其釋放的內(nèi)毒素刺激腹膜肥大細(xì)胞釋放組胺等血管活性物質(zhì),導(dǎo)致血管通透性增加,血管內(nèi)液體及血漿蛋白質(zhì)滲透至腹腔,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量下降;急性腹膜炎引發(fā)機(jī)體過(guò)度炎性反應(yīng),產(chǎn)生過(guò)多炎性介質(zhì)[7-8],致微循環(huán)障礙,進(jìn)一步加重液體滲漏至組織間隙;同時(shí)手術(shù)過(guò)程中腹腔開(kāi)放,不顯性失水增加,嚴(yán)重者導(dǎo)致休克。基于以上病理生理機(jī)制,術(shù)后液體治療可以穩(wěn)定大循環(huán),維持有效循環(huán)血容量,保證組織灌注。然而急性腹膜炎患者手術(shù)中輸注過(guò)多膠體及晶體造成液體負(fù)荷過(guò)重,導(dǎo)致液體及蛋白質(zhì)通過(guò)高通透性血管滲透至肺泡及肺間質(zhì),減少肺泡表面活性物質(zhì),降低肺順應(yīng)性,增加ARDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10];通過(guò)對(duì)肺葉切除手術(shù)[12]、重癥創(chuàng)傷手術(shù)[13]及腹部手術(shù)[14]研究均發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期液體平衡量與術(shù)后ARDS發(fā)生率呈正相關(guān),且延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加病死率;已有研究表明,與術(shù)中自由液體治療相比,限制性液體治療60 d并發(fā)癥降低(28%vs45%,P=0.02),住院時(shí)間縮短(9.7 dvs11.5 d,P<0.01)[15]。與以往研究結(jié)果類(lèi)似,本研究中ARDS組術(shù)中液體平衡量大于非ARDS組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,為急性腹膜炎手術(shù)后發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,有研究以術(shù)中≤5 mL/(kg·h)補(bǔ)液量,術(shù)后≤0.8 mL/(kg·h)進(jìn)行補(bǔ)液,因患者基礎(chǔ)心功能及疾病狀態(tài)不同,輔以食道超聲或脈搏指示監(jiān)測(cè)儀等指導(dǎo)個(gè)體化液體管理[16];另有研究建議以術(shù)中脈搏壓力變異度>10%、心指數(shù)>2.5 L/(min·m2)及平均動(dòng)脈壓>65 mmHg為目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療目標(biāo),避免過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重,減少腹部手術(shù)患者術(shù)后ARDS的發(fā)生率,改善預(yù)后[17]。
急性腹膜炎患者手術(shù)中輸注液體除晶體和膠體外,也使用血液制品。輸血會(huì)帶來(lái)多種風(fēng)險(xiǎn),一方面血制品中的人白細(xì)胞抗原抗體,螯合于中性粒細(xì)胞促使后者釋放細(xì)胞因子及炎性介質(zhì),破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮,導(dǎo)致炎癥性肺泡水腫[11];另一方面人白細(xì)胞抗原抗體與白細(xì)胞形成的微聚物阻塞肺部毛細(xì)血管,進(jìn)一步加重肺損傷。術(shù)中輸血相關(guān)的急性肺損傷發(fā)生率為0.1%~2%[18-20],重癥患者可達(dá)5%~8%[21],一旦發(fā)生肺損傷,病死率可高達(dá)43%[22]。研究表明,血紅蛋白濃度、術(shù)中失血量大、開(kāi)放手術(shù)及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)中輸血的危險(xiǎn)因素,其中血紅蛋白濃度是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。與以往研究結(jié)果相同,本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中輸血是急性腹膜炎手術(shù)后早期ARDS的危險(xiǎn)因素。因此,有研究建議以血栓彈力圖為指導(dǎo),不僅可以評(píng)估術(shù)中成分輸血需求,同時(shí)可以識(shí)別術(shù)后是否發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)[24]。
早期評(píng)估急性腹膜炎病情嚴(yán)重程度有助于臨床監(jiān)測(cè),減少并發(fā)癥,改善預(yù)后。SOFA評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)估多臟器損傷嚴(yán)重程度的可靠工具,對(duì)預(yù)后也有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[25]。本研究中SOFA評(píng)分越高,急性腹膜炎手術(shù)后早期ARDS危險(xiǎn)性越大。且一旦并發(fā)ARDS,急性腹膜炎患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及30 d病死率均明顯增加,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)于急性腹膜炎手術(shù)患者,常規(guī)進(jìn)行SOFA評(píng)分,并關(guān)注SOFA評(píng)分變化,以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為目標(biāo),強(qiáng)調(diào)個(gè)體化液體管理,并注意加強(qiáng)血栓彈力圖監(jiān)測(cè)評(píng)估輸血需求,有助于減少腹膜炎術(shù)后ARDS的發(fā)生。
另外,本研究存在一定局限性。首先,手術(shù)中呼吸機(jī)機(jī)械通氣數(shù)據(jù)缺失;其次,本研究納入病例平均年齡69歲,老年患者居多,相對(duì)而言,老年患者器官功能衰退,對(duì)手術(shù)應(yīng)激能力下降。因此本研究結(jié)果是否廣泛適用于成年患者尚需進(jìn)一步研究。
ARDS是急性腹膜炎常見(jiàn)并發(fā)癥,延長(zhǎng)住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間,病死率高。對(duì)于SOFA評(píng)分高、手術(shù)中大量補(bǔ)液及輸血患者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能,警惕發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)。