超越私有:英國保守黨政府國有醫(yī)院改革探析(1979—1997年)

(1.南京體育學(xué)院 馬克思主義學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.安徽省社會科學(xué)院 歷史研究所，安徽 合肥 230051)

英國保守黨領(lǐng)袖撒切爾夫人上臺后，在新“自由主義”(Neo-liberalism)理念影響下，掀起私有化改革浪潮，國有醫(yī)院也在改革之列。國外學(xué)界以英國保守黨政府國有醫(yī)院改革為題的研究成果相對薄弱，約翰·莫干(John Mohan)的《計劃、市場與醫(yī)院》是代表性的著作，通過梳理20世紀英國醫(yī)院發(fā)展演變過程，考察計劃與市場對醫(yī)院的影響。杰弗里·李維特(Geoffrey Rivett)的《1823—2015年倫敦醫(yī)院體系的發(fā)展》探析了倫敦地區(qū)急救醫(yī)院的發(fā)展演變及其影響。美國紐約大學(xué)弗朗西斯卡·弗蘭斯尼(Francesca Frosini)的博士論文《國有醫(yī)院的分權(quán)化：以英國NHS基金信托(Foundation Trusts,FTs)為例》，認為基金信托并未改善英國醫(yī)療服務(wù)的有效性。此外，國外學(xué)者對英國國有醫(yī)院改革的研究多包含在國民健康服務(wù)體系(National Health Service，簡稱NHS)的著作中，如：查爾斯·韋伯斯特(Charles Webster)的《國民健康服務(wù)體系政治史》；魯?shù)婪颉た巳R因(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：從創(chuàng)造到革新》從政治角度對NHS的制定及實施進行考察，并探究了國有醫(yī)院的變化；艾莉森·波洛克(Allyson Pollock)的《NHS集團：我們衛(wèi)生照護的私有化》聚焦于NHS醫(yī)院、初級醫(yī)療及老年人護理服務(wù)等組成部分，認為政府的市場化改革破壞了醫(yī)療服務(wù)的整體性，使NHS逐步私有化。(1)John Mohan,Planning,Markets and Hospitals,London and New York:Routledge,2002;Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823 —2015,London:The King’s Fund,2015;Francesca Frosini,Decentralization of Public Hospitals:The Case of Foundation Trusts in the English National Health Service,Robert F.Wagner Graduate School of Public Service,New York University,2009；Charles Webster,The National Health Service:A Political History,Oxford:Oxford University Press,2002;Rudolf Klein, The New Politics of the NHS:From Creation to Reinvention,London:Radcliffe Publishing,2010;Allyson Pollock, NHS Plc:The Privatization of our Health Care, London and New York:Verso Books,2004.國內(nèi)學(xué)者在考察英國保守黨政府私有化改革、福利制度、社會保障制度、醫(yī)療服務(wù)體系等問題時涉及到國有醫(yī)院改革。(2)如毛銳：《私有化與撒切爾政府的社會福利制度改革》，《山東師范大學(xué)學(xué)報》2007年第4期；毛銳：《撒切爾政府私有化政策研究》，中國社會科學(xué)文獻出版社2015年版；閔凡祥：《國家與社會：英國社會福利觀念的變遷與撒切爾政府社會福利改革研究》，重慶出版社2009年版；丁建定：《英國社會保障制度史》，人民出版社2015年版；李玲、江宇：《中國公立醫(yī)院改革——問題、對策和出路》，中國社會科學(xué)文獻出版社2012年版；黃清華：《公共醫(yī)療衛(wèi)生資源公平分配的倫理和法律問題——以英國NHS分配倫理和法律為參照》，《國外社會科學(xué)》2014年第2期，等?？傊瑢W(xué)界或從宏觀方面考察英國醫(yī)院的發(fā)展歷程，或從政黨政治、法律法規(guī)等微觀方面探究英國醫(yī)療服務(wù)體制改革，但對于現(xiàn)代政治中，醫(yī)院改革與政府、市場、社會互動關(guān)系的研究重視不夠。本文在借鑒上述研究成果基礎(chǔ)上，通過考察1979—1997年英國保守黨政府國有醫(yī)院改革歷程，運用現(xiàn)代社會治理理論，探析改革進程中國有醫(yī)院與政府、市場、社會的互動關(guān)系，試圖揭示醫(yī)院改革的內(nèi)在規(guī)律，為我國當前的醫(yī)療服務(wù)改革提供借鑒。

一、英國國有醫(yī)院改革的背景

1948年7月，英國工黨政府在社會主義理念影響下，建立了為全民提供免費醫(yī)療的國民健康服務(wù)體系，將絕大部分醫(yī)院收歸國有，國有醫(yī)院即NHS醫(yī)院作為該體系的重要組成部分，對全民免費醫(yī)療發(fā)揮舉足輕重的作用。然而，到20世紀70年代，國有醫(yī)院的弊端日益顯現(xiàn)。

