基本醫(yī)療保險中的道德風險及防范

王瓊

臨沂市蘭山區(qū)醫(yī)療保障局 山東臨沂 276000

基本醫(yī)療保險屬于社會保障相關制度的一部分，在保證社會穩(wěn)定方面發(fā)揮著十分重要的作用，多數(shù)國家對于基本醫(yī)療保險都較為重視，政府往往會運用多種形式實現(xiàn)對基本醫(yī)療保險提供、完善以及組建。其在理想狀態(tài)下，不會對醫(yī)療費用使用發(fā)生的概率以及醫(yī)療費用具體變化產(chǎn)生影響，但是實際上很難使這一條件得到滿足。對于基本醫(yī)療保險來講，醫(yī)療費用不能完全根據(jù)參保人患有的疾病決定，會受到就醫(yī)習慣、醫(yī)生選擇、醫(yī)療服務具體內容等多種因素的影響。相關研究顯示，在基本醫(yī)療保險的影響下，使參保人獲得了多度對醫(yī)療服務進行利用的動機以及激勵機制，也為指定醫(yī)療機構創(chuàng)造了更多條件與機會進行過度供給，在此情況下，會引發(fā)道德風險的出現(xiàn)。

道德風險在基本醫(yī)療保險中的出現(xiàn)屬于保險基金在支出時需面臨的重要風險，也屬于難以解決的世界性問題。就我國當前社會發(fā)展現(xiàn)狀來講，怎樣將道德風險減少，促進資源利用率的提高，并對過度施工保險基金進行預防屬于應進行重點研究和探討的問題。

1 道德以及具體表現(xiàn)形式

對于保險領域來講，道德風險屬于保險人面對的問題，并且這一問題不能被回避，國家在制定基本醫(yī)療保險相關制度之后，患者以及制定醫(yī)療機構均成為了經(jīng)紀人，他們在做出決策時會重點關注自身利益，旨在實現(xiàn)利益的最大化。實際上，我國在基本醫(yī)療保障相關制度方面，推出的實際時間較晚，并且在其相關衛(wèi)生體制方面存在的缺陷較多，同時其存在的道德問題問題也比較嚴重，怎樣針對得到風險進行有效控制和防范是基本醫(yī)療保險在相關措施在實施時應重點關注的問題。

1.1 道德風險內涵以及產(chǎn)生的影響

道德風險最早在保險業(yè)當中出現(xiàn)，當前被廣泛運用在社會當中的各個領域，屬于微觀經(jīng)濟學當中的重要概念。道德風險的另一個名稱為敗徳風險，主要是指在無形狀態(tài)下產(chǎn)生的人為風險以及人為損害，這一問題的出現(xiàn)在一定程度上說明了市場失靈。常常指市場交易當中的一方不能對另一方進行有效觀測以及監(jiān)督產(chǎn)生的風險。對于基本醫(yī)療保險來講，道德風險主要是指參保人或者是指定醫(yī)療機構為了追求利益的最大化對醫(yī)?；疬M行過度使用，甚至是出現(xiàn)欺詐騙保的問題。

1.2 從時間角度對道德風險進行分析

道德風險產(chǎn)生主要是受個人機會主義的影響，傾向是將理性假設作為基礎與前提，并且基礎與前提具有理性特點，其中為人們利用不正當手段對利益進行謀取呈現(xiàn)出的行為傾向。對于基本醫(yī)療保險來講，道德風險的出現(xiàn)主要是將時間作為依據(jù)，因此可以將道德風險劃分為事前以及事后，而事前和事后在道德風險上往往有一定聯(lián)系[1]。

1.3 道德風險發(fā)生在事前

基本醫(yī)療保險會對參保人產(chǎn)生影響，使參保人行為發(fā)生概念，個體預防措施的選擇會對個人疾病實際發(fā)生概率產(chǎn)生影響。事前道德風險會影響參保人在疾病上的發(fā)生概率，進而使其在醫(yī)療費用上的實際支出有所增加，保險基金產(chǎn)生更多的支出與消耗。

2 以微觀視角進行分析

針對道德風險當中主體不同情況下在微觀方面的表現(xiàn)，在對基本醫(yī)療保險當中的德道風險進行劃分時，可以分為過度消費引發(fā)以及誘導性需求引發(fā)。

