內鏡下乳頭括約肌小切開術聯(lián)合內鏡下乳頭球囊擴張術治療老年膽總管結石合并急性膽管炎患者的臨床效果▲

廖日斌 劉 穎 全冬梅 陶田秀 龍先娥 劉 坤 莫金蘭

(桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內科，廣西桂林市 541100，電子郵箱：xxxbgg@sina.com)

膽總管結石合并急性膽管炎是由膽總管結石導致膽道梗阻繼發(fā)膽道感染的急性炎性病變，可能引起全身性炎癥反應綜合征、膿毒癥，甚至多器官功能損害。近年來，老年膽總管結石合并急性膽管炎的發(fā)病率不斷增加，而相較于年輕患者，老年患者的病情發(fā)展更迅速，死亡率更高[1]。目前，內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)或ERCP+內鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)為臨床上治療膽總管結石合并急性膽管炎的主要內鏡治療方式，但均有一定的局限性和并發(fā)癥，而內鏡下乳頭括約肌小切開術(small endoscopic sphincterotomy,sEST)+EPBD不僅可增加術者的操作空間，還可以提高治療安全性[2]，彌補上述治療方法的不足。本研究探討sEST +EPBD治療老年膽總管結石合并急性膽管炎患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年6月期間我院收治的105例老年膽總管結石合并急性膽管炎患者作為研究對象，納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)膽管結石大小3～20 mm；(3)CT或MRI+膽胰管水成像檢查提示結石大多位于膽總管，少部分位于肝總管，形態(tài)分為類圓形、卵圓形及不規(guī)則形，結石數(shù)量為1～6枚：(4)所有患者均存在上腹痛、體溫升高(≥37.5℃)、血常規(guī)白細胞計數(shù)增高(≥10×109/L)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)增高(>10 μmol/L)、ALP增高(>135 U/L)。(5)均接受ERCP診療。排除標準：(1)凝血功能異?；蚱渌鲅獌A向患者；(2)伴有急性胰腺炎患者；(3)非初次行ERCP患者；(4)膽管十二指腸瘺患者；(5)合并膽囊結石、肝內膽管結石患者；(6)合并膽管、胰腺及十二指腸乳頭惡性腫瘤患者；(7)上消化道改道手術患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為EPBD組 32例、EST組 35例與sEST+EPBD組38例。3組患者的年齡、性別、結石數(shù)量、結石大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性,見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，患者術前均簽署知情同意書。

表1 3組患者的一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 主要設備及手術材料：TJF260十二指腸鏡及高頻乳頭切開刀(Olympus公司)，Erbe VIO300D高頻電發(fā)生器(愛爾博公司)，斑馬導絲(COOK公司)，膽道擴張球囊(南京微創(chuàng)公司)等。

1.2.2 操作方法：所有患者均取俯臥位，頭偏向右側，肌注地西泮和哌替啶鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。術者位于患者右側，用十二指腸鏡常規(guī)進鏡至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭后精確調整乳頭方位，使用高頻乳頭切開刀在導絲引導下選擇性膽管插管。

sEST+EPBD組：膽管插管成功后行采用高頻乳頭切開刀十二指腸乳頭小切開，切開方向在10～12點鐘，長度不超過3 mm；然后根據(jù)結石大小選取不同直徑的膽道擴張球囊，沿著導絲置入至膽總管壺腹部，在X線透視監(jiān)視下逐漸注入造影劑(碘海醇或碘佛醇，具體劑量根據(jù)患者膽道容量、造影效果確定)與生理鹽水(體積比為1 ∶2)混合液使球囊充盈完全后持續(xù)保持90 s，抽出球囊內液體，退出擴張球囊。

EPBD組：膽管插管成功后根據(jù)結石大小選取不同直徑的膽道擴張球囊，沿著導絲置入至膽總管壺腹部，在X線透視監(jiān)視下逐漸注入造影劑(碘海醇或碘佛醇)與生理鹽水(體積比為1 ∶1)混合液使球囊充盈完全后持續(xù)保持90 s，抽出球囊內液體，退出擴張球囊。