首先，以國家稅收為主要資金來源的國有醫(yī)院開支過大，政府財政負擔過重。國有醫(yī)院一直以來是NHS支出的大頭，占該體系總開支的50%以上。(3)Alison Talbot-Smith and Allyson M.Pollock,The New NHS a Guide,London and New York:Routledge,2006,p.48.70年代，其占NHS預(yù)算的70%，造成每年高達4億英鎊的財政赤字。為此，衛(wèi)生部門不得不限制病人數(shù)量、關(guān)閉病房并縮減醫(yī)務(wù)人員。而此時社會變化使衛(wèi)生開支攀升的壓力不斷增加。一是老齡人口比例不斷攀升?！暗?981年，65歲及65 歲以上的人員占人口總數(shù)的17%，而1961年為15%，1901年為5%?！?4)[英]阿薩·布里格斯著、陳淑平等譯：《英國社會史》，商務(wù)印書館2015年版，第372頁。老齡人口增加，必然推動醫(yī)療開支增長。二是疾病譜發(fā)生變化。隨著人們生活水平的提高，對生命健康威脅最大的不再是肺結(jié)核、霍亂、麻疹、瘧疾等傳染性疾病和營養(yǎng)缺乏癥，而是心臟病、中風、癌癥等慢性疾病。據(jù)NHS數(shù)據(jù)顯示：全科醫(yī)生接診的病患中65%是危險性小的疾病，20%是慢性疾病，15%是危及生命的重病。醫(yī)院?？漆t(yī)生接診的病患大部分也是常見病。(5)John Fry,David Brooks,Ian McColl,NHS Data Book ,Lancaster:MTP Press Limited,1984,p.65三是醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新藥物的使用。如器官移植、心臟手術(shù)、腎臟手術(shù)、癌癥早期診斷等技術(shù)，以及新藥物如鏈霉素、氯丙嗪在臨床上的使用，致使醫(yī)療費用上漲壓力增加。

其次，中央政府主導(dǎo)的國有醫(yī)院壟斷了醫(yī)院服務(wù)，將市場競爭機制排除在外，限制了醫(yī)院自主性和醫(yī)務(wù)人員積極性，服務(wù)效率不高。英國政府對國有醫(yī)院實行高度集中的行政管理。在此體制下，政府既是醫(yī)院服務(wù)的提供者、規(guī)劃者、監(jiān)管者，又是購買者、調(diào)節(jié)者、管理者，致使機構(gòu)臃腫、目標重疊和利益沖突，醫(yī)療服務(wù)效率低下?！皞€別國有醫(yī)院管理一團糟，它們?nèi)鄙傧鄳?yīng)的紀律和服務(wù)標準，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作動力……醫(yī)院管理委員會甚至對諸如任命一個清潔工等此類瑣事，都要上升到地區(qū)層面進行批準?！?6)G Barry Carruthers M.D.Lesley A.Carruthers B.Sc.,A History of Britain’s Hospitals, Sussex:Book Guild Publishing,2005,p.369.同時，僵化的管理制度使衛(wèi)生部門難以及時回應(yīng)病患需求，也影響到醫(yī)院服務(wù)效率和質(zhì)量，造成資源浪費。

再次，英國國有醫(yī)院候診病人過多和候診時間過長。盡管NHS醫(yī)院為民眾提供普遍免費的醫(yī)療保障，但運行以來供需矛盾問題日益突出，候診成為公眾最關(guān)注和抱怨最多的問題，甚至成為NHS的代名詞，在對最能象征NHS的調(diào)查中，絕大多數(shù)人選擇“候診和候診室”。候診對病人病情及其病痛體驗影響深刻。超過1/3的人認為由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的時間過長，致使病情惡化。(7)Coulter,Angela,and Magee,Helen,European Patient of the Future,Berkshire:Open University Press,2007,pp.182—183.

另外，中央政府將衛(wèi)生資源多投入于國有醫(yī)院，造成醫(yī)療資源分布不均衡。在國民健康服務(wù)體系內(nèi)部，科技創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展主要集中于國有醫(yī)院，其在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域享有較高地位。而全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療資源匱乏，發(fā)展相對滯后，致使基層醫(yī)療和醫(yī)院專科服務(wù)之間缺少溝通與協(xié)作。(8)Jonathan Hollowell edited,Britain since 1945,Oxford:Blackwell Publishing,2003,p.334.相應(yīng)地，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間信息不對稱，必然增加衛(wèi)生服務(wù)成本。從醫(yī)院類型及其科室情況來看，政府重視教學(xué)醫(yī)院及急診科和婦產(chǎn)科的發(fā)展，教學(xué)醫(yī)院掌握最新的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，社會地位較高。急診科、婦產(chǎn)科資金和病床數(shù)量充足，而精神病醫(yī)院、老年康復(fù)中心發(fā)展緩慢、資金匱乏，此資源分配不均衡必然沖擊醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展。

20世紀70年代，英國福利制度的發(fā)展面臨諸多挑戰(zhàn)，引起政府和公眾對福利制度的重新審視。首先，福利制度與經(jīng)濟增速緩慢的內(nèi)在緊張。經(jīng)濟發(fā)展是福利制度運行的基礎(chǔ)和保障。1972年石油危機爆發(fā)，使英國嚴峻的經(jīng)濟形勢雪上加霜。眾多經(jīng)濟學(xué)家將經(jīng)濟滯漲問題歸咎于福利制度，右派經(jīng)濟學(xué)家認為福利國家具有官僚性，限制了個體與社區(qū)的自由。其次，福利制度不適于消費型社會發(fā)展需要。戰(zhàn)后英國經(jīng)過30多年發(fā)展，人們生活水平得到較大改善。英國由生產(chǎn)型向崇尚市場的消費型社會轉(zhuǎn)型，社會階層差距縮小，消費主義流行，人們的消費理念由“大眾化”向“個性化”轉(zhuǎn)變?！跋M主義”社會文化延伸到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，公眾視自身為消費者而不是病患，將醫(yī)療服務(wù)視為消費品，要求打破整齊劃一的醫(yī)院服務(wù)，獲得高質(zhì)量、個性化、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)。此時西方社會民權(quán)運動風起云涌，引起人們對國家主導(dǎo)福利模式的質(zhì)疑，對英國國有醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)體系產(chǎn)生較大沖擊。

