2016～2019年銅陵地區(qū)輸入性瘧疾病例分析

林 建 方雪晴 焦瑞寶 崔小玲 沈智勇 宋有良

我國已于2017年實現(xiàn)了無本地感染瘧疾病例的目標[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，國際貿(mào)易往來頻繁，勞務輸出增加，人口流動大，導致全國范圍內(nèi)輸入性瘧疾病例增多，成為我國消除瘧疾的重大威脅[2]。輸入性瘧疾指非當?shù)馗腥镜寞懠?，包括外來流動人口、本地居民在外地感染瘧原蟲，回到當?shù)匕l(fā)病的情況[3]。輸入性瘧疾尤其是惡性瘧原蟲瘧疾若不能及時診斷、治療，往往會發(fā)展為重癥瘧疾，危及患者生命。本研究回顧性分析銅陵地區(qū)28例輸入性瘧疾病例的臨床特點，以提高本地區(qū)臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集銅陵市人民醫(yī)院2016年1月至2019年11月收治的28例確診為瘧疾的患者病歷資料，包括年齡、性別、回國時間、住院時間、起病病程、既往病史、發(fā)病次數(shù)、治療情況、就診科室、體溫、癥狀、血常規(guī)、肝功能、腎功能、C-反應蛋白、降鈣素原、治療方案及轉(zhuǎn)歸等情況，并制定個案統(tǒng)計表。所有患者均有非洲高瘧區(qū)居留史。

1.2 診斷標準 輸入性瘧疾的判定依據(jù)《瘧疾控制和消除標準》(GB26345-2010)[3]制定的標準。結合流行病學史、臨床表現(xiàn)，參照《瘧疾的診斷》(WS259-2015)[4]標準進行診斷和分類，以外周血涂片鏡檢及快速抗原檢測為常規(guī)診斷方法，部分患者以PCR方法檢測確診。

1.3 治療方法 所有確診患者治療方案參照《抗瘧藥使用規(guī)范》(WS485-2016)[4]的推薦方案，結合本地藥物可及性因素，非重癥瘧疾患者采用口服雙氫青蒿素哌喹片(浙江貝克諾頓制藥有限公司，國藥準字H20041885，每片含雙氫青蒿素40 mg及磷酸哌喹320 mg)，總劑量8片，早晚各一次，每次2片，共2天；間日瘧及卵形瘧，在口服雙氫青蒿素哌喹片基礎上，加服磷酸伯氨喹(上海中西制藥有限公司，國藥準字H20059843；13.2 毫克/片，每片含伯氨喹7.5 mg)，每天一次，每次3片，持續(xù)8日；重癥患者采用靜脈注射青蒿琥酯(桂林南藥股份有限公司，國藥準字H20133237；120 毫克/支)，每次120 mg，治療首日分別于第0、12和24 小時靜脈推注，然后一日一次給藥，直至患者臨床癥狀改善，可以口服藥物后，改為口服雙氫青蒿素哌喹片完成一個療程。對于高熱、肝功能異常等癥狀行對癥治療；所有血小板計數(shù)降低者，動態(tài)監(jiān)測血小板，未采用輸血小板及升血小板藥物等治療。

1.4 觀察指標 記錄28例輸入性瘧疾患者一般特征、診治情況，統(tǒng)計分析患者瘧原蟲分布特征及實驗室檢查結果。

2 結果

2.1 一般資料 28例輸入性瘧疾患者中，男性27例(96.4%)，其中26例為境外勞務輸出，1例為境外旅游；女性1例(3.6%)，為境外探親回國后發(fā)?。?3例(82.1%)為銅陵市域人口，5例(17.9%)為周邊縣市人口。以青壯年發(fā)病為主，除1例(3.6%)老年患者71歲外，其余患者年齡31～53歲，中位年齡48歲。既往史中，7例(25%)患者平素有吸煙及飲酒史，2例(7.2%)有高血壓病史，2例(7.2%)有慢性乙型病毒性肝炎病史，胃潰瘍穿孔行胃大部分切除術史及膽囊結石史各1例，其余均體健。28例患者中，16例(57.1%)為初次發(fā)病，12例(42.9%)既往發(fā)病超過2次?；颊呋貒涟l(fā)病時間1～70天，中位發(fā)病時間9天。就診患者病程0.5～7 d，中位時間3 d。3例(10.8%)患者就診前已服用抗瘧藥治療，其余25例(89.3%)患者均未接受治療。

2.2 診治情況 28例患者中，25例(89.3%)因“發(fā)熱”就診本院感染科，1例(3.6%)因“頭痛”就診神經(jīng)內(nèi)科后，依據(jù)流行病學史行血涂片鏡檢明確診斷，1例(3.6%)因“右上腹痛”診斷膽囊結石伴膽囊炎，外院擬行擇期手術，治療期間出現(xiàn)發(fā)熱后轉(zhuǎn)入本院，通過血涂片鏡檢確診，1例(3.6%)患者因在勞務過程中發(fā)生多發(fā)外傷后回國入住骨科治療期間出現(xiàn)高熱，后血涂片查見瘧原蟲。就診時，所有患者均有不同程度乏力、肌肉酸痛、頭痛。4例(14.3%)體溫正常，其余24例(85.7%)體溫波動范圍37.8～40.7℃，中位體溫39.6℃。27例(96.4%)患者接受抗瘧治療后，癥狀迅速改善，1例(3.6%)患者體溫正常后出現(xiàn)反復惡心嘔吐、少尿、胸悶、黃疸、多臟器功能損害，診斷重癥瘧疾后自行轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，后存活。無腦型瘧病例、無黑尿熱病例、無輸血瘧疾病例。

