實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)不良事件案例回顧分析及應(yīng)對措施

倪友幫

（貴州省習(xí)水縣人民醫(yī)院 貴州 習(xí)水 564600）

檢驗(yàn)科作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要組成部分，對疾病的診療和預(yù)后的評估判斷甚為重要，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)的醫(yī)學(xué)證據(jù)。但在實(shí)際工作運(yùn)行中，難免會因人員、設(shè)備、標(biāo)本、試劑耗材等各種原因?qū)е虏铄e(cuò)不良事件發(fā)生。為更好的服務(wù)臨床和患者，必須完善質(zhì)量體系并保持有效運(yùn)行，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，盡可能避免差錯(cuò)不良事件發(fā)生。我科從2017 年以來，對發(fā)生的典型差錯(cuò)不良事件，均按照我科的《程序文件》進(jìn)行調(diào)查處理并形成書面《差錯(cuò)不良事件處理記錄》歸檔。以下是我們檢驗(yàn)科三年以來發(fā)生的典型差錯(cuò)不良事件，并對事件進(jìn)行回顧性分析和應(yīng)對措施闡述。

1.差錯(cuò)不良事件描述

2017—2019 年以來我科共發(fā)生21 例差錯(cuò)不良事件。其中2017 年10 例 占47.62%；2018 年7 例 占33.33%；2019 年4例占19.05%。而以上所有事件中，與檢驗(yàn)報(bào)告相關(guān)的13 例占61.90%；與設(shè)備相關(guān)的4 例占19.05%；與試劑耗材相關(guān)的3 例占14.29%；其它1 例占4.76%,見表1。。

表1 差錯(cuò)不良事件三年匯總表

2.原因分析

2.1 質(zhì)量體系構(gòu)建原因

根據(jù)以上發(fā)生的事件分布情況觀察，三年以來明顯呈下降趨勢，這與我科質(zhì)量管理體系的建立健全和運(yùn)行有明顯關(guān)聯(lián)，從2016 年底我科參照ISO15189：2012，IDT 開始構(gòu)建質(zhì)量管理體系[1]，到2019 年逐步形成了適合我科運(yùn)行的質(zhì)量管理體系層次文件，文件明確了質(zhì)量方針和目標(biāo)，并盡力運(yùn)行保持有效而持續(xù)改進(jìn)，分別對“人、機(jī)、料、法、環(huán)”等程序進(jìn)行了合理的控制，從而逐漸降低了實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)不良事件的發(fā)生率[2]。

2.2 錯(cuò)誤報(bào)告發(fā)布到臨床原因

（1）工作人員啟用新開微量吸管時(shí)未看規(guī)格，誤把40μL當(dāng)成20μL 使用，導(dǎo)致血細(xì)胞稀釋模式倍數(shù)增大；（2）廠家出產(chǎn)40μL 微量采血吸管外包裝標(biāo)識為20μL，使用時(shí)導(dǎo)致血細(xì)胞稀釋模式倍數(shù)增大；（3）工作人員在手工錄入好ESR 結(jié)果后，不小心讓掃碼儀掃到了其它申請單條碼號，導(dǎo)致已錄入的結(jié)果被覆蓋，但在審核結(jié)果時(shí)未對結(jié)果進(jìn)行符合性評估，從而導(dǎo)致不符合ESR 結(jié)果報(bào)告發(fā)出；（4）上機(jī)標(biāo)本與LIS 系統(tǒng)編號錯(cuò)位，審核報(bào)告時(shí)未再次核對標(biāo)本信息，導(dǎo)致如下錯(cuò)誤報(bào)告：孕4 周正?；颊咴型Y(jié)果正常，且已被患者打印（實(shí)際結(jié)果正常的患者報(bào)告幸慶還未被打?。?；肝功能報(bào)告ALT 和AST 正常，與入院前結(jié)果（升高）明顯不符[3]；（5）血常規(guī)抗凝血標(biāo)本凝集未檢出結(jié)果，工作人員未核實(shí)結(jié)果即審核報(bào)告，導(dǎo)致*號報(bào)告結(jié)果發(fā)到臨床；（6）晚班人員在急診血常規(guī)時(shí)，將同一患者生化申請單誤當(dāng)成血常規(guī)申請單掃到LIS 系統(tǒng)上，導(dǎo)致血常規(guī)報(bào)告出現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康臑樯?xiàng)目，樣品類型為血清；（7）工作人員手動(dòng)輸入體檢號后顯示的姓名不是本人，審核結(jié)果時(shí)也未核對體檢單修改姓名，導(dǎo)致1 例腫瘤標(biāo)志物報(bào)告姓名錯(cuò)誤；（8）當(dāng)班人員掃碼分泌物藥敏申請單信息時(shí)，將同一患者尿培養(yǎng)（無菌生長）申請單誤掃，導(dǎo)致同一患者尿培養(yǎng)報(bào)告無菌生長同時(shí)發(fā)出藥敏報(bào)告結(jié)果；（9）血常規(guī)檢測時(shí)誤將已測標(biāo)本當(dāng)成實(shí)際患者標(biāo)本上機(jī)檢測，導(dǎo)致患者標(biāo)本根本就沒檢測，最終致使患者HGB 結(jié)果正常，與臨床入院前結(jié)果（貧血）明顯不符[4-5]。