新“自由主義”思想推動英國保守黨執(zhí)政理念轉(zhuǎn)變。此時西方興起一股新“自由主義”思潮，奧地利裔英國經(jīng)濟學(xué)家弗里德里?！す?Friedrich Hayek)和米爾頓·弗里德曼(Milton Friedman)是主要代表人物，他們認為福利國家是非經(jīng)濟的、無效率的、無效能的、專制的。(9)Pierson Christopher,Beyond the Welfare State? The New Political Economy of Welfare,University of Ennsylvania Press,1998,p.46.反對政府干預(yù)和國有化，主張回歸私有化和市場；強調(diào)個體代替集體，企業(yè)精神代替政府官僚主義。保守黨人瑪格麗特·撒切爾(Margaret Thatcher)是新“自由主義”思想的崇拜者和推行者。她提倡19世紀維多利亞時代的價值觀和美德，強調(diào)勤奮、節(jié)儉和自助，其中自助是核心，反對濫用福利制度。在此理念指導(dǎo)下，英國保守黨政府摒棄戰(zhàn)后福利制度共識和凱恩斯主義理論，探索國有醫(yī)院私有化改革之路。

基于公共開支不斷上漲的壓力，在社會環(huán)境、經(jīng)濟形勢和思想理論等發(fā)生變化的背景下，英國政府與政黨、公眾逐漸達成共識，將改革國有醫(yī)院提到重要政治議事日程。如何解決醫(yī)院資金短缺問題，提高資金使用率成為改革關(guān)鍵。

二、國有醫(yī)院私有化方案的提出及其困境

撒切爾夫人上臺伊始，圍繞資金短缺問題，采用開源和節(jié)流兩種路徑，以拓寬融資渠道和控制醫(yī)療開支。撒切爾政府提倡發(fā)展私人醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)醫(yī)療保險。如恢復(fù)NHS醫(yī)院付費病床制度，強調(diào)“政府允許NHS醫(yī)院診治私費病人(pay patient)。私費病人在法律上具有使用NHS醫(yī)院資源的權(quán)利?！?10)National Health,Patrick Jenkin’s PS Minute to No.10,Jun15,1979,Archive(TNA),PREM 19/1856f34.http://www.Margaretthatcher.org/.鼓勵發(fā)展私立醫(yī)療，主張公私醫(yī)療部門合作；倡導(dǎo)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，認為衛(wèi)生資金可以來自于社會；準許全職會診醫(yī)生加入私人醫(yī)療隊伍；整合會診醫(yī)生在NHS醫(yī)院和私人醫(yī)療機構(gòu)的接診安排表，以緩解其奔波之苦，使之集中在同一區(qū)域行醫(yī)，以惠及更多公費和私費病人。(11)DavidE.Bolt,“Relations between Private Practice and the NHS:A Personal View”,British Medical Journal (Clinical Research Edition),Vol.286,No.6360 (Jan.15,1983),p.240.同時，提高處方費(每一張?zhí)幏劫M由20便士提升到3.4英鎊)和牙科、眼科檢查等服務(wù)費用。另外，精簡NHS組織機構(gòu)，削減衛(wèi)生開支，1982年，撤銷地區(qū)衛(wèi)生局，合并地區(qū)和區(qū)級的衛(wèi)生管理職責，建立192個小而靈活的區(qū)衛(wèi)生局，由其直接管理醫(yī)院。實行總額預(yù)算控制制度，將衛(wèi)生支出比例控制在GDP的6%左右。

在以上舉措取得一定成效基礎(chǔ)上，撒切爾政府加快改革步伐，意欲取消國家稅收為國有醫(yī)院主要資金來源方式，推行激進的國有醫(yī)院私有化改革方案。1982年，政府智囊團中央政策評估小組(Central Policy Review Staff)，提出削減社會公共開支，取消NHS，以商業(yè)醫(yī)療保險代替國民健康服務(wù)體系，實施就診收費等建議。(12)Stuart Hall,The Politics of Thatcherism,London:Lawrence & Wishart Ltd,1983,pp.152—153.此秘密文件被《經(jīng)濟學(xué)家》(TheEconomist)雜志泄露，引起公眾強烈抗議，引發(fā)一場嚴重的政治危機。面對第二年的大選，撒切爾政府公開表示不會采納此方案。10月，撒切爾夫人向選民保證NHS在保守黨手中是“安全的”，并重申“所有人都應(yīng)享受到充足的醫(yī)療健康服務(wù)，不論其是否有支付能力，這是NHS發(fā)展的基石”。(13)Conservative Party,The National Health Service ,Conservative Research Department Briefing Note No.17,1983,Churchill Archive Centre,THCR2/11/9/30(APart4f9).此危機反映了國有醫(yī)院在公眾心目中難以撼動的地位。與此同時，衛(wèi)生和社會保障部大臣帕特里克·詹金在考察美國商業(yè)醫(yī)療保險制度后，決定放棄實施商業(yè)醫(yī)療保險方案。

當難以根本改變國有醫(yī)院的所有制屬性時，撒切爾政府嘗試對其輔助服務(wù)進行私有化改革，并在管理制度上創(chuàng)新，以減少政府公共開支，提高醫(yī)院服務(wù)效率。1983年2月，英國衛(wèi)生部門評估保潔、洗衣、餐飲等醫(yī)院輔助服務(wù)的成本效益(cost effectiveness)。NHS醫(yī)院輔助性服務(wù)每年占NHS總開支的12%，且管理不善，存在物品丟失、資源浪費等問題。(14)英國下議院議會文件：Welfare State,25 March,1983,House of Commons Hansard,vol 39.c1228,1983,http://hansard.millbanksystems.com.6月，保守黨大選宣言提出：將醫(yī)院輔助服務(wù)外包，由私營公司和 NHS服務(wù)提供者在市場規(guī)則下公開競爭，將節(jié)省的資金發(fā)展醫(yī)療以更好地服務(wù)病人。(15)Iain Daleed.,Conservative Party General Election Manifestors’1900—1997,London and New York:Routledge,2000,p.298.9月，醫(yī)院輔助服務(wù)承包制正式實施。1987年，英國審計委員會的調(diào)查結(jié)果顯示：私營公司獲得 NHS醫(yī)院32%的家政服務(wù)，20%的清潔服務(wù)，7%的餐飲服務(wù)合同。(16)House of Commons,Competitive Tendering for Support Services in the National Health Service,London:H.M.S.O.,9 April1987,p.2.吸收私營公司參與醫(yī)院輔助服務(wù)的經(jīng)營管理，既減輕了政府財政負擔，又提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。公開競標的輔助服務(wù)外包制首次將私有因素引入國有醫(yī)院，推動政府借鑒吸收私有企業(yè)的改革理念。

