早期微創(chuàng)內固定手術聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折的效果及對骨形態(tài)發(fā)生蛋白水平的影響▲

宋志明 焦昌結 陳檢明 郭軍華 鐘 京 蔡偉斌 余小平 陳松林 易云峰

[中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)心胸外科，福建省漳州市 363000，電子郵箱：songzhiming1981@163.com]

多發(fā)性肋骨骨折是指3根及3根以上肋骨骨折的嚴重胸部損傷[1]。近些年，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故及儀器高能損傷的發(fā)生頻率日益增高，創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折的發(fā)生率也隨之逐漸增加，成為臨床上常見的創(chuàng)傷性疾病[2]。臨床上創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折的治療方法包括手術內固定及保守治療[3]。早期微創(chuàng)內固定治療創(chuàng)傷小，復位穩(wěn)定可靠，能夠恢復胸廓的完整性和穩(wěn)定性，能夠消除骨折斷端的異常刺激，但是骨折愈合通常時間較長，且骨折不愈合和愈合延遲也時有發(fā)生[4]。神經(jīng)生長因子作為重要的神經(jīng)遞質，在骨折愈合過程中能夠與成骨細胞的P75受體結合，促進成骨細胞磷酸化，加速成骨的作用[5]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)-2作為一種具有誘導成骨活性的重要蛋白，可以誘導鈣生成磷酸鈣并沉積在骨質，在骨折愈合中起到重要作用[6]；而BMP-7可以促進骨間質充質干細胞分化為成骨細胞，通過促進鈣鹽沉積而形成新骨[7]。本研究探討早期微創(chuàng)內固定手術聯(lián)合術后鼠神經(jīng)生長因子治療創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折患者的療效，及其對血清BMP-2、BMP-7水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年2月期間在我院進行治療的120例創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折患者。納入標準：(1)患者均經(jīng)X射線等影像學檢查確診為多發(fā)性肋骨骨折；(2)患者及家屬配合治療者。排除標準：(1)骨髓炎和骨腫瘤等骨科疾病者；(2)嚴重心肝腎等功能不全者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組60例。研究組中男性40例，女性20例；年齡29～61(45.73±3.62)歲；單側骨折32例，雙側骨折28例；伴有不同程度肺挫傷，合并血氣胸36例；致傷原因：車禍傷30例，墜落傷17例，擠壓傷13例。對照組中男性42例，女性18例；年齡30～61(45.81±3.77)歲；單側骨折31例，雙側骨折29例；伴有不同程度肺挫傷，合并血氣胸38例；致傷原因：車禍傷31例，墜落傷16例，擠壓傷13例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位以及致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案通過我院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 (1)對照組患者接受早期微創(chuàng)內固定手術治療：患者均于術前通過胸部X線、三維重建檢查以及體檢確定骨折部位的體表定位。行經(jīng)氣管插管全身麻醉，取仰臥，常規(guī)消毒、鋪巾，取可包括各肋骨骨折部位的常規(guī)切口，同時避開乳頭、乳腺等重要器官，切口數(shù)量可為多個，以減少胸壁剝離面作為原則。逐層切開胸壁各層，暴露肋骨斷端，將其兩端分別剝離骨膜約2～3 cm，如患者的骨折斷面和肋骨長軸相垂直，且斷端骨折整齊完好，則采用抓握式接骨板手術進行內固定復位，并可在骨折端使用雙7號絲線或者可吸收線進行縫合加固；如若骨折斷面不規(guī)則且骨質破壞嚴重，則根據(jù)患者肋骨大小選擇相應型號的鎳鈦記憶合金-抓握式接骨板進行內固定復位。術后采用常規(guī)置胸腔閉式引流管。(2)研究組患者給予早期微創(chuàng)內固定手術聯(lián)合術后鼠神經(jīng)生長因子進行治療：早期微創(chuàng)內固定手術方法同對照組。術后第2天在患者的骨折斷端或者附近肌肉注射經(jīng)滅菌注射用水溶解后的注射用鼠神經(jīng)生長因子(武漢海特生物制藥股份有限公司；國藥準字：S20170118；規(guī)格：20 μg/瓶)2 mL，1次/周，4周為1個療程，連續(xù)治療兩個療程。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效。術后兩個月，根據(jù)第9版《坎貝爾骨科學》中有關骨折愈合的標準[8]對患者的治療效果進行評價：① X光顯示患者有模糊的骨折線；② 去除組合外固定支架后，骨折部位未出現(xiàn)異常活動但是稍微施加外力后具有輕微的疼痛感；③ 去除外固定組合支架后患者的上肢能夠提起1 kg重物且能夠堅持60 s，同時下肢能夠行走3 min且總步數(shù)大于30步。以上3項總分100分，95～100分為治愈，80～95分為顯效，60～80分為有效，<60分為無效。治療有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)骨痂生長狀況。治療期間采用X線片定期檢查兩組患者的骨痂形成情況，記錄骨痂出現(xiàn)時間，并采用Micro-CT系統(tǒng)測量骨痂體積，治療4周后采用游標卡尺測量X線片上的骨痂最大直徑。(3)比較兩組患者的總住院時間和胸管留置時間。胸管拔除的判斷標準為：聽診術側呼吸音清晰，無漏氣，且24 h引流量≤300 mL。(4)疼痛評分。術后兩個月，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]對患者進行疼痛評分，評分范圍為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，指導患者根據(jù)自己的疼痛程度進行主觀評分，連續(xù)記錄5 d取平均值。(5)BMP-2、BMP-7蛋白水平。分別于治療前和治療2個月后，抽取空腹靜脈血3 mL，2 000 r/min離心20 min，吸取上層血清放置于-20℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BMP-2和BMP-7水平。試劑盒購自美國R&D公司(生產(chǎn)批號分別為：20161203、20161117)，嚴格按照說明書的操作標準進行實驗。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPASS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗；組內治療前后比較用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 研究組治療有效率為96.67%(58/60)，高于對照組的78.33%(47/60)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.220，P=0.002)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2 兩組患者的骨痂生長狀況比較 研究組骨痂出現(xiàn)時間早于對照組，骨痂體積和治療4周后骨痂最大直徑均大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的骨痂生長狀況比較(x±s)

