基于急性胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)后患者中的應(yīng)用效果▲

侯婧悅 付慶江 馬向明

(河北省開(kāi)灤總醫(yī)院肝膽外科，唐山市 063000，電子郵箱：157216332@qq.com)

肝細(xì)胞肝癌是肝癌的主要組織學(xué)亞型，占原發(fā)性肝癌的90%，是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率占全球腫瘤死亡率的第三位[1]。盡管肝移植被認(rèn)為是肝細(xì)胞肝癌最有效的治療手段，但因其需終身服用免疫抑制劑、肝源緊張、治療費(fèi)用昂貴等因素，該治療方法在臨床上的應(yīng)用受到極大限制，目前大多數(shù)肝細(xì)胞肝癌患者首選肝切除術(shù)治療。肝切除術(shù)后因肝功能損害、炎癥介質(zhì)釋放、毛細(xì)血管滲透壓改變及機(jī)體高分解狀態(tài)、吻合口瘺等原因，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)59.3%[2]，而5%～25%的惡性腫瘤患者死因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良而非腫瘤本身[3]。2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)提出的急性胃腸損傷分級(jí)是指急性疾病引起的胃腸道功能受損從而引發(fā)的胃腸道癥狀，常導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、免疫功能下降，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙[4-5]，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[6]。有研究證實(shí)基于急性胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠幫助ICU重癥患者獲得更好的營(yíng)養(yǎng)支持[7]，促進(jìn)康復(fù)。目前基于急性胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要應(yīng)用于危重癥患者，在肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)后患者中的應(yīng)用鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究探討基于急性胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)后患者療效及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月在我院肝膽外科行肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)的126例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首診為肝細(xì)胞肝癌，擬行腹腔鏡肝切除術(shù)；(2)伴有不同程度胃腸功能障礙；(3)年齡≥18歲；(4)術(shù)前1 d采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002)工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，NRS2002評(píng)分<3分；(5)經(jīng)腹部B超或CT檢查提示，無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移；(6)認(rèn)知和行為能力完整，能配合完成本調(diào)查，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急腹癥患者；(2)合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重心、腦、肺等疾病者；(3)術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)者；(4)合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、甲亢等代謝疾病者。其中男性77例，女性49例；年齡53～82(62.4±10.7)歲；急性胃腸損傷分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)：73例，Ⅱ級(jí)：44例，Ⅲ級(jí)：7例，Ⅳ級(jí)：2例。按照數(shù)字隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，各63例，兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組：(1)組建團(tuán)隊(duì)及培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)成員包括主管院長(zhǎng)1名，科主任1名，主治醫(yī)師2名，護(hù)理研究生2名，營(yíng)養(yǎng)師1名。醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)，且成績(jī)合格，熟練掌握急性胃腸損傷分級(jí)及相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的觀察及運(yùn)用。團(tuán)隊(duì)由科主任負(fù)責(zé)安排工作，由護(hù)理研究生于術(shù)后當(dāng)日，以及術(shù)后第3、7天分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和調(diào)研，并向主治醫(yī)師匯報(bào)，由主治醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師共同制定患者治療和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式。(2)干預(yù)措施。根據(jù)2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)提出的急性胃腸損傷分級(jí)進(jìn)行干預(yù)，Ⅰ級(jí)為存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)該類患者于24～48 h內(nèi)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)需禁食，以經(jīng)口進(jìn)食為主，喂養(yǎng)管為輔；病情允許時(shí)減少可損害胃腸動(dòng)力藥物(如阿片類藥物)的應(yīng)用。Ⅱ級(jí)為存在胃腸道功能障礙，該類患者應(yīng)積極治療腹內(nèi)高壓、腹瀉，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，給予小量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃癱者給予空腸營(yíng)養(yǎng)，不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者給予腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選取整蛋白型并含膳食纖維，稀釋營(yíng)養(yǎng)配方，減慢喂養(yǎng)速度，以20 kCal/(kg.d)為營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行喂養(yǎng)。Ⅲ級(jí)為胃腸功能衰竭，該類患者應(yīng)積極處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受原因，治療胃潴留和腸麻痹，糾正代謝紊亂，胃腸動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)盡早給予腸外營(yíng)養(yǎng)，給予復(fù)方氨基酸靜滴。Ⅳ級(jí)為胃腸功能衰竭并伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，該類患者須暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，禁食、水，對(duì)癥處理腸道缺血壞死或出血癥狀，處理腹腔間隔室綜合征，積極行剖腹手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組：根據(jù)肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)給予飲食護(hù)理，包括術(shù)日禁食、水，排氣后逐漸過(guò)渡到流食、半流食，靜脈滴注脂肪乳、氨基酸，對(duì)癥處理嘔吐、胃腸動(dòng)力不足等癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胃腸功能恢復(fù)情況。包括進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。(2)生化指標(biāo)。于術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第3、7天采集患者空腹靜脈血3 mL，25℃下以3 000 r/min離心8 min后留取血清，使用日立診斷產(chǎn)品(上海)有限公司008AS全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的血清白蛋白、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平。(3)并發(fā)癥。包括腹瀉、傷口愈合不良、膽汁瘺、腹水。(4)術(shù)后康復(fù)情況。包括術(shù)后引流管拔除時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。(5)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分。于術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第3、7天采用NRS2002評(píng)估工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，NRS2002總分≥3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，比較用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況的比較(x±s，h)

