鏡像療法對卒中偏癱患者下肢運動療效的Meta分析

劉高，周鷺，王蕾，和意嫻，蔡恩麗

我國每年新發(fā)卒中患者約200萬人，50%以上幸存者遺留持續(xù)的神經(jīng)功能缺失[1]。其中70%～80%的卒中患者因殘疾不能獨立生活，偏癱、步態(tài)異常是卒中患者的主要運動功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素[2-3]。因此，需要有效的訓(xùn)練策略來幫助患者運動功能的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像療法（mirror therapy，MT）有利于改善卒中患者肢體功能障礙，且已在上肢康復(fù)中廣泛應(yīng)用[2]。盡管國內(nèi)外已有較多關(guān)于鏡像療法對卒中后下肢運動功能障礙的研究，但其科學(xué)性和臨床適用性有待進一步評價?；诖?，本文對鏡像療法改善卒中偏癱患者下肢運動功能的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行Meta分析，以期為該類患者的治療提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索PubMed、CINAHL、Cochrane圖書館、Embase、PEDro、APTA、中國生物醫(yī)學(xué)文獻（China Biology Medicine，CBM）、萬方、維普以及中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）2004年5月-2019年5月公開發(fā)表的RCT。根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整，主題詞和自由詞相結(jié)合，通過多次預(yù)檢索后確定檢索策略。中文檢索式為：（卒中OR腦血管意外OR中風）AND（下肢功能障礙OR下肢OR步行OR平衡OR步態(tài)）AND（鏡像療法OR鏡像治療OR鏡像視覺反饋療法）；英文檢索式為：（stroke OR paralysis OR hemorrhage OR ischemia OR cerebrovascular accident）AND（lower limb OR lower ex tremit y OR ankle OR motor recovery OR balance OR gait）AND（mirror therapy OR mirror therapy OR mirror visual feedback therapy）。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：①納入對象：年齡＞18歲，符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）1978年制定的診斷標準[4]或符合中國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[5]，并經(jīng)CT/MRI證實的卒中患者；②發(fā)表時間為2004年5月-2019年5月；③文獻研究類型為RCT；④干預(yù)措施：試驗組采用鏡像療法，對照組采用常規(guī)方式；⑤結(jié)局指標：下肢運動功能采用Fugl-Meyer評定（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）下肢部分總分、踝關(guān)節(jié)活動評定表（range of motion，ROM）、Ashworth下肢肌張力分級（modified Ashworth scale，MAS）、Brunnstrom分級（Brunnstrom stages，BS）；步態(tài)評估采用10 m步行測驗（10 meters walk test，10MWT）、功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）；平衡能力評估采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、平衡指數(shù)（balance index，BI）；⑥兩組一般資料具有可比性。

排除標準：①研究針對同一研究人群重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表、動物實驗、結(jié)局指標中未涉及安全性或有效性的內(nèi)容、綜述、評論的文獻；②與其他療法聯(lián)合干預(yù)；③未能提供明確的診斷方法及結(jié)果不能量化的文獻；④研究質(zhì)量比較差、信息殘缺且無法有效提供數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價與資料提取

1.3.1 文獻質(zhì)量評價 納入研究的質(zhì)量采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫量表進行評估[6]。本量表是評價臨床RCT質(zhì)量的工具。共11條標準，總分10分（第1條的結(jié)果不計入總分），≥7分為高質(zhì)量，≤4分為低質(zhì)量。

1.3.2 資料提取 由2名評價人員對文獻獨立篩選與資料提取，再進行比較，當有分歧存在時，征詢第三方意見進行仲裁。根據(jù)文獻的內(nèi)容研究人員獨立提取數(shù)據(jù)（納入文獻的題目、作者、發(fā)表時間、卒中類型、研究對象的基本資料、樣本量、干預(yù)措施、評價工具及干預(yù)周期）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析與處理。對相同測量工具的研究采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）分析，否則用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）分析，所有分析均計算95%CI。異質(zhì)性分析采用Q檢驗和I2，若各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），使用固定效應(yīng)模型；P≤0.1或I2≥50%時，選擇隨機效應(yīng)模型。若無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。