2.3 兩組患者住院時間、胸管留置時間及VAS評分比較 研究組住院時間、胸管留置時間均短于對照組，VAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時間、胸管留置時間及VAS評分比較(x±s)

2.4 兩組患者治療前后血清BMP-2、BMP-7水平比較 治療前，兩組患者血清BMP-2、BMP-7水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清BMP-2、BMP-7水平均高于術前，且研究組血清BMP-2、BMP-7水平高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清BMP-2、BMP-7水平比較(x±s)

3 討 論

胸部創(chuàng)傷是臨床上常見的疾病，約占全部創(chuàng)傷的13.5%，60%的多發(fā)傷患者伴有胸部創(chuàng)傷，其中胸部創(chuàng)傷直接導致的死亡占全部創(chuàng)傷死亡的20%～25%[10]。肋骨骨折是臨床胸外科中較為常見的骨折，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸廓畸形及呼吸困難。多發(fā)性肋骨骨折的患者病情復雜多變，多數(shù)患者多會并發(fā)血胸和氣胸等，如不采取積極的治療措施，會引發(fā)失血性休克、呼吸困難、窒息甚至死亡[11]。早期微創(chuàng)內固定手術具有創(chuàng)傷小、骨折達到解剖復位、復位穩(wěn)定可靠等優(yōu)點，可以有效恢復胸廓完整性及穩(wěn)定性，不影響骨折兩端的骨髓，降低術后骨髓炎的發(fā)生率，且不損傷肋間神經(jīng)，但是骨折愈合通常需要較長時間，骨折不愈合和愈合延遲也時有發(fā)生[12]。神經(jīng)生長因子屬于多功能因子，廣泛存在于神經(jīng)節(jié)、脾臟、心臟、骨骼肌、成纖維細胞和角質細胞中，能夠有效促進軸突再生，在軸突附近同樣發(fā)現(xiàn)類似物質，且神經(jīng)生長因子在臨床中應用較為成熟，對人體副作用較小[13-14]。成骨細胞在骨折愈合過程中發(fā)揮重要作用，成骨細胞數(shù)量是骨折能否愈合的關鍵。研究表明，局部注射神經(jīng)生長因子能夠抑制骨細胞活動，且能夠提高成骨能力，在成骨中發(fā)揮重要作用，能夠有效促進骨折愈合[15]。本研究結果顯示，研究組患者的治療有效率高于對照組，骨痂出現(xiàn)時間早于對照組，骨痂體積和治療4周后骨痂最大直徑均大于對照組(均P<0.05)；另外，研究組患者的住院時間、胸管留置時間更短，VAS評分更低(P<0.05)。這說明早期微創(chuàng)內固定手術聯(lián)合術后鼠生長因子注射能更有效地促進創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折患者的術后恢復及骨折愈合，其原因可能為[16-17]：(1)神經(jīng)生長因子作用于神經(jīng)纖維，促進軸突的生長；(2)神經(jīng)生長因子抑制骨細胞活動，提高成骨細胞能力，從而促進骨折愈合；(3)神經(jīng)生長因子通過激活機體成骨細胞的磷酸化，且促進骨細胞的代謝，以及骨折在愈合過程中的血管內皮生長因子的生成，為骨折部位提供豐富的血供；(4)神經(jīng)生長因子通過增強骨組織對維生素D的吸收，以提高骨折部位鈣離子的濃度，從而促進新骨的形成。

本研究結果顯示，兩組患者治療后的血清BMP-2、BMP-7水平均高于術前，且研究組血清BMP-2、BMP-7水平高于對照組(均P<0.05)，說明早期微創(chuàng)內固定手術聯(lián)合術后鼠神經(jīng)生長因子注射能夠顯著增加患者血清BMP-2和BMP-7水平。鼠神經(jīng)生長因子可能通過上調BMP-2和BMP-7的表達誘導間充質細胞轉化為軟骨及骨細胞，促進骨組織的形成，從而利于骨折的愈合[18-19]。

綜上所述，與單純微創(chuàng)內固定術比較，早期微創(chuàng)內固定術聯(lián)合術后鼠神經(jīng)生長因子注射能夠更有效地治療創(chuàng)傷性多發(fā)性肋骨骨折，提高患者血清BMP-2、BMP-7水平，促進骨折愈合。