EST組：膽管插管成功后根據(jù)結石大小用高頻乳頭切開刀沿10～12點方向切開乳頭括約肌，長度不超過15 mm。乳頭切開和(或)擴張后用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出膽總管內結石，如X線下見結石直徑大于1 cm有結石嵌頓風險的患者則先予碎石網(wǎng)籃機械碎石后再取出結石，術后常規(guī)留置鼻膽管或膽道塑料支架引流。

1.3 觀察指標 (1)單次取石成功率。即單次操作膽總管結石完全清除率，通過取石前后膽管注入造影劑對比，確認取石后肝外膽管無充盈缺損即可判斷膽總管結石完全取出。(2)術后觀察指標。比較3組患者術后12 h的腹痛緩解率、體溫正常(≤37.3℃)率及白細胞正常率[正常范圍：(4～10)×109]，術后1周的DBIL正常率(正常范圍：0～6.8 μmol/L)、ALP正常率(正常范圍：35～100 U/L)，以及術后住院時間。(3)近期并發(fā)癥。比較3組患者術中出血、術中及術后1周的穿孔、高淀粉酶血癥、ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)、遲發(fā)性出血的發(fā)生率。PEP判斷標準[3]：ERCP術后出現(xiàn)超過24 h的持續(xù)性上腹痛伴有血淀粉酶升高[大于正常值(20～110 U/L)上限3倍]。高淀粉酶血癥為術后4 h血淀粉酶>正常值上限但無腹痛加劇。遲發(fā)性出血為術后1個月內出現(xiàn)十二指腸乳頭創(chuàng)面、膽道出血。(4)遠期并發(fā)癥。術后隨訪3個月至3年，比較3組患者反流性膽管炎、結石復發(fā)、膽管癌的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用分割χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者單次取石成功率的比較 sEST+EPBD組單次取石成功率為92.1%(35/38)，EPBD組單次取石成功率為90.6%(29/32)，EST組單次取石成功率為88.5%(31/35)，3組患者單次取石成功率差異無統(tǒng)計學差異(χ2=0.229，P=0.892)。

2.2 3組患者術后觀察指標的比較 3組患者術后12 h的腹痛緩解率、體溫正常率及白細胞正常率，術后1周的DBIL正常率、ALP正常率，以及術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 3組患者術后觀察指標的比較

2.3 3組患者并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 在近期并發(fā)癥中，3組患者均無遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生，而3組患者術中出血、術后高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中sEST+EPBD組術中出血、術后高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生率均低于EPBD組與EST 組(均P<0.05)。在遠期并發(fā)癥中，3組患者均無膽管癌發(fā)生，3組反流性膽管炎的發(fā)生率及結石復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 3組患者近期并發(fā)癥的發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

急性膽管炎是由于肝內外膽道系統(tǒng)因繼發(fā)性感染而導致的急性炎性病變，可能引起全身性炎癥反應綜合征、膿毒癥，甚至多器官功能損害，膽總管結石導致膽道梗阻是誘發(fā)急性膽管炎的主要因素[4-5]。老年患者常合并多種基礎疾病，如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦梗死等，手術治療風險較高，而且膽總管結石初期臨床癥狀不明顯，合并急性膽管炎時發(fā)病急驟，進展迅速，病死率高達40%[6]，尤其合并有凝血功能障礙、血小板減少癥、嚴重肝功能受損、腹水、多臟器功能衰竭時，往往失去搶救的機會。及時有效的膽道引流、膽道壓力的降低是切斷重癥膽管炎病理過程的基本措施。因此，尋找微創(chuàng)、安全、有效的治療方法對老年膽總管結石合并急性膽管炎患者具有重要意義。