綜合管理制度是保守黨政府國有醫(yī)院改革的另一重要舉措。1984年，撒切爾政府采納塞恩斯伯里(Sainsbury)超市連鎖店負責人羅伊·格里菲思(Roy Griffiths)的建議，在國有醫(yī)院設(shè)立首席執(zhí)行官或總負責人，以綜合管理制取代共識管理制，試圖通過管理革新提升醫(yī)院服務(wù)效率。綜合管理制度以“責任”和“有效性”為旗號，在醫(yī)院安排綜合管理者，這是40年來英國政府首次挑戰(zhàn)醫(yī)療界在NHS的核心權(quán)利。(17)Ian Greener,Health Care in the UK Understanding Continuity and Change,Bristol:the Policy Press University of Bristol,2009,p.96.盡管綜合管理者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督有限，但開創(chuàng)了引入私立企業(yè)管理方式和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新階段，為國有醫(yī)院改革奠定基礎(chǔ)。撒切爾政府以上的改革舉措，在一定程度上降低了衛(wèi)生開支，然而，因缺少新的資金注入，NHS醫(yī)院的運營狀況惡化。

為從根本上解決資金短缺問題，提高醫(yī)院服務(wù)效率和資金使用率，撒切爾政府再次醞釀國有醫(yī)院私有化改革。1987年11月，撒切爾夫人召集中央政策研究室成員，成立衛(wèi)生研究小組，并親自擔任組長，重新評估醫(yī)療服務(wù)，探索國有醫(yī)院改革新路。工作小組最初圍繞 NHS 籌資問題展開，提出對商業(yè)醫(yī)療保險免稅、以商業(yè)醫(yī)療保險作為NHS資金主要來源等建議(18)Rudolf Klein,The New Politics of NHS,From Creation to Reinvention,Essex:Pearson Education,2010,p.148.，但小組成員對此問題分歧較大。尼格爾·勞森認為：“國民健康服務(wù)體系是英國人心目中最類似宗教信仰的體系，推行者視自身為教士，因此改革NHS極其困難。”(19)Nigel Lawson,The View from No.11,London:Corgi Books,1992,p.613.公眾強烈反對國有醫(yī)院私有化改革。據(jù)調(diào)查，英國88%的公眾反對NHS采用美國式的，以商業(yè)醫(yī)療保險取代國家稅收的籌資模式。(20)RobertJ.Blendon and Karen Donelan,“British Public Opinion National Health Service Reform”,Health Affairs,1989,p.58.68%的公眾也反對采用雙重醫(yī)療模式，絕大部分中產(chǎn)階級采用商業(yè)醫(yī)療保險，而低收入群體采用NHS的醫(yī)療模式。(21)RJowell,S Witherspoon,LBrook,“British Social Attitudes:The 5th Report ”, British Journal of Sociology,1989,p.97.在強大的民眾反對聲中，撒切爾政府轉(zhuǎn)變改革思路，從衛(wèi)生資源的分配和運行方式入手，探索新的改革之路。

三、國有醫(yī)院內(nèi)部市場改革及其實踐

1989年1月，撒切爾政府發(fā)布《為病人服務(wù)》(Working for Patients)白皮書，引入“內(nèi)部市場(Internal Market)”機制，實行醫(yī)療服務(wù)購買者和供應(yīng)者分離制度。區(qū)衛(wèi)生局與“持有基金的全科醫(yī)生”(Fund-holding GP)(22)指部分擁有一定數(shù)量病人的全科醫(yī)生掌握衛(wèi)生預(yù)算，代表病人選擇醫(yī)院服務(wù)。持有基金的全科醫(yī)生最初要求必須擁有9000名注冊病人，后改為7000名病人，1996年4月，降為5000名病人。代表病人購買醫(yī)院服務(wù)。政府鼓勵組建NHS信托(23)NHS信托即以醫(yī)院為主包括救護車隊、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等部門的非營利組織。，使國有醫(yī)院成為獨立運營、自負盈虧的法人實體?！癗HS醫(yī)院可申請成為自治的NHS信托，設(shè)立多種人事薪酬等級，并從衛(wèi)生服務(wù)中獲取收益。資金匱乏時，可自行借款以回應(yīng)病人需求。”(24)The Health Committee,Working for Patients, London:H.S.M.O.,January,1989,p.4.另外，文件確定“資金跟著病人走”(Money follow Patients)原則，倡導(dǎo)NHS信托醫(yī)院與私立醫(yī)院在價格與質(zhì)量上展開競爭，在競爭中獲得合同。此舉意味著私立醫(yī)院可參與診治NHS病人，開啟了NHS醫(yī)院和私立醫(yī)院相互競爭的新起點。至此，撒切爾政府國有醫(yī)院改革基本理念形成，即在堅持NHS醫(yī)院國有屬性的基礎(chǔ)上，利用市場競爭機制，發(fā)揮醫(yī)院自主性，以實現(xiàn)公平和效率之間的平衡。

