跟骨載距突螺釘固定治療移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的療效

李多玉 劉 彬 鹿 亮 曾建學(xué) 楊家趙

跟骨骨折的發(fā)生率很高，占所有骨折的2%，占跗骨骨折的60%～65%[1]?；颊叨嘁驗槭艿礁吣芰繐p傷而導(dǎo)致跟骨暴力受壓，造成跟骨的寬度、長度及高度改變，造成距下關(guān)節(jié)面不平整，跟骨的軸側(cè)向成角，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(貝氏角)發(fā)生改變，Gissane角縮小或增大，使足部的生物力學(xué)特性發(fā)生改變，導(dǎo)致足跟疼痛、不利站立及行走[2]等多種并發(fā)癥的發(fā)生，治療不當容易導(dǎo)致嚴重的功能致殘，預(yù)后差，手術(shù)治療恢復(fù)后，距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療的主要目的。由于跟骨結(jié)構(gòu)形態(tài)的特殊性，載距突是跟骨的一個重要解剖標志，載距突周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱約束，即使發(fā)生嚴重的跟骨骨折，載距突也很少發(fā)生移位[3]，因而在目前的治療中，載距突是跟骨骨折內(nèi)固定時理想的螺釘固定區(qū)域。本文旨在研究載距突螺釘固定與否對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)復(fù)位及固定療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～10月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院手足創(chuàng)傷骨科接受手術(shù)治療的36例新鮮跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對象，患者全部經(jīng)CT平掃+3D重建檢查為新鮮的Sanders II、Ⅲ型跟骨骨折，年齡24～79歲，平均(39.82±4.27)歲；Sanders分型：II型13例，III型23例。根據(jù)載距突有無螺釘固定，分為載距突固定組(螺釘經(jīng)鋼板釘孔擰入載距突)與載距突無固定組(螺釘均未擰入載距突)，每組18例。兩組患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡 24～79 歲者；②跟骨的冠狀位CT掃描顯示為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后距下關(guān)節(jié)面塌陷的Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折者[4]；③受傷前均活動自如，能夠參加日常工作者；④隨訪半年及以上者。排除標準：①跟骨骨折同時伴有距骨骨折移位或脫位者；②病理性、開放性及陳舊性跟骨骨折者；③骨折不累及距下關(guān)節(jié)面、傷足既往有手術(shù)、外傷及關(guān)節(jié)炎病史者；④合并其他多處骨折者；⑤脊髓損傷者；⑥患有心腦肺血管、惡性腫瘤及糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病史者；⑦不合作、依從性差及不配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 載距突固定組 輸液、抬高、冷敷等對癥治療，待軟組織腫脹消退后(傷后 7～10 d)手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用二代頭孢抗菌藥物，采取健側(cè)臥位，患側(cè)上止血帶，外側(cè)“L”形切口入路，直接剝離切開至跟骨，掀起外側(cè)皮瓣，克氏針打入距骨牽開皮瓣，徹底顯露跟骨及距下關(guān)節(jié)面，見距下關(guān)節(jié)面塌陷，骨折端移位明顯，依次復(fù)位后距下關(guān)節(jié)面、貝氏角、Gissane角。復(fù)位后把鎖定鋼板放置在跟骨外側(cè)面，依次在跟骨的前、中、后每個部位至少擰入2～3枚螺釘，最后經(jīng)跟骨鋼板螺釘孔向載距突擰入1枚螺釘。C臂透視見關(guān)節(jié)面平整，貝氏角、Gissane角及跟骨的寬度、長度和高度恢復(fù)，無內(nèi)外翻；松止血帶，徹底創(chuàng)面止血，創(chuàng)面內(nèi)放置負壓引流管1根，2-0號可吸收縫線全層縫合皮瓣，3-0號可吸收縫線縫合皮膚切口，結(jié)打在非皮瓣側(cè)。術(shù)后予以患側(cè)石膏固定，抬高患肢。術(shù)后，預(yù)防性抗感染治療2～3 d，術(shù)后正常拍片、換藥，術(shù)后第48小時拔除切口引流管，1～2周去除石膏外固定，一般2～3周待切口完全愈合干燥后拆除切口縫線，術(shù)后第2天即開始床上足趾活動，2周后開始主動踝泵活動，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況，決定下地行走。

1.3.2 載距突無固定組 除載距突沒有固定螺釘，其余治療方法同載距突固定組。

1.4 觀察指標及評定標準 所有患者均在術(shù)后1、3、6個月隨訪1次，隨訪記錄兩組患者不同時間點的貝氏角情況、兩組患者手術(shù)前后AOFAS評分情況以及并發(fā)癥情況等。AOFAS評分[5]：包括疼痛、功能、自主活動、支撐情況、最大步行距離、反常步態(tài)、踝-后足穩(wěn)定性等指標，滿分100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點貝氏角大小比較 兩組患者術(shù)后貝氏角大小進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后貝氏角大小隨時間的推移有逐漸減小趨勢，術(shù)前及術(shù)后不同時間貝氏角大小差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同手術(shù)方式和時間對術(shù)后貝氏角大小有交互作用(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點貝氏角大小比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后AOFAS評分比較 兩組患者術(shù)前AOFAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。載距突固定組術(shù)后6個月的AOFAS評分高于載距突無固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月的差值進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后AOFAS評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后一般情況比較 兩組患者跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均骨愈合，無骨不連發(fā)生。術(shù)后3周左右拆除切口縫線，無切口感染及皮瓣壞死現(xiàn)象，術(shù)后3個月左右負重行走。末次隨訪時，載距突固定組患者優(yōu)15例、良2例、可1例，優(yōu)良率為94.44%，載距突無固定組患者優(yōu)12例、良4例、可1例、差1例，優(yōu)良率為88.89%。載距突固定組2例在術(shù)后8周部分負重時，出現(xiàn)明顯距下關(guān)節(jié)疼痛，疼痛難忍，并在術(shù)后3～6個月消失。而載距突無固定組有8例在術(shù)后8周部分負重時，出現(xiàn)劇烈的距下關(guān)節(jié)疼痛，難以行走，并在術(shù)后6～8個月消失。典型病例見圖1～2。