ERCP是診斷膽胰良性梗阻性疾病的“金標準”[7]，不僅能取出肝外膽管結石，解除膽道梗阻，還能通過造影技術顯示肝內外膽管結石位置及膽道狹窄情況，通過經(jīng)內鏡鼻膽管引流術或經(jīng)內鏡膽道塑料支架置放術減壓，及時控制膽道感染，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。相較于傳統(tǒng)的外科手術(膽總管切開取石+T管引流術)，ERCP具有手術創(chuàng)傷小、恢復快、不改變膽管及十二指腸解剖結構、療效確切等優(yōu)勢[9]。ERCP聯(lián)合EST是在膽總管結石合并急性膽管炎的傳統(tǒng)治療方法基礎上再使用網(wǎng)籃或球囊取出結石，但EST乳頭切開程度不易把握，切開過大容易出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥，導致乳頭Oddi括約肌功能喪失，進而發(fā)生膽道逆行感染、結石復發(fā)等[10-12]。1983年，Staritz等[13]首次報告使用小球囊(直徑≤1.2 cm)擴張十二指腸乳頭開口治療膽總管結石，并獲得成功，使EPBD成為治療膽石癥的又一種有效的方法。EPBD主要是擴張乳頭，不破壞乳頭括約肌的結構，減少括約肌切開相關并發(fā)癥，但由于乳頭擴張數(shù)小時后括約肌會恢復收縮，影響殘余結石排石及結石嵌頓[14]，而且EPBD易因出現(xiàn)乳頭開口撕裂方向偏離9～12點鐘的安全區(qū)域的情況而導致術中或術后繼發(fā)出血，并且由于球囊壓迫方向不受控制而過度壓迫胰管開口周圍組織，從而造成水腫加重、胰液排除不暢，進而繼發(fā)急性胰腺炎[15]。Watanabe等[16]研究發(fā)現(xiàn)，EPBD后胰腺炎的發(fā)生率達16.67%。一項Meta分析結果顯示，EPBD 治療膽總管結石合并急性膽管炎的出血率和結石復發(fā)率較 EST低，但PEP的危險性明顯增高[17]，這可能是因球囊壓迫十二指腸乳頭開口導致胰管開口周圍組織過度水腫、胰液排除不暢所致[18]。

2003年，Ersoz等[19]研究發(fā)現(xiàn)，sEST聯(lián)合大球囊擴張治療直徑大于15 mm的膽總管結石療效確切，操作時間短，且保護了乳頭括約肌功能。研究表明，sEST+EPBD在行小切開后使用球囊擴張，可增加操作空間，提高安全性，彌補了單純EPBD和EST的不足，保護了乳頭括約肌功能，是治療膽總管結石合并急性膽管炎的最佳方式[20]。在EPBD前進行乳頭小切開，可起到引導方向的作用，氣囊擴張時方向偏向于膽管，減輕對胰管開口的壓迫，避免胰管開口周圍組織過度水腫，從而降低術后胰腺炎的發(fā)生風險[21-22]，同時還保留了部分括約肌功能，減少了反流性膽管炎的發(fā)生[23]。研究表明，sEST+EPBD治療膽總管結石合并急性膽管炎的近期并發(fā)癥，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等，與單純EST無差異，但結石復發(fā)率及反流性膽管炎等遠期并發(fā)癥的發(fā)生率低于單純EST組[24]。本研究結果顯示，3組患者單次取石成功率、術后12 h的腹痛緩解率、體溫正常率、白細胞正常率、術后1周的DBIL、ALP正常率，以及術后住院時間、反流性膽管炎的發(fā)生率及結石復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但sEST+EPBD組術中出血、術后高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生率均低于EPBD組與EST組(均P<0.05)，與上述研究結果相似，提示sEST+EPBD組的安全性優(yōu)于EPBD組和EST組。

綜上所述，ERCP+sEST +EPBD治療老年膽總管結石合并急性膽管炎患者療效確切，安全性高，并可降低術中出血、PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。