然而，撒切爾政府的國有醫(yī)院改革方案不斷遭到其他政黨、醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、公眾等群體的強烈反對，反對的主要原因是擔心國有醫(yī)院私有化和偏離國民健康服務(wù)體系的基本原則。國有醫(yī)院內(nèi)部市場改革方案遭在野黨強烈反對。工黨認為內(nèi)部市場是將商業(yè)原則引入醫(yī)療服務(wù)，必將導(dǎo)致服務(wù)的私有化(25)Howard Glennerster,British Social Policy, Oxford:Blackwell Publishing,2007,p.205.，并質(zhì)疑改革是否有利于病患的醫(yī)護質(zhì)量。自由民主黨(Liberal Democrats)反對NHS信托和持有基金的全科醫(yī)生計劃。此改革方案亦遭到醫(yī)學(xué)界的強烈抵制。保守黨政府國有醫(yī)院內(nèi)部市場改革使NHS醫(yī)院及其?？漆t(yī)生處于不斷變動的競爭之中，沖擊其專業(yè)自主權(quán)和利益。公眾也反對撒切爾政府國有醫(yī)院內(nèi)部市場改革方案。公眾強烈抗議《為病人服務(wù)》白皮書相關(guān)內(nèi)容。據(jù)調(diào)查，1989年，英國71%公眾反對NHS的內(nèi)部市場改革，認為市場力量未必能帶來更好的醫(yī)療服務(wù)。(26)RobertJ.Blendon and Karen Donelan,“British Public Opinion National Health Service Reform”,Health Affairs,1989,p.58.

面對諸多壓力和挑戰(zhàn)，保守黨政府不為所動，耗資100萬英鎊宣傳改革內(nèi)容。(27)British Medical Association,“Working for Patients,with a Mandate”,British Medical Journal,Vol.298,No.6685 (May 27,1989),p.1412.在保守黨政府的堅持下，1990年，議會通過了《國民健康服務(wù)與社區(qū)護理法》(NHS and Community Care Act)，標志著保守黨政府國有醫(yī)院改革方案正式確立。

約翰·梅杰(John Major)是撒切爾政府國有醫(yī)院內(nèi)部市場改革方案的主要參與者，繼任首相后，他延續(xù)前屆政府的改革理念，具體實施國有醫(yī)院改革。梅杰上臺之初，英國經(jīng)濟衰退現(xiàn)象日趨嚴重，“失業(yè)人數(shù)由1990年中期的160萬猛烈攀升至1992年初的260萬”。(28)[英]安東尼·塞爾登、劉易斯·巴斯頓著，葛雪蕾、張平等譯：《梅杰傳》，新華出版社2000年版，第137頁。糟糕的經(jīng)濟狀況和沉重的財政壓力，促使其加快國有醫(yī)院改革步伐。1991年4月，英國國有醫(yī)院改革正式啟動。

醫(yī)學(xué)界繼續(xù)反對保守黨政府的國有醫(yī)院內(nèi)部市場改革。根據(jù)對1977年、1988年和1993年畢業(yè)的7391名英國醫(yī)生進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)66%的受訪者滿意其工作機會、80%的受訪者滿意其目前的社會地位，僅9%的受訪者支持NHS改革并認為改革對其工作產(chǎn)生積極作用。1993年畢業(yè)的醫(yī)生，僅有0.2%的受訪者大力支持內(nèi)部市場。(29)Goldacre,J.Michael,Lambert,W.Trevor,and Parkhouse,James,“View of Doctors in the United Kingdom about Their Own Professional Position and the National Health Service Reforms”,Journal of Public Health Medicine,Vol.20,No.1 (1998),p.86.組建NHS信托也遭到醫(yī)學(xué)界的強烈抵制，如其反對組建布拉德福德NHS信托(Bradford Health Trust)。

公眾也抗議組建NHS信托，主要原因在于擔心國有醫(yī)院私有化，致使個人需要購買商業(yè)醫(yī)療保險。1992年，2.3萬名民眾舉行請愿活動，聯(lián)合簽名反對組建唐卡斯特皇家醫(yī)院和梅克斯伯勒·孟塔古醫(yī)院信托(Doncaster Royal Infirmary and Mexborough Montagu Hospital Trust)。(30)Brian Edwards,The National Health Service:A Manager’s Tale 1946—1992,London:The Nuffield Provincial Hospital Trust,1993,p.165.1994年，政府組建蓋伊和圣托馬斯醫(yī)院信托(Guy’s and St Thomas’s Hospital Trust)也引起當?shù)毓姷膹娏铱棺h，掀起了規(guī)模龐大的“拯救蓋伊運動”(Save Guy’s Campaign)。當?shù)孛癖姾灻?、捐款，向議會施壓，要求放棄蓋伊醫(yī)院的改革計劃。(31)“Guy Hospital:Andrew O’ Hagan”,The Observe Magazine,Sunday,27 March,1994.H09/GY/A/366/001/01,London Metropolitan Archives.

