注水瓶連續(xù)使用時間對其中水細(xì)菌污染情況的影響

劉明秀，舒成鳳，王樹英，楊 娟

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 1. 內(nèi)鏡中心； 2. 檢驗科，重慶 402760)

內(nèi)鏡對疾病的預(yù)防、診斷和治療起到積極作用，但由內(nèi)鏡感染所致的嚴(yán)重風(fēng)險已成為全球內(nèi)鏡領(lǐng)域內(nèi)一個新的公共健康威脅，因而防止交叉感染是21世紀(jì)內(nèi)鏡檢查面臨的重大問題[1-3]。我國自2016年發(fā)布《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[4]以來，內(nèi)鏡清洗消毒越來越受到醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注并逐漸規(guī)范化，而注水瓶及連接管(以下簡稱水瓶)作為間接污染源污染內(nèi)鏡往往被忽視[5]。當(dāng)實施內(nèi)鏡治療時，水瓶水直接進入患者血管使感染風(fēng)險劇增，因此確保診療用水質(zhì)量是防止內(nèi)鏡交叉感染的一項重要措施。Zhou等[6]對上海某大學(xué)附屬綜合醫(yī)院肝移植病房的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自來水中普遍存在軍團菌等水生病原體，因此規(guī)范規(guī)定了水瓶用水應(yīng)為無菌水。研究[7]表明，即使使用無菌水仍會培養(yǎng)出致病菌，可能是污染液體通過內(nèi)鏡逆流至水瓶所致。然而國內(nèi)規(guī)范尚未明確水瓶更換頻率，而國外指南對水瓶更換頻率亦缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究將內(nèi)鏡水瓶灌注無菌水，每日診療結(jié)束于第1、2、3、4、5 天采集水標(biāo)本進行微生物學(xué)檢測，旨在探索水瓶連續(xù)使用時間，為進一步細(xì)化操作準(zhǔn)則，完善內(nèi)鏡規(guī)范提供客觀數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取重慶市某三甲醫(yī)院內(nèi)鏡中心，日均胃鏡60人次、腸鏡25人次，配置有3臺胃腸鏡主機(2臺OlympusCV290、1臺OlympusCV70)，將臨床使用中的5套水瓶(3套水封瓶及連接管和2套水泵及連接管)納入試驗對象，結(jié)構(gòu)完整無漏水。2019年7—11月，將5套水瓶灌注無菌水，于第1、2、3、4、5天每日診療結(jié)束采集水標(biāo)本進行微生物檢測，并遵循《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[4]每日更換注水瓶用水，水瓶每周采用環(huán)氧乙烷滅菌。

標(biāo)本量計算采用G-power軟件的χ2檢驗，設(shè)ES=0.28，α=0.05，1-β=0.95，df=5，計算總標(biāo)本量約253份，因此最終納入試驗標(biāo)本為250份。

1.2 方法 采用前瞻性、單中心、檢驗者單盲方法，每日診療操作前將水瓶灌注無菌水(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的500 mL瓶裝無菌注射用水)，診療操作結(jié)束于第1、2、3、4、5天采集水標(biāo)本進行微生物檢測，并倒掉水瓶剩余水第2天備用，整個操作遵循無菌技術(shù)原則，第5天采樣結(jié)束將水瓶送消毒供應(yīng)中心清洗滅菌。水瓶采樣和檢測操作均由專人負(fù)責(zé)。

1.2.1 水瓶采樣 操作者戴口罩，采用速干手消毒劑消毒雙手，打開無菌干燥容器，蓋子內(nèi)面朝上放置，將水封瓶倒置，水泵以腳踏開關(guān)控制，水自連接管流出。以密閉方式收集10 mL水后蓋上蓋子，將5份水標(biāo)本標(biāo)注為1～5號，采樣后立即送檢。

1.2.2 水瓶清洗 水瓶清洗流程遵循《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[8]，即沖洗-洗滌(3M多酶液)-漂洗-終末漂洗-消毒(酸化水)-終末漂洗-干燥，再采用環(huán)氧乙烷滅菌。

1.2.3 檢測方法 用無菌吸管吸取1 mL待測水標(biāo)本接種1個無菌平皿，每份標(biāo)本共接種4個平皿，每皿傾注冷至40～45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂15～20 mL，(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)72 h，計算菌落數(shù)，并分離致病性微生物，用安圖哥倫比亞血平板轉(zhuǎn)種分純后上機，采用法國梅里埃VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌分析儀和梅里埃鑒定卡鑒定。菌落數(shù)(CFU/100 mL)=平均每皿菌落數(shù)×100。

1.2.4 效果評估 細(xì)菌菌落數(shù)參照英國、荷蘭的指南和我國末洗水(純化水)標(biāo)準(zhǔn)，以≤10 CFU/100 mL且不得檢出致病微生物為合格。菌落數(shù)>100 000 CFU/100 mL不再計數(shù)，以100 000 CFU/100 mL表示。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，采用χ2檢驗比較細(xì)菌菌落數(shù)合格率，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。細(xì)菌菌落數(shù)符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合偏態(tài)分布采用M(P25,P75)間距描述。

2 結(jié)果

2.1 不同時間內(nèi)鏡水瓶水微生物污染情況 水瓶水第1天合格率96.0%，隨著使用時間延長合格率逐漸降低，至第5天合格率僅為38.0%。水瓶水在不同時間微生物檢測合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.321，P<0.001)。見表1。

表1 不同時間內(nèi)鏡水瓶水微生物檢測結(jié)果(n=50)Table 1 Microbial detection results of water injection bottles of endoscope at different times(n=50)