2 結(jié)果

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.1 納入研究的基本特征 本研究共納入14篇文獻（9篇英文，5篇中文）[7-20]。共包含643例卒中患者，試驗組324例，對照組319例；病程20 d～1.6年，7篇[8，10-11，15，18-20]納入病程3個月以內(nèi)的患者，3篇[9，13，16]納入病程3～6個月的患者，1篇[7]納入病程12個月以上的患者，3篇[12，14，17]未提及。2篇[8，13]出現(xiàn)失訪，失訪率<15%，失訪的主要原因為：患者由于健康狀態(tài)較差，無法繼續(xù)參與試驗，因個人或家庭原因退出試驗。文獻篩選流程見圖1，各研究的質(zhì)量評價見表1，各研究的基本特征見表2。

2.2 下肢運動功能

2.2.1 Fugl-Meyer評定 8篇文獻[8，10，12，15-19]報道FMA下

肢部分評分。Q檢驗P=0.009，I2=63%，存在明顯異質(zhì)性，漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏移。結(jié)果顯示鏡像療法可有效提高患者FMA評分（SMD3.20，95%CI1.52～4.88，P＜0.001）。因此，按照納入研究干預(yù)周期分為2～3周、4周及6～8周鏡像療法3個亞組。亞組分析結(jié)果：3篇文獻[8，10，18]采用干預(yù)周期為2～3周的鏡像療法，Q檢驗P=0.08，I2=75%，結(jié)果顯示干預(yù)周期為2～3周的鏡像療法對下肢FMA評分無明顯效應(yīng)（SMD0.80，95%CI-0.10～1.71，P=0.08）。3篇文獻[15，17，19]采用干預(yù)周期為4周的鏡像療法，Q檢驗P=0.67，I2=0，結(jié)果顯示干預(yù)周期為4周的鏡像療法對下肢FMA評分無明顯效應(yīng)（SMD0.23，95%CI-0.05～0.51，P=0.11）。2篇文獻[12，16]采用干預(yù)周期為6～8周的鏡像療法，Q檢驗P=0.93，I2=0，結(jié)果顯示干預(yù)周期為6～8周的鏡像療法可提高下肢FMA評分（SMD0.99，95%CI0.65～1.33，P<0.001）。3個亞組間效應(yīng)量存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.001），干預(yù)周期為6～8周的鏡像療法具有最高效應(yīng)量，亞組分析結(jié)果見圖2。

表2 納入文獻的基本特征

圖2 不同干預(yù)周期對Fugl-Meyer評定下肢部分效應(yīng)的Meta分析

2.2.2 踝關(guān)節(jié)活動評定表 2篇文獻[7，11]將ROM作為評估患側(cè)下肢運動功能的工具，Meta分析顯示Q檢驗P=0.88，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高卒中患者患側(cè)下肢ROM評分（SMD1.20，95%CI0.71～1.69，P<0.001）（圖3）。

2.2.3 Brunnstrom分級 3篇文獻[7，9，11]采用BS作為患側(cè)下肢運動功能評估工具，Q檢驗P=0.96，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高卒中患者患側(cè)下肢BS評分（MD0.55，95%CI0.28～0.82，P<0.001）（圖4）。

2.2.4 Ashworth下肢肌張力分級 共有4篇文獻[7，9，11，19]采用MAS評分作為患側(cè)下肢運動功能評估工具。其中3篇文獻[7，9，11]采用MAS評分以連續(xù)性變量進行分析，Q檢驗P<0.001，I2=92%，有明顯異質(zhì)性。結(jié)果顯示鏡像療法后下肢MAS評分無明顯效應(yīng)（SMD0.79，95%CI-0.62～2.21，P=0.27）（圖5）。彭娟等[19]將MAS分級作為有序分類變量進行分析，其結(jié)果顯示試驗組較干預(yù)前MAS評分有改善，但較對照組無顯著性差異（P>0.05）。