針對以上群體對籌建NHS信托的抗議活動，梅杰政府指出：多年來，英國國有醫(yī)院存在的根本問題是管理問題，通過借鑒私人企業(yè)的運作和管理方式，可以在有限的資源范圍內(nèi)提高醫(yī)院服務(wù)效率。并向公眾強調(diào)NHS信托的優(yōu)勢：其不同于之前的國有醫(yī)院管理方式，每年將向當?shù)毓_其財務(wù)和運營狀況。財政部金融司副秘書長斯蒂芬·杜瑞爾(Stephen Dorrell)認為，“信托地位是NHS選擇的一種管理方式?！眱?nèi)政部大臣弗吉尼亞·伯頓莉(Virginia Bottomley)也強調(diào)：“組建NHS信托的目的在于確保更好的管理國民健康服務(wù)體系，以便更好的醫(yī)護病人?！?32)Commons Sitting of Tuesday 14 May 1991,House of Commons Hansard,1990—1991,Sixth Series,Vol.191,col.146.https://parlipapers.proquest.com/parlipapers/result/pqpdocumentview.盡管改革遭到多方強烈反對，但保守黨政府的改革立場異常堅定，竭力推行改革方案。

在政府的大力支持下，英國國有醫(yī)院掀起組建新型醫(yī)療中心NHS信托的高潮。1991年4月，皇家自由醫(yī)院(Royal Free Hospital)(33)皇家自由醫(yī)院建立于1828年，是給貧困病人提供免費治療的志愿醫(yī)院。1837年，該醫(yī)院為治療霍亂病患做出巨大貢獻，獲得維多利亞女王頒發(fā)的皇家勛章。1948年收歸國有。與皇家國立耳鼻喉醫(yī)院(Royal National Throat Nose and Ear Hospital)合并，組建皇家自由漢普斯特德NHS信托(Royal Free Hampstead NHS Trust)，成為最早創(chuàng)建的NHS信托之一。1993年，梅杰采納湯姆林森報告的建議，重組倫敦地區(qū)的醫(yī)院：關(guān)閉或者合并小型醫(yī)院，發(fā)展倫敦地區(qū)最好的中心醫(yī)院。衛(wèi)生部專門成立了倫敦執(zhí)行工作組，由東北泰晤士區(qū)域衛(wèi)生局主席蒂姆·切斯爾(Tim Chessells)領(lǐng)銜，向衛(wèi)生大臣直接負責。(34)Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823— 2015,King’s Fund,2015,http://www.nhshistory.net/.1994年，倫敦地區(qū)的NHS信托組建基本完成。1997年，英國絕大部分國有醫(yī)院組建了NHS信托。

為解決資金短缺問題，梅杰政府吸收社會資本，建立現(xiàn)代化醫(yī)院。1992年，政府實施私人融資計劃(Private Finance Initiative，簡稱PFI)，準許私營機構(gòu)在設(shè)計、金融、建筑及經(jīng)營大型公共工程等領(lǐng)域參與競爭并贏得合同。該計劃遭到醫(yī)務(wù)人員強烈反對。但因各地醫(yī)院和學(xué)校建筑陳舊，急需建立新機構(gòu)，梅杰政府并未因反對而停止實施此籌資方式的腳步。據(jù)統(tǒng)計，1995年底，英國60%醫(yī)院共計20億英鎊是通過吸收社會資本和PFI計劃實施的。(35)Geoffrey Rivett, From Cradle to Grave:The History of the NHS 1988 Onwards (Second Part),London:The King’s Fund,2015,p.81.

在開源的同時，梅杰政府也精簡醫(yī)療管理和服務(wù)機構(gòu)，探尋節(jié)流之途。1994年4月，政府將全國14個區(qū)域衛(wèi)生局縮減為8個，1996年取消了區(qū)域衛(wèi)生局，使之成為戰(zhàn)略衛(wèi)生局(Strategic Health Authorities,簡稱SHA)的一部分。為緩解財政壓力及順應(yīng)改革需要，保守黨政府關(guān)閉部分醫(yī)院及病房，尤其是關(guān)閉大量老年患者、慢性病人等長期住院患者的病房。1990—1994年，英格蘭和威爾士地區(qū)共計關(guān)閉245家醫(yī)院。(36)Keep Our NHS Public,KONP,Wellcome Library.

此外，梅杰政府高舉“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”旗幟，以緩解改革阻力。針對英國政府部門的官僚作風及服務(wù)態(tài)度冷漠問題，政府頒布《病人憲章》(A Charter for Patients)，強調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及病人權(quán)益。該文件明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)標準，重申醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的各種基本權(quán)利，設(shè)定病人候診最長時間限制，確定具體投訴程序和地方衛(wèi)生服務(wù)標準等。(37)House of Commons,The Citizen’s Charter:Raising the Standard White Paper, London:H.M.S.O.,July.1991,cm1599.此文件通過強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和投訴程序，加強了對?？漆t(yī)生的紀律約束，在一定程度上改善了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高了病人的地位，從而獲得了更多選民的支持，《病人憲章》成為梅杰1992年贏得大選的重要原因之一。1995年，梅杰政府又對《病人憲章》加以完善并設(shè)置了新的標準，特別強調(diào)縮短病人的候診時間。該文件突出病人在醫(yī)療服務(wù)中的重要地位，是NHS醫(yī)院發(fā)展以病人為中心(patient-centred)醫(yī)療服務(wù)的重要里程碑，對后世產(chǎn)生深遠影響。

總之，1979—1997年，英國保守黨政府國有醫(yī)院改革經(jīng)歷了試圖全面私有到部分私有再到超越私有的探索過程。改革初期，保守黨政府一方面在國有醫(yī)院內(nèi)部，恢復(fù)NHS醫(yī)院付費病床、倡導(dǎo)商業(yè)醫(yī)療保險等；另一方面在國有醫(yī)院外部，鼓勵發(fā)展私立醫(yī)院和獨立醫(yī)療部門，力圖進行私有化改革。在改革遇挫的情況下，保守黨政府調(diào)整改革策略，實行輔助服務(wù)外包和綜合管理制度，但成效甚微。1989年，在對經(jīng)濟、教育等領(lǐng)域的私有化改革取得一定成效的情況下，保守黨政府對國有醫(yī)院在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上開拓創(chuàng)新，在堅持醫(yī)院的國有屬性基礎(chǔ)上，引入內(nèi)部市場機制，縮減政府職能，擴大社會力量作用，組建NHS信托，以尋求公平和效率之間的平衡。