2.3 分布特征 28例患者感染來源地均為非洲地區(qū)(表1)。在發(fā)病時間上，全年1～12月均有病例報告，發(fā)病數(shù)較多的月份分別為2月(4例)、4月(4例)和7月(4例)，占所有病例的42.9%。

表1 28例輸入性瘧疾患者感染地及蟲種分布(例)

2.4 實驗室檢查 所有患者白細胞計數(shù)基本在正常范圍內(nèi)，血小板計數(shù)均不同程度下降。26例(92.9%)患者C反應蛋白不同程度升高，2例(7.2%)在正常范圍內(nèi)；28例患者中，22例(78.6%)行降鈣素原檢測，4例正常，18例(81.8%)不同程度升高，最高達9.37 μg/L。所有患者中，6例患者血肌酐升高，1例達449 μmol/L，并出現(xiàn)多臟器功能損傷，后轉(zhuǎn)院治療。見表2。

表2 28例輸入性瘧疾患者實驗室檢查結果

3 討論

銅陵市自1996年底已達到惡性瘧消滅及間日瘧基本消滅的標準。2011年始，未再出現(xiàn)本地瘧疾病例[5]，但境外輸入性瘧疾的防治仍需高度重視。本報道基于上述考慮及臨床實踐進行歸納總結，為本地區(qū)輸入性瘧疾的防治提供參考。

本組資料表明，2016年1月至2019年11月本地區(qū)共收治瘧疾28例，均為境外輸入性瘧疾。近4年發(fā)病例次與王周琳等[6]對該地區(qū)2008年至2017年共10年間例次數(shù)(28例)相同，反映近年來本地區(qū)國際貿(mào)易交流更趨活躍，瘧疾病例有增加趨勢。所有病例中，27例(96.4%)為男性，均為青壯年，除1例境外旅游外，其余均與勞務輸出有關。本地區(qū)輸入性病例集中來源于非洲5國，分別為尼日利亞、贊比亞、剛果(金)、加納共和國及加蓬共和國等國，以尼日利亞為主(46.4%)。感染蟲種中，以惡性瘧原蟲為主，占比64.3%。瘧疾發(fā)病時間上，無明顯季節(jié)差異，全年散發(fā)，本地區(qū)主要以2月、4月及7月發(fā)病數(shù)偏多，分析原因可能與我國傳統(tǒng)假日及暑假返程探親有關。

瘧疾為古老的傳染病之一，與結核病、艾滋病同為全球三大公共衛(wèi)生問題。對于高瘧區(qū)患者診斷無困難，但對于低瘧或者無瘧區(qū)，往往易漏診。本組資料中，除1例頭痛就診外，其余所有患者均以典型發(fā)熱為表現(xiàn)就診，均能自行提供非洲居留的流行病學情況，確診時間均在就診后24～48 h內(nèi)，故重癥病例較少，無死亡病例，得益于出國防瘧知識宣教、患者自身健康狀況良好及定點收治醫(yī)院的高度重視等。

人體感染瘧原蟲后可釋放大量炎癥因子，引起各種病理損害包括肝臟、腎臟功能損害，可抑制骨髓造血功能，造成全血細胞減少，一般以血小板減少最為明顯。本組資料中，患者治療前均接受血常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應蛋白等檢測，結果顯示，所有病例中血白細胞計數(shù)下降不明顯，有19例 (67.9%)血小板計數(shù)不同程度下降，最低僅為24×109/L，與李慧霞[7]報道一致。貧血病例為少數(shù)，占比25%。經(jīng)積極抗瘧治療，血涂片陰性后，患者所有指標均基本恢復正常。生化學檢測中，絕大部分患者(92.9%)總膽紅素均在50 μmol/L以下，直接膽紅素與間接膽紅素升高水平基本同步；嚴重低蛋白血癥者少，1例低于30 g/L，考慮與其既往有胃大部分切除術病史，營養(yǎng)攝入稍差有關。3例患者血肌酐輕度升高，1例患者肌酐達449 μmol/L，均為惡性瘧患者。該4例患者均無基礎疾病史，起病病程最短2天，最長5天，入院時體溫在39.6～ 40.7℃之間，均為高熱，且血涂片原蟲密度高，大量抗原-抗體復合物沉積，激活補體系統(tǒng)等，機體釋放蛋白溶解酶，引起了腎功能異常[8]。炎癥指標方面，26例 (92.8%)患者C反應蛋白均升高，與既往報道[9]一致，81.8% (18/22) 的患者出現(xiàn)降鈣素原不同程度升高，考慮與原蟲感染有關，規(guī)范抗瘧治療后均恢復正常，提示臨床應與細菌感染性疾病相鑒別，避免盲目抗菌藥物的應用[10]。

綜上所述，本地區(qū)瘧疾病例全年散發(fā)，以青壯年男性為主，感染來源均為非洲國家，惡性瘧原蟲瘧疾多見，患者血液炎癥指標不同程度升高；臨床醫(yī)師應繼續(xù)提高對瘧疾的診治能力，做好輸入性瘧疾的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止瘧疾病例漏診、繼發(fā)及死亡等發(fā)生。