原發(fā)性肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥15例臨床病理分析

王小燕，聶 寶，梅 昂，郭芳芳，徐紫光，成 瓊，孔令非

肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(pulmonary Langerhans cell histiocytosis, PLCH)是朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)的一個(gè)亞型，可分為兩大類：一類為多系統(tǒng)LCH累及肺，多見于1～3歲兒童；另一類為少見原發(fā)性PLCH，而無其他臟器或系統(tǒng)受累，主要發(fā)生于成人，與吸煙高度相關(guān)，戒煙是首要的治療手段[1]。原發(fā)性PLCH少見，國內(nèi)外少有報(bào)道，因其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變與肺間質(zhì)性疾病及肺癌相似，易誤診，確診依賴肺活檢[2]。本文回顧性分析15例原發(fā)性PLCH，探討原發(fā)性PLCH的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高病理工作者對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2019年8月河南省人民醫(yī)院病理科診斷的15例原發(fā)性PLCH，所有病例均經(jīng)兩位?？撇±磲t(yī)師復(fù)核確診。影像學(xué)資料由本院放射科提供，查閱病歷或電話直接咨詢獲取治療及隨訪信息，隨訪時(shí)間截至2019年12月31日，患者失訪或死亡，則隨訪終止。

1.2 方法

1.2.1HE及免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，行常規(guī)HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括S-100、CD1a、Langerin、CD68、CD3、CD20、Ki-67，均為即用型抗體，均購自丹麥Dako公司。

1.2.2PCR法 采用PCR法檢測(cè)BRAF V600E基因突變。使用QIAamp DNA Micro Kit提取組織DNA，按人類BRAF基因突變檢測(cè)試劑盒(廈門艾德生物公司)操作說明，采用PCR法判斷基因是否突變。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征15例患者均為男性，年齡21～64歲，平均45歲。13例有吸煙史，所有患者均有咳嗽癥狀，同時(shí)伴胸痛(4/15)、咯血(2/15)、氣促(3/15)、咳痰(4/15)、胸腔積液(1/15)、發(fā)熱(1/15)。CT示雙肺中上葉多發(fā)囊狀透光影(圖1)及少量邊緣光滑的實(shí)性結(jié)節(jié)影，其中1例患者以雙肺不均勻分布的軟組織及團(tuán)塊影為主，周圍見毛刺及條索影(圖2)，鄰近胸膜局部增厚，考慮肺癌伴肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。所有患者均行腹部CT及全身骨核素掃描檢查，均未見病變受累。13例吸煙者首選戒煙治療，其中9例同時(shí)行全身化療(激素+蒽環(huán)類細(xì)胞毒藥物)，4例僅戒煙；另2例非吸煙患者，1例行單獨(dú)激素治療，1例行全身化療。

圖1 CT示雙肺多發(fā)囊狀透光區(qū) 圖2 CT示雙肺不均勻分布軟組織及團(tuán)塊影，周圍見毛刺及條索影，部分病變呈分葉狀，其內(nèi)見空洞 圖3 結(jié)節(jié)不均勻分布于細(xì)支氣管周圍、肺泡間隔或胸膜下 圖4 大量朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、數(shù)量不等淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞形成的肉芽腫樣結(jié)節(jié)，并見嗜酸性膿腫形成 圖5 小血管壁內(nèi)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁周大量朗格漢斯細(xì)胞增生聚集 圖6 朗格漢斯細(xì)胞胞質(zhì)豐富、淡嗜酸性，染色質(zhì)細(xì)膩，可見核溝 圖7 朗格漢斯細(xì)胞CD1a膜陽性，EnVision兩步法 圖8 朗格漢斯細(xì)胞Langerin胞質(zhì)陽性，EnVision兩步法 圖9 朗格漢斯細(xì)胞S-100核質(zhì)陽性，EnVision兩步法

2.2 病理檢查15例中5例行穿刺活檢術(shù)，7例行楔形切除術(shù)，3例行肺段切除術(shù)。切除標(biāo)本中，切面見肺組織呈多囊狀改變。鏡下見不均勻分布于細(xì)支氣管周圍、肺泡間隔或胸膜下的肉芽樣結(jié)節(jié)，邊界欠清(圖3)，結(jié)節(jié)內(nèi)見大量朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、數(shù)量不等淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見嗜酸性膿腫形成(圖4)，部分結(jié)節(jié)中見囊性變，局灶小血管壁內(nèi)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁周大量朗格漢斯細(xì)胞聚集(圖5)，高倍鏡下朗格漢斯細(xì)胞胞界欠清，胞質(zhì)豐富、淡染或嗜酸，核卵圓形、染色質(zhì)細(xì)膩，可見核溝(圖6)。切除標(biāo)本中還可見不同區(qū)域的肺間質(zhì)纖維組織增生伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集，朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量較少，局灶可見瘢痕樣改變及肺大泡形成。