四、保守黨政府國有醫(yī)院改革的效果與反思

保守黨政府國有醫(yī)院內(nèi)部市場改革產(chǎn)生一定的積極影響。改革擴大了私人資本對醫(yī)院的投入，一定程度上緩解了政府沉重的財政壓力。從80年代開始，英國關(guān)閉大量NHS醫(yī)院長期住院病床，將其轉(zhuǎn)化到地方衛(wèi)生部門、私立或者慈善醫(yī)療機構(gòu)，推動私人醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展。一是國有醫(yī)院付費病床數(shù)量及其收入增加?！?988—1992年間，國有醫(yī)院私人醫(yī)療服務(wù)增加40%，英國從中獲取1.57億英鎊的收入?！?38)Geoffrey Rivett,From Cradle to Grave:The History of the NHS 1988 Onwards (Second part ),London:The King’s Fund,2015,p.66.二是商業(yè)醫(yī)療保險用戶增多。1979—1985年，英國購買商業(yè)醫(yī)療保險的人數(shù)增長超過兩倍。(39)Joan Higgins,The Business of Medicine:Private Heal the Care in Britain,London:Macmillan Education,1988,p.67.1986年底，約有530.9萬人(約占英國總?cè)丝诘?.4%)購買了各種類型的商業(yè)醫(yī)療保險。(40)Eugene Vayda,“Private Practice in the United Kingdom:A Growing Concern”,Journal of Public Health Policy,Vol.10,No.3 (Autumn,1989),p.361.1995年，這一比例數(shù)字增加到15%。三是私立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模擴大。1979到1985年，英國私立急診醫(yī)院數(shù)量增加了35%，NHS體系外的付費病床數(shù)量增加了54%。(41)Joan Higgins,The Business of Medicine:Private Heal the Care in Britain,London:Macmillan Education,1988,p.67.2003年，私立醫(yī)護機構(gòu)占英國長期住院患者醫(yī)療服務(wù)總數(shù)量的69%。(42)Allyson Pollock,NHS Plc:The Privatisation of Our Health Care,London and New York:Verso Books,2004,p.90.

保守黨政府國有醫(yī)院改革在一定程度上提高了醫(yī)院服務(wù)效率和個體病患的醫(yī)護質(zhì)量。病人就診量是衡量改革結(jié)果的重要指標之一。改革期間，英國病患就診數(shù)量大幅增加。1978—1981年間，NHS醫(yī)院新增50多萬名住院病患和日間手術(shù)病例，新增超過150萬門診、急診病患。(43)Conservative Party,“The National Health Service”,Conservative Research Department Briefing Note,No.17,1983,THCR2/11/9/30.如：接受治療的新腎臟病患者1978年為1094人，到1983年增加到1846人，增加了69%。(44)英國下議院議會文件：Departmental Achievements,18 April 1985,House of Commons Hansard,vol.77,cc260—264,1985,http://hansard.millbanksystems.com.1991年到1994年，診治病患的數(shù)量增加了21%。(45)Christopher Ham edited,Health Care Reform:Learning from International Experience,Buckingham and Bristol:Open University Press,1997,p.56.《病人憲章》對候診時間的界定，引起衛(wèi)生部門和醫(yī)院對候診的重視，推動了醫(yī)院服務(wù)效率和質(zhì)量的改善。1990年，英格蘭地區(qū)候診時間超過一年的住院病患為20萬人，1996年3月降到4600人。(46)House of Commons,The Citizen’s Charter:Five Years on,London:H.M.S.O.,September 1996,p.8.

另外，改革促進國有醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)的變革。一是以病人為中心的服務(wù)理念逐步形成。改革后，醫(yī)療服務(wù)購買者是醫(yī)院生存發(fā)展的基礎(chǔ)。作為獨立的法人實體，醫(yī)院需提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)才能獲得購買者的合同，從而使其責任意識增強，以病人為中心的文化逐步取代醫(yī)療專業(yè)人員主導(dǎo)的文化。二是NHS信托醫(yī)院提供更具人性化和個性化的服務(wù)。為贏得更多病患，“NHS信托醫(yī)院添置淡紫色的地毯和舒適的椅子，設(shè)立咖啡吧、報刊雜志店和花店，醫(yī)院前臺出現(xiàn)微笑服務(wù)的接待員，并制作宣傳衛(wèi)生服務(wù)的手冊和徽標。急診信托醫(yī)院增設(shè)私費病房，與私立醫(yī)院展開競爭。”(47)Geoffrey Rivett,The Development of the London Hospital System 1823—2015,King’s Fund,2015。http://www.nhshistory.net/.

然而，保守黨政府以發(fā)揮市場競爭機制為主的國有醫(yī)院改革，局限性十分明顯：一是未實現(xiàn)縮減衛(wèi)生支出目標。撒切爾夫人執(zhí)政期間，醫(yī)療服務(wù)支出持續(xù)增加?！癗HS支出從1978—1979年間的77.5億英鎊上升至1983—1984年的155億英鎊，實際增長率為17.5%(扣除通貨膨脹因素)?！?48)Conservative Party,“The National Health Service”,Conservative Research Department Briefing Note,No.17,May 5,1983.梅杰政府時期醫(yī)療開支亦呈現(xiàn)上漲趨勢，“在1981—1982年至1996—1997年這段時間里，英國用于病患和殘疾人的社會保障開支實際上增加了兩倍?！?49)[英]阿薩·布里格斯著、陳淑平等譯：《英國社會史》，商務(wù)印書館2015年版，第382頁。

病人選擇醫(yī)院服務(wù)的范圍有限。依據(jù)“錢跟著病人走”原則，醫(yī)院根據(jù)購買者的合同獲得收入。事實上，持有基金的全科醫(yī)生往往選擇本地綜合醫(yī)院，而區(qū)衛(wèi)生局缺少專業(yè)知識，對醫(yī)院的選擇極其有限。1994年，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)院改革并未真正擴大病患的選擇。參與起草《為病人服務(wù)》白皮書的官員也認為：改革主要強調(diào)合同，并未突出病患的選擇。(50)Jane R.Gingrich,Making Markets in the Welfare State:the Politics of Varying Market Reforms ,Cambridge:Cambridge University Press,2011,p.88.

