商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充作用探析

朱敬 藍婷

（江西財經(jīng)大學現(xiàn)代經(jīng)濟管理學院，江西 九江 332020）

當今社會，醫(yī)療保險已然成為社會保險的一個重要組成部分，為人民群眾提供了最基本的社會保障需求。自從新醫(yī)改以來，我國的醫(yī)療保障體系不斷完善，但是從總體上來看仍然存在著一些問題，例如資金的使用效率不夠高、保障的程度和范圍仍然存在著一些盲區(qū)、社會醫(yī)保所保障的水平參差不齊，而商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充是解決這一矛盾的有效途徑。

在我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，關(guān)于商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充作用的研究對于建立健全我國的醫(yī)療保障制度、改善人民的生活水平以及因疾病帶來的經(jīng)濟風險都有著非常重要的作用。目前我國雖然基本醫(yī)療覆蓋廣，但是程度低。按照國務院對基本醫(yī)療保險繳費費率水平的規(guī)定，社會醫(yī)療保險只是統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險，還未能滿足人民日益增長的醫(yī)療保障的需要，這部分的缺失，需要利用商業(yè)醫(yī)療保險來補充，這也意味著關(guān)于商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充作用的研究是非常有必要的。

一、商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保補充作用的發(fā)展現(xiàn)狀

國務院在2009年出臺了《新醫(yī)改》，明確提出了“有效減輕居民就醫(yī)的費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”這樣的一個近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。并且提出了“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求；鼓勵企業(yè)和個人提供參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求；持續(xù)探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”等意見。這一政策對商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險在實踐中的補充作用給予了肯定，也明確了商業(yè)醫(yī)療保險的定位。隨著社會的發(fā)展進步，我國醫(yī)療保障制度的不斷深化改革，商業(yè)保險公司也發(fā)揮了它在專業(yè)方面的優(yōu)勢，積極地參與到醫(yī)療保障體系建設中來，對于健全和完善我國醫(yī)療保障體系起到了不可忽視的作用。

（一）商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的管理補充

政府委托保險公司管理的模式便是商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保關(guān)于管理方面的補充。在這種模式里保險公司提供服務，政府購買保險公司提供的服務。由于地區(qū)的經(jīng)濟差異，各地的基本醫(yī)療保障要求不同，所以各地政府就會采取類似于公開招標的方式，向社會上的商業(yè)保險公司進行招標，保險公司利用自身的專業(yè)優(yōu)勢參與到醫(yī)療保障制度的建設中。在這種模式下，地方政府負責醫(yī)療保險的推動，征集繳納醫(yī)療保險資金；保險公司為參加的老百姓提供醫(yī)療費用的報銷服務；衛(wèi)生部門負責監(jiān)督與指導，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。政府、商業(yè)保險公司、衛(wèi)生部門三者分工明確，相互監(jiān)督、相互配合、相互制衡。這種模式讓商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系的建設，加強了政府的公共管理職能，節(jié)約了政府的運營成本，有效控制了運行風險，提供了方便快捷的專業(yè)服務，增強了參保老百姓的滿意度，形成了多方共贏的良好局面。

（二）商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的保障補充

社會醫(yī)保的目標是盡可能讓所有老百姓獲得平均水平的基本醫(yī)療保障，從成本上肯定不能做到對任何病都用最好的醫(yī)療方法以及最好的藥物去治療，只能提供基本治療、基本服務設施等內(nèi)容的基本保障，商業(yè)健康保險提供的是較高水平的保障。就當今的社會現(xiàn)狀來看，醫(yī)療費用的快速增長，看病貴的現(xiàn)象已是常態(tài)，基本醫(yī)療保險所提供的低保障，根本不能滿足人們的需求，保障的不充分使更多的人選擇商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。商業(yè)醫(yī)療保險為人們提供了多種多樣的保險產(chǎn)品，對于不在社會醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)的費用支出，商業(yè)醫(yī)療保險也可提供費用上的補充，對于患重病的群體來說，“封頂線”會產(chǎn)生較大的醫(yī)療負擔，這部分的問題可以利用商業(yè)醫(yī)療保險來解決。再者，針對一些特殊人群，比如老年人、少年兒童、婦女等，商業(yè)醫(yī)療保險公司都可根據(jù)其不同特點及特殊需求，設計出相應的險種，以確保對社會醫(yī)療保險的全面補充。

隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷深化改革，國民對醫(yī)療保障水平的更高需求，以及國家推出一些相關(guān)政策的鼓勵，商業(yè)醫(yī)療保險近年來得到了快速的發(fā)展。商業(yè)醫(yī)療保險包含于商業(yè)健康保險之中，商業(yè)健康保險包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險，商業(yè)健康保險的發(fā)展帶動了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

2014年-2018年來，我國商業(yè)健康保險的保費收入情況呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的趨勢，相對于前幾年的情況，增幅波動較為劇烈，其中增速最高的時候是2016年，高達到67.71%；增速最低的時候是2017年，增速為8.58%，2016年的波動幅度最大。2018年的簡單賠付率1①簡單賠付率是指賠款和給付支出直接除以原保險保費收入。是32.02%，而且近五年來，簡單賠付率數(shù)值一直處于較高的水平，最高時達到了35.99%，平均水平為30.78%左右。以上的數(shù)據(jù)表明，在一定程度上，我國社會醫(yī)療保險保障范圍和程度上的部分缺失，被商業(yè)醫(yī)療保險的快速發(fā)展彌補了。近幾年，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)揮了它的作用，賠款的支出，減少了人們的損失，緩解了我國部分居民“因病致貧、因病返貧”情況的發(fā)生。