2.2 兩組患者生化指標(biāo)水平比較 兩組白蛋白、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=213.839、218.363、330.543、1 920.111、66.931，均P組間<0.001)，術(shù)后第7天觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，兩組上述指標(biāo)水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=222.423，均P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=10.162，均P交互<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組腹瀉、傷口愈合不良發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組的膽汁瘺和腹水發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 觀察組傷口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組的引流管留置時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較[M(P25，P75)，d]

2.5 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較 觀察組術(shù)后第3、7天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的比較[M(P25，P75)，分]

3 討 論

肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)后患者由于組織分解代謝增強(qiáng)、腫瘤消耗、手術(shù)應(yīng)激等原因，極易出現(xiàn)進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)惡化，嚴(yán)重威脅患者健康，影響術(shù)后康復(fù)。臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)胃腸損傷分級(jí)實(shí)施不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，提供精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，可以促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及首次排便時(shí)間均早于對(duì)照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[8-9]，說(shuō)明基于胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能促進(jìn)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，其原因可能是根據(jù)患者胃腸道功能狀態(tài)有針對(duì)性地給予營(yíng)養(yǎng)支持，能促進(jìn)胃腸活動(dòng)與傳導(dǎo)，維持腸道功能和黏膜完整，減少腸道應(yīng)激以及腸道炎性介質(zhì)的釋放[10]。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，維持腸內(nèi)正常菌群，促進(jìn)胃腸道激素與胃酸分泌，利于腸道激素合成和釋放，加快患者胃腸器官血流和消化吸收功能的恢復(fù)。

本研究中，觀察組術(shù)后第7天白蛋白、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶水平均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，與相關(guān)臨床研究結(jié)果相似[11-12]，提示根據(jù)胃腸損傷分級(jí)給予早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能提高患者術(shù)后蛋白合成速度，維持腸黏膜屏障功能，糾正應(yīng)激狀態(tài)下的負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[7]。同時(shí)，基于急性胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可維持肝細(xì)胞功能，增強(qiáng)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝，為肝細(xì)胞的修復(fù)和再生提供良好基礎(chǔ)，有效地改善患者肝功能狀況[13-14]。

本研究結(jié)果還顯示，急性胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能降低患者腹瀉次數(shù)及傷口愈合不良的發(fā)生率，縮短傷口愈合時(shí)間及住院天數(shù)(均P<0.05)，這可能與針對(duì)性地營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠刺激患者胃腸道的正反饋效應(yīng)，促進(jìn)胃腸道血流、改善微循環(huán)，從而加速吻合口愈合有關(guān)。本研究中，術(shù)后第3、7天觀察組的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示針對(duì)肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)后患者給予基于急性胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，利于患者康復(fù)，提高患者滿意度，減少住院時(shí)間和費(fèi)用。

綜上所述，對(duì)肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)后患者進(jìn)行基于急性胃腸損傷分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，并縮短住院時(shí)間。但本研究缺乏指標(biāo)性的分級(jí)基礎(chǔ)，今后將對(duì)不同疾病病種及術(shù)式患者進(jìn)行干預(yù)，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)流程，建立營(yíng)養(yǎng)師-臨床醫(yī)師-護(hù)理人員多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)模式，實(shí)施針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持方案。