改革沖擊到病人利益。保守黨政府關(guān)閉部分醫(yī)院及裁減醫(yī)護服務(wù)項目，必將沖擊到患者就醫(yī)的可及行和便利性。到1995年，英國平均每1000人僅有4.5張病床，成為醫(yī)院病床平均值最低的歐洲國家之一，也是歐洲關(guān)閉醫(yī)院比例最多的國家之一。1989—1995年，病人住院時間縮短，而日間病人數(shù)量增加了2.5倍。(51)Howard Glennerster,Paying for Welfare Towards 2000 ,Oxfordshire and NewYork:Routledge,2013,p.175.改革擴大了社會階層之間醫(yī)療服務(wù)不平等，尤其將需要長期照顧的老人或殘疾人的醫(yī)療服務(wù)私有化，將糖尿病和哮喘病等慢性病患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)，引起公眾強烈不滿。據(jù)“社會態(tài)度”對1983—2001年公眾對NHS滿意狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，1996年，公眾對NHS的不滿意度達到歷史新高。就具體情況看，公眾對NHS總體運行情況和醫(yī)院門診服務(wù)最不滿意。(52)Park,Alison,Curtice,Johnand Thomson,Katarina,ed.,British Social Attitudes Survey Series:British Social Attitudes:The 19th Report,London:SAGE Publications Ltd,2002,p.80.

總體上看，在新自由主義影響下，英國保守黨政府掀起私有化改革浪潮。然而，其并未將國有醫(yī)院像英國電話公司、英國航空公司等出售給私人公司，改變其國有屬性，而是對私有化創(chuàng)造性的發(fā)揮，借鑒私有制理念，引入市場競爭機制，權(quán)力下放，發(fā)揮醫(yī)院自主權(quán)，讓國有醫(yī)院和私立醫(yī)院共同競爭，以提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效益。保守黨政府國有醫(yī)院改革僅是進行私有化方向性的改革，并未實施根本性的私有制改革，從這一角度說，此改革是一種超越私有。

保守黨政府通過這種超越私有方式，對國有醫(yī)院內(nèi)部市場改革，旨在提高醫(yī)院服務(wù)效率和保障公平性之間尋求一個最佳平衡點，實現(xiàn)資源的合理分配，為NHS醫(yī)院及福利制度開創(chuàng)一條發(fā)展新路。撒切爾夫人指出：“直到現(xiàn)在，我們都認為改革的中心目的是要找到一條在國民醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)分配資金的新途徑，從而使那些治療患者數(shù)量更多的醫(yī)院也能夠有更多的收入。”(53)[英]瑪格麗特·撒切爾著、李宏強譯:《唐寧街歲月》，國際文化出版公司2009年版，第555頁。從這一角度來說，保守黨政府的改革延續(xù)了NHS醫(yī)院的生命，強化了福利國家，盡管這并不是保守黨人的初衷。

英國保守黨政府之所以沒有對國有醫(yī)院進行私有制改革，原因在于免費醫(yī)療已演化為人們的基本權(quán)利之一。盡管國有醫(yī)院存在弊端，但其經(jīng)過30多年的運營，為社會弱勢群體提供了醫(yī)療服務(wù)保障。醫(yī)院屬于社會公共事業(yè)的一部分，私有化既不符合社會公共事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，也不利于解決日益擴大的貧富差距問題。國有醫(yī)院涉及到英國千家萬戶的利益，任何政黨推行醫(yī)院私有化改革均極其困難?；贜HS醫(yī)院對維護病患免費就醫(yī)的重要性和贏得選民支持的需要，保守黨政府不得不堅持國有醫(yī)院的屬性不動搖，否則就難以保證執(zhí)政的穩(wěn)定性和延續(xù)性。

英國國有醫(yī)院改革折射出現(xiàn)代社會治理的一般邏輯，社會公共事業(yè)的良性循環(huán)要求政府、市場和社會各司其職、相互協(xié)作。此改革重新劃定政府、市場和社會的職責邊界和角色定位，在三者的動態(tài)平衡中促進醫(yī)療事業(yè)的不斷改進與完善。改革使政府職能和角色轉(zhuǎn)變，從醫(yī)院的投資者和管理者變成醫(yī)院服務(wù)的購買者和監(jiān)管者，由全面責任向有限責任轉(zhuǎn)移；市場由不介入到積極參與公共服務(wù)，成為連接政府和社會的重要紐帶；社會由較少參與到積極投資和監(jiān)督，NHS醫(yī)院由政府附屬機構(gòu)變?yōu)楠毩⒎ㄈ恕狽HS信托。國有醫(yī)院和私立醫(yī)療機構(gòu)公平競爭，使資金跨越醫(yī)療機構(gòu)的邊界隨病人的選擇而流動。在此過程中，政府、市場和社會相互調(diào)適，國有醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷完善，試圖實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源最優(yōu)化以及逐漸回歸醫(yī)治病人的本質(zhì)，這是國有醫(yī)院改革的內(nèi)容，也是改革追求的理想目標。