圖1 雙足高處墜落傷致雙跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折注：A為術(shù)前跟骨骨折側(cè)位片；B為術(shù)前跟骨骨折軸位片；C為術(shù)前跟骨骨折冠狀位CT平掃；D為跟骨骨折“L”形切口；E為跟骨骨折術(shù)后側(cè)位片；F為跟骨骨折術(shù)后軸位片，固定載距突螺釘

3 討論

跟骨骨折是臨床上常見的骨折，約占全身骨折的2%，骨折線往往累及前距、中距和后距3個關(guān)節(jié)面。其中，后距關(guān)節(jié)面是主要的承重關(guān)節(jié)面，承受著約45%的人體重量[6]。若后距關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，后期容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，復(fù)位不牢靠容易出現(xiàn)后關(guān)節(jié)面塌陷、貝氏角等丟失、后足力線的改變。因此，后距關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和堅強固定對后足的穩(wěn)定和功能起到至關(guān)重要的作用；由于跟骨結(jié)構(gòu)形態(tài)的特殊性，載距突是跟骨的一個重要解剖標志，載距突周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱約束，即使發(fā)生嚴重的跟骨骨折，載距突也很少發(fā)生移位[3]。利用載距突及其與之相連的跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折塊，即使在跟骨骨折后仍能與距骨保持正常關(guān)系和內(nèi)側(cè)骨折塊穩(wěn)定性的特點，可作為跟骨后關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位的參照物和螺釘固定點；尤其是Sanders III型跟骨骨折伴有明顯跟骨外側(cè)壁粉碎時，通過外側(cè)置入鋼板，并通過外側(cè)鋼板的螺釘孔從破碎的跟骨外側(cè)壁通過后關(guān)節(jié)面下骨塊固定到內(nèi)側(cè)載距突部位骨質(zhì)內(nèi)，可有效地解決跟骨內(nèi)側(cè)壁螺釘把持點和防止后關(guān)節(jié)面骨塊下沉問題[7]，從而為患者早期負重鍛煉提供重要保障，降低術(shù)后出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。研究[8]表明，跟骨骨折的內(nèi)固定失敗往往都發(fā)生在后距下關(guān)節(jié)面的固定，建議跟骨后距下關(guān)節(jié)面使用堅強固定，即載距突螺釘固定的使用能更好提高手術(shù)效果。有載距突螺釘固定的內(nèi)固定比無載距突螺釘固定的內(nèi)固定更堅強，更牢靠，穩(wěn)定性更高[9]。

跟骨骨折治療的研究往往集中在內(nèi)固定的選擇、手術(shù)入路方式[10]與療效的關(guān)系上，而對于有無載距突螺釘固定對跟骨骨折術(shù)后隨訪的對比研究相對較少。顧志謙等[11]使用載距突螺釘固定術(shù)治療Sanders II型和III型跟骨骨折，結(jié)果跟骨的貝氏角恢復(fù)、功能及評分均得到了顯著的改善。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后貝氏角改善及AOFAS 評分較術(shù)前提升，表明手術(shù)治療有利于跟骨骨折的功能愈合并恢復(fù)足部的功能，滿足日常生活工作行為的需求，因為規(guī)范的手術(shù)治療能使跟骨骨折更加接近跟骨的解剖復(fù)位愈合。本研究結(jié)果顯示，載距突固定組患者術(shù)后貝氏角改善及AOFAS 評分高于載距突無固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)優(yōu)良率為94.44%。載距突螺釘固定不僅能夠增加跟骨關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，使跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位內(nèi)固定更加牢固，有利于關(guān)節(jié)面和貝氏角的恢復(fù)，且術(shù)后足的功能恢復(fù)更好，降低術(shù)后早期負重時距下關(guān)節(jié)疼痛及可能存在的跗管綜合征[12]。除此之外，載距突螺釘?shù)闹踩敕椒ㄒ蚕喈斨匾?，載距突的體表位置一般在內(nèi)踝尖下方約2.5 cm處，術(shù)中術(shù)者用左手頂著載距突的體表標志，然后通過放置的跟骨鋼板螺釘孔斜向內(nèi)上20°方向?qū)首笫州d距突的體表標志鉆入克氏針[13]，C臂透視確定克氏針進入載距突后再退出克氏針，沿著克氏針方向擴孔，擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘進入載距突，螺釘并不是固定的越多越好，一般擰入1枚載距突螺釘即可[14]，且載距突螺釘不可超出跟骨內(nèi)側(cè)壁，否則有穿入踝管的危險，會造成脛后動靜脈及脛神經(jīng)損傷，或進入屈肌腱鞘管而產(chǎn)生疼痛[15]。

綜上所述，經(jīng)載距突置釘可有效提高術(shù)后AOFAS評分，有利于跟骨骨折的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。當然，本文也存在一定的不足，對于跟骨骨折移位不明顯的Sanders I型骨折及嚴重粉碎性的Sanders IV型骨折缺乏研究，且跟骨載距突螺釘?shù)闹冕敺椒ㄉ写芯?。如果能夠設(shè)計出一種載距突螺釘導(dǎo)向器，能夠根據(jù)不同的跟骨骨折準確的進行載距突螺釘?shù)闹冕敚湍軌蚋玫靥岣呤中g(shù)的準確性及手術(shù)的治療效果，這一點值得進一步研究。