2.2 內(nèi)鏡水瓶水細(xì)菌種類 共檢出細(xì)菌69株，均為條件致病菌。64株細(xì)菌鑒定到種類，共14種，4株革蘭陽性桿菌因無鑒定卡未能鑒定細(xì)菌種類，1株革蘭陰性桿菌未能鑒定細(xì)菌種類。其中解甘露醇羅爾斯頓菌最多(29株)，銅綠假單胞菌次之(10株)。見表2。

表2 內(nèi)鏡水瓶水細(xì)菌種類、菌落數(shù)及不合格標(biāo)本菌落數(shù)分布Table 2 Bacterial species, colony count and distribution of colony count of unqualified specimens

3 討論

近年來，各醫(yī)療機構(gòu)充分重視內(nèi)鏡交叉感染的風(fēng)險，但對診療用水等相關(guān)環(huán)節(jié)則關(guān)注較少。由于水瓶水為無菌水，且內(nèi)鏡管道全長約2 m，極少有人關(guān)注其微生物狀況，因污染物逆流致水瓶水的微生物污染未引起充分重視。制造商較少關(guān)注因器械導(dǎo)致的交叉感染，一臺內(nèi)鏡主機僅配備一套水封瓶和/或水泵，而內(nèi)鏡診療單元往往基于設(shè)備成本便忽略了水瓶污染。水封瓶水通過空氣/水通道以沖洗鏡頭碎屑，水泵水通過輔助水通道或活檢通道以沖洗胃腸黏膜、污染物，當(dāng)胃腸道內(nèi)容物需使用負(fù)壓吸引時，細(xì)菌可能會隨之進入空氣/水通道、輔助水通道、活檢通道，從而逆流至水瓶。美國食品藥品監(jiān)督管理局已收到污染液體自水通道回流至水瓶的報告[9]。

不正確使用可復(fù)用水瓶將增加患者交叉污染的風(fēng)險，大連市23所二級以上醫(yī)院檢測注水瓶水78份，合格率為53.85%[10]。而現(xiàn)有文獻對水瓶更換頻率研究較少，因此明確水瓶連續(xù)使用時間對確保診療用水質(zhì)量至關(guān)重要。本研究將水瓶灌注無菌水，于第1、2、3、4、5天每日診療結(jié)束采集水標(biāo)本進行微生物檢測，合格率分別為96.0%、82.0%、76.0%、70.0%、38.0%。結(jié)果顯示隨著使用時間延長，水瓶水合格率越來越低，致病菌滋生風(fēng)險將越來越高，不同時間的微生物檢測合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。水瓶水使用1 d合格率為96.0%，為消除內(nèi)鏡診療安全隱患，提示水瓶連續(xù)使用時間應(yīng)不超過1 d。在評估基準(zhǔn)<10 CFU/100 mL下，Jouck等[11]采用過濾膜、R2A瓊脂平板進行微生物培養(yǎng)，第1天細(xì)菌檢測不合格率為17%，遠高于本試驗的4.0%，但細(xì)菌檢測總不合格率為25%，略低于本試驗的27.6%，因而表明應(yīng)每日更換水瓶。較多協(xié)會、指南如美國胃腸科護士協(xié)會(SGNA)[12]、韓國胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(KSGE)指南[13]、美國胃腸內(nèi)鏡指南[14]、歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)和歐洲胃腸病內(nèi)鏡護理協(xié)會(ESGENA)指南[15]、加拿大感染預(yù)防控制指南[16]亦推薦水瓶至少每日更換，采用高水平消毒并徹底干燥。BSG指南[17]則建議每次內(nèi)鏡檢查后即3 h更換水瓶，從現(xiàn)有研究結(jié)果分析，確實可有效降低致病菌滋生風(fēng)險。本試驗存在水瓶水前一天培養(yǎng)時細(xì)菌較多，而在第二天的標(biāo)本中并未培養(yǎng)出細(xì)菌或數(shù)量減少的情況，分析原因可能是每日更換水瓶用水的措施阻斷了一部分細(xì)菌傳播。本中心內(nèi)鏡主機乃胃腸鏡混合診療，如果將胃腸鏡分機診療，能否延長胃鏡水瓶時間或縮短腸鏡水瓶時間有待于下一步探索。

250份標(biāo)本經(jīng)微生物鑒定共檢出69株細(xì)菌，已鑒定的細(xì)菌有14種，均為條件致病菌，是醫(yī)院感染重要病原菌及多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、人蒼白桿菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌等。69株細(xì)菌中，解甘露醇羅爾斯頓菌最多(29株)，為革蘭陰性菌、短桿、有芽孢、好氧、不需光照、耐藥，正成為全球新興的引起人類感染的條件致病菌，可導(dǎo)致肺炎、敗血癥等[18-19]。銅綠假單胞菌次之(10株)，是一種重要的水源性致病菌，對抵抗力較弱人群可引起嚴(yán)重的甚至是致死性的腦膜炎、敗血癥等。69株細(xì)菌不能確定來源于哪類內(nèi)鏡檢查時污染液體逆流，因此建議胃腸鏡分機診療，有利于追根溯源。王偉民[2]對軟式內(nèi)鏡微生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌、藤黃微球菌在胃腸鏡均有檢出，腸球菌只在腸鏡中檢出。試驗證明，水瓶水已成為內(nèi)鏡診療潛在污染源，因此應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管水瓶連續(xù)使用時間，充分重視診療用水的微生物污染。