2.3 報(bào)告發(fā)布明顯延遲原因

因AU5800 生化儀在平時(shí)使用過程中，廢液管道污物慢積沉致廢液返流污染試劑針，傳感器感應(yīng)后試劑針自動(dòng)停止運(yùn)行，而當(dāng)班人員未能有效識別排除，使儀器運(yùn)行時(shí)多次中斷停止，從而導(dǎo)致當(dāng)日生化報(bào)告延遲4 小時(shí)發(fā)布。

2.4 設(shè)備突然斷電和損壞原因

UPS 應(yīng)急電源老化后不能蓄電，導(dǎo)致運(yùn)行的設(shè)備在醫(yī)院停電瞬間斷電，致使正在測試的項(xiàng)目停止，從而導(dǎo)致試劑浪費(fèi)和低溫冰箱的損壞。

2.5 其他差錯(cuò)不良事件原因

當(dāng)班人員責(zé)任意識不強(qiáng)，違反檢驗(yàn)科《崗位職責(zé)》《交接班制度》《實(shí)驗(yàn)室安全管理規(guī)定》、《試劑耗材管理規(guī)定》《危急值報(bào)告制度》和《儀器設(shè)備操作維護(hù)規(guī)定》等相關(guān)制度，屬主觀上的疏忽錯(cuò)誤，無客觀原因，從而導(dǎo)致如下差錯(cuò)不良事件發(fā)生：下班后急診羅氏411 和尿沉渣儀剩余試劑未卸載保存、尿干化學(xué)試紙筒未蓋緊、生化儀和尿沉渣未關(guān)機(jī)、電烤爐未斷電源；上班遲到達(dá)40min；急查HIV 未口述報(bào)告并無記錄結(jié)果（后證實(shí)為待復(fù)檢標(biāo)本）；PLT 和PT 危急值未上報(bào)登記。

3.應(yīng)對措施

（1）進(jìn)一步健全科室質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格按照體系要求運(yùn)行檢驗(yàn)前中后程序，對涉及的各個(gè)控制程序進(jìn)一步明細(xì)化；質(zhì)控小組成員嚴(yán)格按崗位職責(zé)規(guī)定履職；加強(qiáng)制度的考核力度；（2）加強(qiáng)對儀器的使用維護(hù)保養(yǎng)，嚴(yán)格按儀器SOP 定期和日常履行維護(hù)[6-7]；（3）加強(qiáng)對體系文件、儀器設(shè)備使用、崗位職責(zé)、管理制度特別是考核細(xì)則的培訓(xùn)；加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識、崗前和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；加強(qiáng)對實(shí)習(xí)進(jìn)修生的管理、帶教和培訓(xùn)；（4）加強(qiáng)對管理手冊的各項(xiàng)規(guī)章制度學(xué)習(xí)，使各級各類人員能增強(qiáng)自已對工作的責(zé)任感，樹立高度的責(zé)任心，杜絕低級錯(cuò)誤發(fā)生；（5）加強(qiáng)對體系運(yùn)行的質(zhì)量監(jiān)督，及時(shí)提出糾正措施并督導(dǎo)實(shí)施；專業(yè)組長對SOP 進(jìn)一步細(xì)化，作好檢測質(zhì)量的督導(dǎo)，保證檢測報(bào)告的準(zhǔn)確及時(shí)和科學(xué)性；（6）將典型事例調(diào)查處理記錄傳達(dá)每個(gè)人員，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（7）制定年度內(nèi)審和管理評審計(jì)劃并組織實(shí)施；（8）不斷完善實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)，使其能全面貫穿整個(gè)檢驗(yàn)全過程。

綜上所述，只有建立可行的質(zhì)量體系并保持有效運(yùn)行，不斷持續(xù)改進(jìn)，讓每個(gè)人都按職責(zé)分工參與其中認(rèn)真執(zhí)行，才能盡可能避免和降低實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)不良事件的發(fā)生。