2.3 免疫表型朗格漢斯細(xì)胞CD1a(15/15)(圖7)、Langerin(12/15)(圖8)、S-100(14/15)(圖9)均陽性，CD68散在胞質(zhì)陽性(3/15)，Ki-67增殖指數(shù)5%～10%，結(jié)節(jié)內(nèi)數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞CD20或CD3陽性。

2.4 BRAF V600E基因突變情況15例中3例(3/15)BRAF V600E突變，其余12例均為野生型。

2.5 隨訪15例患者隨訪4～115個(gè)月。1例于診斷6個(gè)月后死于呼吸衰竭，截至隨訪結(jié)束，其余14例均生存良好。

3 討論

LCH是一種局灶性、多灶性或播散性病變，常表現(xiàn)為朗格漢斯細(xì)胞克隆性增生，表達(dá)CD1a、Langerin和S-100，超微結(jié)構(gòu)見Birbeck顆粒，目前認(rèn)為其是一種炎性髓系腫瘤[3]。好發(fā)于兒童，每年發(fā)病率為0.02～0.09人/萬，且男性略多，常累及骨、鄰近軟組織、皮膚、淋巴結(jié)等[4-5]。原發(fā)性PLCH是一種肺間質(zhì)性病變，占彌漫性肺病變的3%～5%[6]，90%患者為成年吸煙男性，病因不明，有學(xué)者認(rèn)為與吸煙誘發(fā)的肺內(nèi)過度免疫反應(yīng)及長(zhǎng)期慢性炎癥所導(dǎo)致的肺間質(zhì)小氣道朗格漢斯細(xì)胞過度增生有關(guān)[7]。原發(fā)性PLCH與多系統(tǒng)LCH累及肺，兩者病理改變類似，鑒別主要依靠臨床特征，既往無LCH病史，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位/系統(tǒng)同時(shí)受累。

原發(fā)性PLCH一般起病隱匿，常見癥狀為咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血，CT示雙肺結(jié)節(jié)、空洞及囊腔，以中上肺野為主，肋隔角區(qū)較輕[8]。本組15例均為成年男性，平均年齡45歲(21～64歲)，13例有吸煙史，多以咳嗽為首發(fā)癥狀，CT示雙肺多發(fā)囊腔，以雙肺中上葉為主，肺肋隔角均未見病變，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但本組中有1例患者以雙肺不均勻分布的軟組織及團(tuán)塊影為主，周圍見毛刺及條索影，故考慮肺癌并雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，活檢組織病理診斷為L(zhǎng)CH，提示LCH雖然有典型CT改變，但當(dāng)出現(xiàn)較多結(jié)節(jié)伴毛刺影改變時(shí)，則與肺癌難以鑒別。腹部CT及全身骨核素掃描均未見病變受累，提示本組病例均為原發(fā)于肺的局限性LCH。原發(fā)性PLCH的治療以戒煙為主，輔助皮質(zhì)激素+蒽環(huán)類細(xì)胞毒藥物的全身化療[9]或靶向治療[10]，大多數(shù)成人PLCH患者預(yù)后較好[11]。本組患者采取戒煙和(或)全身化療和(或)單激素治療，截至隨訪結(jié)束，14例患者均生存良好，1例對(duì)全身化療反應(yīng)較差，于診斷后6個(gè)月死亡，該患者有長(zhǎng)期吸煙、高血壓及糖尿病史，咳嗽、咳痰癥狀多年，未予重視，一直按慢性支氣管炎治療，肺功能差，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療效果不佳后就診于我院，CT檢測(cè)結(jié)果考慮肺癌伴肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，行穿刺活檢診斷為L(zhǎng)CH，分析該患者預(yù)后差可能與未及早確診并治療有關(guān)。