2.3 步態(tài)評估

2.3.1 10 m步行測驗 共有3篇文獻[7，8，11]采用10MWT評分作為下肢步態(tài)評估工具。Q檢驗P=0.82，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可有效提高卒中患者10MWT評分（SMD0.08，95%CI0.03～0.13，P＜0.001）（圖6）。

圖3 踝關(guān)節(jié)活動評定表的Meta分析

圖4 Brunnstrom分級的Meta分析

圖5 Ashworth下肢肌張力分級的Meta分析

圖6 10 m步行測驗的Meta分析

2.3.2 功能性步行量表 共有2篇文獻[9，18]采用連續(xù)變量形式的FAC評分作為下肢步態(tài)評估工具。Q檢驗P=0.29，I2=9%。結(jié)果顯示鏡像療法后下肢FAC評分無明顯效應(yīng)（SMD0.07，95%CI-0.39～0.53，P=0.77）（圖7）。

2.4 平衡能力

2.4.1 Berg平衡量表 共有2篇文獻[18，20]采用BBS評分作為下肢平衡能力評估工具。Q檢驗P=0.90，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高卒中患者平衡功能評分（SMD0.98，95%CI0.42～1.53，P＜0.001）（圖8）。

2.4.2 平衡指數(shù)（總體穩(wěn)定指數(shù)、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)） 2個研究[12，14]采用Biodex平衡系統(tǒng)平衡指數(shù)作為下肢平衡能力評估工具，其中總體穩(wěn)定指數(shù)的Q檢驗P=0.27，I2=17%。結(jié)果顯示鏡像療法對總體穩(wěn)定指數(shù)無明顯效應(yīng)（SMD-0.47，95%CI-1.01～0.06，P=0.08）（圖9）。而內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)的Q檢驗P=0.36，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法改善患者內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)，提高患者平衡能力（SMD-0.43，95%CI-0.71～-0.16，P=0.002）（圖10）。

圖7 功能性步行量表的Meta分析

圖8 Berg平衡量表的Meta分析

圖9 總體穩(wěn)定指數(shù)的Meta分析

圖10 內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)的Meta分析

3 討論

本研究基于14篇隨機對照試驗產(chǎn)生。經(jīng)過PEDro量表評價，其中有5篇高質(zhì)量研究，9篇研究為中等質(zhì)量，整體研究質(zhì)量較高。各研究均有明確的納入排除標準且干預(yù)前基線一致，具有可比性。其中8篇描述了具體的隨機方法和過程，5篇報告了分配隱藏方案，有5篇對結(jié)果評價者采用盲法，有失訪的研究也對原因進行了詳盡地描述。

就干預(yù)時間而言，本次納入研究為15～45分/次，每周干預(yù)2～7次。目前尚無研究表明哪種鏡像療法更加有效。以FMA評分為評價下肢運動功能的主要研究工具，其次采用ROM、BS及MAS評分進行評價。作為國際常用的運動功能評分量表，F(xiàn)MA可以綜合評價偏癱患者運動功能，納入研究顯示鏡像療法可以提高卒中患者患側(cè)下肢運動功能（SMD3.20），但異質(zhì)性較高（I2>50%），可能與納入各研究的干預(yù)周期、人群不同有關(guān)。Louie等[21]的系統(tǒng)評價顯示，鏡像療法可改善卒中患者下肢運動功能，進行亞組分析后組間效應(yīng)量存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.001），干預(yù)周期為6～8周的鏡像療法具有最高效應(yīng)量，F(xiàn)MA分數(shù)提高預(yù)示著偏癱患者運動功能的恢復(fù)，可初步判斷干預(yù)周期在6周以上具有最優(yōu)療效。這可能是鏡像療法給予偏癱患者在大腦中的一個正常運動體驗，可以促使患者主動運動，盡可能地減少異常運動模式。同時，鏡像療法可改善患肢ROM和BS，證明該療法的確有利于改善卒中患者患側(cè)下肢運動功能。上運動神經(jīng)元損傷可能會造成下肢痙攣狀態(tài)，本結(jié)果顯示鏡像療法不能改善患者下肢MAS評分，既往有研究發(fā)現(xiàn)鏡像療法能預(yù)防卒中上肢關(guān)節(jié)攣縮，但機制并不明確。也有研究者應(yīng)用鏡像療法聯(lián)合針刺改善下肢痙攣，其有效性仍有待更多的臨床研究來驗證。