二、商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保補充作用存在的問題

（一）商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋率低

中國保險行業(yè)協(xié)會2018年6月正式發(fā)布《2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》（以下簡稱報告）。報告顯示，2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)為63.0，與2017年（60.6）相比有所提升，但整體發(fā)展處于基礎(chǔ)水平，仍有很大提升空間2②中國保險行業(yè)協(xié)會，2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告，網(wǎng)址:www.iachina.cn.。報告中指出，商業(yè)健康保險的總體覆蓋率不足10%，那么商業(yè)醫(yī)療保險包含于商業(yè)健康保險之中，它的覆蓋率只會比10%更低。這就說明了，在人口龐大的中國，有超過90%的人是沒有商業(yè)醫(yī)療保險的保障的，主要通過基本醫(yī)療保險與自籌資金應對自身與家庭重大疾病費用支出，這樣的醫(yī)療保障模式對于現(xiàn)階段的絕大多數(shù)人來說，保障是不夠充分的，只能滿足最基本的醫(yī)療保障，在罹患大病的時候，將會面臨“因病致貧，因病返貧”的經(jīng)濟風險，甚至很多時候會由于沒有足夠的資金進行救治而放棄治療或者延誤治療以至于晾成悲劇。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的保費過高

由于目前商業(yè)醫(yī)療保險的保費定價略高，導致很多人對商業(yè)醫(yī)療保險都存在著一些“望而卻步”的思想。有一種情況便是，居民健康的風險意識強，對于是否需要購買商業(yè)醫(yī)療保險也是抱著一種肯定的態(tài)度，也有著很強的保險意識，但難以落實到行動實踐上。其中有一部分原因是居民對于商業(yè)醫(yī)療保險的了解較少，對于該如何購買，購買何種保險才可以給自己一個全面的保障，都是不了解的；還有更大一部分原因就是由于商業(yè)醫(yī)療保險的保費較高。眾所周知，保險行業(yè)的保費一大部分是用于銷售人員銷售保險時所獲取的傭金，所謂“羊毛出在羊身上”，這些傭金出自商業(yè)醫(yī)療保險的保費，自然地保費就變高了，因此也影響到了部分人對于商業(yè)醫(yī)療保險的購買欲，人們便會過度依賴政府所領(lǐng)導的社會醫(yī)療保險，從而使商業(yè)醫(yī)療保險對于社會醫(yī)療保險的補充作用不能落到實處。

（三）醫(yī)保產(chǎn)品的保障不夠充分

我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障情況是醫(yī)療保險的覆蓋存在有失公平的現(xiàn)象、居民所獲得的保障水平不夠高、個人需要承擔的比例太大、不同的城鎮(zhèn)群體所享受的醫(yī)療保障待遇差距較大，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布嚴重不均。現(xiàn)行醫(yī)療保障制度使很大一部分少年兒童、老年人及無法就業(yè)人員得到了保障，但是保障水平過低，無法使得所有人都可以得到很完善的保障。而商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充改善了一些這樣的情況，但是目前保險公司所設計的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品有限，人們的醫(yī)療保障仍然存在著一些盲區(qū)。例如，我國的醫(yī)療水平近些年雖發(fā)展迅速，但是相對于發(fā)達國家來說仍然是處于落后的狀態(tài)，若是得了重大疾病，國外的醫(yī)治水平會更加符合病情的需求，但是高昂的出國醫(yī)治成本對于普通家庭來說卻是遙不可及。目前多家保險公司都有推出類似于“海外醫(yī)療保險”這樣的產(chǎn)品，但是保費都過高，并且產(chǎn)品還沒有得到很好的完善，例如對于病人和家屬到達國外就醫(yī)的手續(xù)和生活保障以及就醫(yī)的醫(yī)院品質(zhì)等都需要進行一個改善。

三、商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保補充作用改善的建議

（一）加強商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳

商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋率低，一部分原因是宣傳不夠到位以及人們對其的補充作用不夠了解，所以加強商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳有利于改善商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充作用。宣傳的方式有很多種，例如：到社區(qū)以宣講的形式進行宣傳，增加人們對于醫(yī)療保險的認識，讓人們意識到社會醫(yī)療保險只能為他們提供最基本的醫(yī)療保障，更大的一部分需要依靠商業(yè)醫(yī)療保險才可以為自己提供全方位醫(yī)療保障；電視廣告、廣告牌以及視頻播放軟件都是當代進行廣告宣傳的很好的形式，將保險意識貫徹到人們的日常生活上。同時可以豐富人們對于商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的了解，從而自主選擇適合自己的保險產(chǎn)品，為自己設計風險轉(zhuǎn)移的方案。

（二）優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品

除了做好商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳外，還可以利用改善產(chǎn)品來改變保障的范圍和程度，以此增加商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用。改善商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，可以從多方面入手，如擴大商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍，要增加保障的疾病種類、擴大藥品的報銷范圍、海外醫(yī)療則可以通過增加國外的合作醫(yī)院數(shù)量以至增加人們的可選擇性；另一方面可以對商業(yè)醫(yī)療保險的保費、保額方面進行調(diào)整，降低銷售人員的傭金、降低保費、提高保額；利用各種渠道進行保險銷售也是優(yōu)化產(chǎn)品的一種方式，現(xiàn)在人們更加傾向于網(wǎng)絡購買各種產(chǎn)品，包括保險，可以通過手機自主的獲取信息、購買保險，方便快捷；根據(jù)政府的相關(guān)政策，對產(chǎn)品進行及時調(diào)整，以上方式都可以優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品，從產(chǎn)品方面改善商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充作用。