PLCH根據(jù)病情進(jìn)展，形態(tài)學(xué)可分為3期[12]。(1)富細(xì)胞期：大量朗格漢斯細(xì)胞浸潤(rùn)構(gòu)成的肉芽腫樣結(jié)節(jié)，并見數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；(2)增生期：可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮增生，肺泡內(nèi)大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量減少；(3)纖維化期：表現(xiàn)為較多瘢痕，無朗格漢斯細(xì)胞，間質(zhì)可有纖維化、肺氣腫、大泡形成。病變可以其中一種為主，也可混雜共存于同一病例，朗格漢斯細(xì)胞特異性表達(dá)Langerin、CD1a、S-100，故目前識(shí)別朗格漢斯細(xì)胞已不再依賴電鏡下觀察胞質(zhì)內(nèi)的Birbeck顆粒，本組Langerin(12/15)、CD1a(15/15)、S-100(14/15)陽性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，僅病理形態(tài)、免疫表型與多系統(tǒng)LCH累及肺高度相似，故診斷原發(fā)性PLCH需結(jié)合臨床、影像學(xué)檢查。本組均可見富細(xì)胞期及不同程度的增生期改變，活檢標(biāo)本中僅見富細(xì)胞期改變，切除標(biāo)本中可觀察到富細(xì)胞期及增生期的過渡，灶區(qū)可見纖維瘢痕及肺大泡形成，提示本組病變病理分期較早，故而預(yù)后較好。本組1例患者僅行穿刺活檢，獲得的少量組織中僅觀察到富細(xì)胞期改變，此形態(tài)難以解釋患者的不良臨床預(yù)后，這可能與活檢的局限性有關(guān)。

目前，多項(xiàng)研究指出RAS-RAF-MEK-ERK通路在LCH發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，LCH患者中BRAF V600E基因突變率為38%～64%，提示LCH可能屬于腫瘤性病變[13-14]。而PLCH的BRAF V600E基因突變率約25%[15]，且與患者預(yù)后不良、治療療效差有關(guān)[16]，本組僅3例發(fā)生BRAF V600E基因突變，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組病例數(shù)少有關(guān)。本組死亡患者中檢出BRAF V600E基因突變，可能也提示與其差的臨床預(yù)后有關(guān)。然而BRAF V600E基因突變與PLCH的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的相關(guān)性，仍需大宗病例進(jìn)一步明確。

原發(fā)性PLCH需與以下幾種病變鑒別：(1)結(jié)節(jié)病及結(jié)核：結(jié)節(jié)病為雙肺多發(fā)孤立結(jié)節(jié)而無囊腔形成，鏡下表現(xiàn)為多發(fā)大小一致的肉芽腫，境界清，多沿支氣管分布，肉芽腫內(nèi)無壞死及朗格漢斯細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增生，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶多增高。結(jié)核鏡下見由上皮樣細(xì)胞和(或)朗漢斯巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫，中心常見凝固性壞死，結(jié)合抗酸染色及結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)，可明確診斷。(2)肺淋巴管平滑肌瘤?。弘m然本病CT示雙肺均勻分布囊腔，囊壁間見結(jié)節(jié)影，似PLCH，但幾乎均發(fā)生于生育期女性，男性罕見，鏡下見肺間質(zhì)多灶分布胖梭形平滑肌細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生可伴囊性變及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。(3)呼吸性細(xì)支氣管炎及脫屑性間質(zhì)性肺炎：兩者均是吸煙相關(guān)的雙肺彌漫性間質(zhì)性病變，臨床表現(xiàn)及CT改變與PLCH相似，呼吸性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)為呼吸性細(xì)支氣管、周圍肺泡腔內(nèi)見大量含棕色色素的組織細(xì)胞沉積，脫屑性間質(zhì)性肺炎主要表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)大量組織細(xì)胞沉積，兩者均未見大量朗格漢斯細(xì)胞浸潤(rùn)。(4)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：與PLCH的纖維化期難鑒別，切除標(biāo)本需廣泛取材，仔細(xì)尋找是否存在由朗格漢斯細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫樣區(qū)域。(5)肺癌及轉(zhuǎn)移癌：臨床表現(xiàn)及CT改變與原發(fā)性PLCH可相似，但形態(tài)學(xué)完全不同，兩者鑒別依賴于病理診斷。(6)Erdhein-Chester?。阂环N少見的黃色肉芽腫性組織細(xì)胞增生癥，為多系統(tǒng)侵犯的疾病，累及肺時(shí)表現(xiàn)為沿臟層胸膜、支氣管血管束和小葉見分布的大量泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)，可見杜頓巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，CD68、CD163彌漫陽性，S-100少量陽性，但CD1a、Langerin陰性。

原發(fā)性PLCH好發(fā)于成年吸煙男性，其病理改變與多系統(tǒng)LCH累及肺無法鑒別，需結(jié)合臨床及影像學(xué)特征，但明確診斷需經(jīng)病理檢查，以排除其他與PLCH臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變相似的良、惡性病變。只要及時(shí)診斷并治療，大多數(shù)原發(fā)性PLCH患者預(yù)后均較好。