2.1 患者存在過度消費心理

在參保之后，醫(yī)療當中實際需承擔的費用會有所下降，在此情況下，會造成醫(yī)療服務實際需求有所上升。這主要是由于基本醫(yī)療保險會使個體支付的醫(yī)療費用減免，進而導致需要的服務與沒有參與基本醫(yī)療保險狀態(tài)下的更高，進而衛(wèi)生資源與醫(yī)保資金出現(xiàn)過度浪費問題。

2.2 醫(yī)療人員存在有道性需求

在實際工作中，醫(yī)療人員會利用自身具備的信息優(yōu)勢對患者進行誘導，使患者成為過度醫(yī)療服務方面的接受對象，對于誘導需求來講，患者出現(xiàn)的不合理需求并不是在自愿狀態(tài)下產(chǎn)生，而是在醫(yī)療人員激發(fā)下產(chǎn)生。醫(yī)生屬于醫(yī)療服務的提供者與指導者，與患者存在信息嚴重不對稱的問題，在醫(yī)生收入和醫(yī)療費用花費成正比的影響下，增加醫(yī)生開展誘導需求的動機，工作中運用服務量的增加以及服務價格的提高實現(xiàn)自身目的。

3 道德風險在基本醫(yī)療保險當中的具體分析

對于醫(yī)療服務來講，具有專業(yè)性以及公共性特點，其特點決定在提供服務過程中，數(shù)量上和價格上可能和市場需求之間有所偏離，導致醫(yī)療費用出現(xiàn)增長過快的問題。在經(jīng)濟學當中，對醫(yī)療服務進行分析時對醫(yī)療服務實際需求進行了強調，指出醫(yī)療服務主要是消費者在生產(chǎn)健康方面的投入。世界衛(wèi)生組織指出，健康不單純是不存在疾病或者是不受到傷害，也包括心理狀態(tài)、生理狀態(tài)以及社會狀態(tài)的完好。在疾病風險存在不確定性的情況下，醫(yī)療服務在專業(yè)性上比較明顯，這在一定程度上造成了醫(yī)療服務實際提供者與消費者之間存在的信息不對稱問題。在信息不對稱的影響下，醫(yī)療服務在供給時缺少在成本方面的激勵機制以及約束機制，甚至會使供給方出現(xiàn)誘導性需求問題。在此情況下，勢必會導致醫(yī)療費用有所上漲，并且這一趨勢難以得到有效抑制。

基本醫(yī)療保險相關制度的確定，初衷為將疾病風險分散，將醫(yī)療費用整體支出減少，避免家庭收入在大量醫(yī)療支出的影響下出現(xiàn)大幅下降的問題，進而使公民生活得到保證，促進社會穩(wěn)定的實現(xiàn)。但是相關制度在實施時，客觀上使醫(yī)療服務方面的需求水平有所提高，使醫(yī)療資源方面的消耗有所增加。由此可見，制度在實際實施時，會導致參保人出現(xiàn)道德風險方面的意識，在醫(yī)療服務方面存在過度消費問題，進而造成的社會當中的醫(yī)療費用在開支方面存在不合理問題，整體費用支出上漲過快。

對于基本醫(yī)療保險來講，會涉及到這幾方，即患者、醫(yī)院以及經(jīng)辦保險機構，這幾方對于自身利益都有清晰明確的認識，也在對自身利益進行積極維護，幾方之間的關系較為微妙，在此情況下不免會產(chǎn)生道德風險?；踞t(yī)療保險在實際運行中，患者以及制定醫(yī)療機構不需自己花錢，錢主要是由第三方進行支付，這在一定程度上會使道德風險實際發(fā)生概率有所增加。

道德風險發(fā)生的主要途徑要想對基本醫(yī)療風險當中的道德風險進行有效防范，就需針對其發(fā)生途徑系統(tǒng)分析，這樣才能保證相關意見建議在提出時的針對性。

3.1 患者當中存在的道德風險

患者屬于醫(yī)療保險需求者，就診時產(chǎn)生的醫(yī)藥費不需自己進行支付，主要是由第三方進行支付，在此過程中，產(chǎn)生的消費需求可能會有所碰撞，導致門診變?yōu)樽≡阂约靶〔〈箴B(yǎng)問題的出現(xiàn)。這主要是由于在參加醫(yī)保的狀態(tài)下，產(chǎn)生的醫(yī)療價格比較低，參保人需支付的醫(yī)療費用比較少，而他們的實際消費行為難以被觀察，進而導致了服務需求過度消費問題的出現(xiàn)。提供的醫(yī)療服務會出現(xiàn)社會邊際成本吧高于邊際收益的問題，醫(yī)療資源過度使用產(chǎn)生的道德風險和基本醫(yī)療保險當中的目標之間有所沖突，對醫(yī)療風險的徹底轉移會產(chǎn)生較大不良影響，進而破壞保險系統(tǒng)的運用，增加基金指出，甚至使保險基金出現(xiàn)超支問題。