采用10MWT和FAC評分評價卒中后下肢步態(tài)，分析顯示鏡像療法可以提高卒中患者10MWT評分，但不能改善FAC評分。FAC量表分為0～5級，等級越高代表步行能力越好，有5項研究納入了該量表，但僅2項研究[9，18]為連續(xù)性變量，而另外3項研究[10，15，19]為有序變量，結(jié)果均顯示鏡像療法能改善卒中后步行功能。因此認為鏡像療法可改善卒中患者下肢步態(tài)，與既往系統(tǒng)評價的結(jié)論一致[21]。

研究認為鏡像療法可以刺激患肢的肌肉和肌腱內(nèi)的本體感受器，增強了偏癱患者下肢穩(wěn)定性，從而改善平衡功能[18]。Berg量表是目前臨床上應(yīng)用最多的評定腦血管疾病及腦損傷患者平衡能力的量表[19]。本結(jié)果顯示鏡像療法可提高卒中患者Berg評分，可見通過鏡像療法干預(yù)能顯著改善患者的平衡能力。然而人為評定的量表具有主觀性，因此也納入了客觀研究工具——Biodex動靜態(tài)平衡訓(xùn)練系統(tǒng)（BioSwayTM）[20]對患者進行平衡能力的評分，Meta分析顯示鏡像療法可改善內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)而無法改善總體穩(wěn)定指數(shù)。目前國內(nèi)臨床主要依靠量表判定平衡能力，鮮少有研究采用儀器采集客觀指標，本研究僅檢索到兩項研究采用了儀器進行觀察，這可能與各地醫(yī)院實際情況不同有關(guān)，故鏡像療法在卒中后改善平衡能力中的評價需要更多高質(zhì)量隨機試驗進行評價。

目前認為鏡像療法的治療機制可能是利用了通過平面鏡所產(chǎn)生的視覺反饋，激活大腦的鏡像神經(jīng)元，提高注意力和認知控制的腦區(qū)域功能活性，并通過促進視覺信息，激活感覺運動皮層，彌補了本體感覺減少，增加了患者對患肢的注意力，從而促進其運動功能的恢復(fù)[21]。該療法所用器械價格低廉、訓(xùn)練方法簡單易操作，是一種值得推廣的康復(fù)治療方法[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法促進下肢動作的恢復(fù)，增強下肢活動功能，但不能改善患者患側(cè)下肢肌張力，可改善步態(tài)，也能有效改善患者的平衡能力。由于研究數(shù)量有限，納入樣本較少，且多數(shù)研究缺少長期隨訪報告，無法得出該療法的長期有效性，隨著科學(xué)技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)的滲入，虛擬技術(shù)及數(shù)字化設(shè)備也參與其中，可以更加精準地為患者帶來更好的服務(wù)。期待今后有更多關(guān)于鏡像療法在下肢康復(fù)中的機制研究及大樣本臨床研究，探討其有效性。

【點睛】本研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法可促進卒中后偏癱患者下肢運動的恢復(fù)，增強下肢活動功能，但不能改善患者患側(cè)下肢肌張力，可改善步態(tài)，也能有效改善下肢的平衡能力。