3.2 患者存在過度消費心理

患者在參加基本醫(yī)療保險之后，就診時需支付的費用比較少或者是不需要自己對費用進行支付，因此在接受治療時往往會選擇價格較高的方案，或者是進行過度檢查，這實際屬于過度消費，而這種心理在患者當中比較普遍，患者消費時往往在消費動機上會存在多多益善的問題。同時患者往往會有不合理需求，實際上治療時的選擇方案往往有多種，任何治療方案都能使其逐漸恢復健康，但是方案會受個人醫(yī)院以及醫(yī)生偏好的影響。在保險報銷的影響下，患者之間可能會有攀比心理存在，在選擇成本較低的治療方案時會有自身吃虧心理的出現(xiàn)，因此在治療過程中對于治療方案的選擇會偏向于昂貴方案，最終導致醫(yī)療費用增長不合理的問題出現(xiàn)，進而對成本控制產(chǎn)生不良影響。

3.3 醫(yī)療服務提供者存在的道德風險

受醫(yī)療服務過度供給的影響，需求有所增加，由于醫(yī)療服務專業(yè)性較強，導致其長期處于壟斷狀態(tài)。對于醫(yī)院來講，在服務供給上具有排異特權，外行不能對醫(yī)療服務進行提供。受信息不對稱的影響，病人只能按照醫(yī)生的要求來做。醫(yī)生為了將醫(yī)療事故的實際發(fā)生概率減少，在實際工作中，存在服務不適當?shù)膯栴}。同時醫(yī)務人員從自身利益角度來講，往往要求患者運用高精尖的設備進行檢查，甚至病情在已經(jīng)確定的情況，仍然需進行檢查，在此一定程度上使需求被誘發(fā)，進而使保險基金存在超支風險。

防范基本醫(yī)療保險當中道德風險的具體措施國家醫(yī)療保障局從2018 年5 月成立以來，為了促進醫(yī)療保障整體水平的不斷提高，實現(xiàn)資金的合理使用，保證資金安全可控，使人們的就醫(yī)需求得到充分滿足，與國家衛(wèi)生健康局在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)保方面的強化了在政策、制度上的銜接，并制定了對應的協(xié)商溝通機制，下發(fā)了相關政策制度對醫(yī)療行為進行規(guī)范，借此對道德風險進行防范。

3.4 加強維護基金安全宣傳

在此過程中，應對基金監(jiān)管方面的政策法規(guī)進行宣傳，保證醫(yī)保舉報投訴在渠道上的暢通性，針對獎勵方法進行明確，將騙保案件進行曝光，加強對騙保的打擊，對道德風險進行有效防范，使基金安全得到充分保證。

3.5 進一步規(guī)范醫(yī)保基金總額控費和醫(yī)保費用支付

針對醫(yī)?；鸱矫娴念A算管理進行加強與完善，在總額控制下運用多元復合方式進行醫(yī)保支付，對支付體系進行健全與完善，保證醫(yī)?；饘崿F(xiàn)收支平衡。同時針對約束機制與激勵機制進行健全與完善，促進醫(yī)療服務整體質量的提升，并對醫(yī)療費用進行科學管控，確?；鸢踩玔2]。

3.6 強化醫(yī)?；饍瓤?，提升基金整體管理能力

完善醫(yī)?；饍瓤毓芾碇贫?，健全基金內控稽核內審制度，健全基金財務管理制度，推進財務業(yè)務一體化，實現(xiàn)業(yè)務與財務的相互監(jiān)督和制約，防范內部道德風險。

4 結語

上文分析了基本醫(yī)療保險中的各種道德風險及防范，分析了合理的運用醫(yī)?；饘τ趨⒈Ｕ呃骊P系重大。說明了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財務管理和合理應用，使基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，同時對控制醫(yī)療費用的上漲，保障醫(yī)、保、患三方關系意義重大。