機(jī)械輔助通氣在重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者中的應(yīng)用血管分析

鐘國(guó)堅(jiān) 鐘健榮 陳創(chuàng)生 王盛武

（廣東省肇慶市第三人民醫(yī)院 廣東 肇慶 526060）

蛇毒一般分為三類：神經(jīng)毒、血液毒、混合毒。其中，神經(jīng)毒最危險(xiǎn)，威脅性較大[1]。神經(jīng)毒毒蛇咬傷病情進(jìn)展快，很容易發(fā)生呼吸肌麻痹問(wèn)題，導(dǎo)致患者無(wú)法正常呼吸，加劇病情，甚至存在死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床治療中，除了抗蛇毒血清之外，還應(yīng)采取氣管插管方式，借助呼吸機(jī)輔助通氣，確保患者能夠正常呼吸。研究證實(shí)[3]，相較于呼吸停止后再使用機(jī)械通氣，立即使用機(jī)械通氣效果更好。本文選取病例介紹在重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者中機(jī)械輔助通氣效果，陳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取時(shí)間為2018 年4 月—2019 年3 月，實(shí)驗(yàn)對(duì)象61 例重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者。男性38 例，女性23 例；年齡24 ～65 歲，年齡均值（44.5±3.2）歲；海蛇咬傷4 例，銀環(huán)蛇咬傷27 例，金環(huán)蛇咬傷6 例，眼鏡王蛇咬傷15 例，其余9 例不明毒蛇咬傷；傷后至就診時(shí)間0.5h ～2d，平均（24.3±2.1）h；傷后出現(xiàn)呼吸困難時(shí)間0.5 ～4h，平均（2.2±0.3）h。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾被毒蛇咬傷；②被咬傷半個(gè)小時(shí)左右出現(xiàn)頭暈、眼花、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀；③指尖血氧飽和度90%以下，血?dú)夥治鯬aO260mmHg以下；④患者及家屬對(duì)本次研究知情同意，自愿配合。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神、語(yǔ)言障礙；②中途退出研究者。

1.2 方法

在神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者中，臨床治療工作包括局部治療、全身治療、機(jī)械通氣治療3 部分，具體流程如下：局部治療：切開(kāi)傷口，做清創(chuàng)處理，負(fù)壓吸引，在10mL 生理鹽水內(nèi)添加2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147）、10mg 地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H42020019）、半支抗蛇毒血清，在創(chuàng)口關(guān)節(jié)部位進(jìn)行環(huán)形局部封閉，倘若創(chuàng)口與關(guān)節(jié)距離較遠(yuǎn)，在創(chuàng)口周邊做局部封閉。全身治療：打開(kāi)靜脈通道，以兩條為宜，靜脈注射10mg 地塞米松和抗蛇毒血清。以眼鏡王蛇咬傷為例，在250mL 5%葡萄糖注射液內(nèi)添加1000U 抗眼鏡蛇毒血清，靜脈滴注。肌肉注射20mg 苯海拉明（國(guó)藥準(zhǔn)字H44022387），監(jiān)測(cè)癥狀，倘若加重，24h 內(nèi)再次注射。機(jī)械通氣治療：當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、眼花、吞咽困難、呼吸費(fèi)力或加快時(shí)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)血氧飽和度實(shí)施檢測(cè)，分析血?dú)?，依?jù)病情進(jìn)展對(duì)通氣參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者的通氣時(shí)間、住院時(shí)間。②分別于氣管插管前、氣管插管后30min 記錄患者的血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（版本：SPSS23.0）處理。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（±s）、（n，%）表示，各自以t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

患者的平均通氣時(shí)間為27.4h，平均住院時(shí)間4d。氣管插管后30min 血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓均比氣管插管前高，比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 插管前后血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓變化（±s）

表1 插管前后血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓變化（±s）

組別 例數(shù) 血氧飽和度（%） 動(dòng)脈氧分壓（kPa）氣管插管前 61 88.3±4.8 8.2±4.5氣管插管后30min 61 96.4±2.7 12.3±3.4 t-11.487 5.678 P-0.000 0.000

3.討論

受居住、生態(tài)環(huán)境影響，毒蛇咬傷在臨床較常見(jiàn)，病情進(jìn)展與毒蛇種類、咬傷時(shí)間、毒素強(qiáng)弱有關(guān)[4]。部分患者被神經(jīng)毒毒蛇咬傷之后到神經(jīng)科就診，雖未見(jiàn)重癥表現(xiàn)，但病情進(jìn)展非?？?，在短時(shí)間內(nèi)，便可出現(xiàn)呼吸衰竭、停止等癥狀，倘若延遲就診或盲目轉(zhuǎn)診，均有可能對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅[5]。臨床上，一些患者被神經(jīng)毒毒蛇咬傷，出現(xiàn)呼吸衰竭，導(dǎo)致其死亡。究其原因，神經(jīng)肌肉接頭被蛇毒素阻斷，誘發(fā)弛緩性麻痹，發(fā)生周圍性呼吸衰竭問(wèn)題，造成缺氧性腦病、肺部感染、循環(huán)衰竭。通常分以下兩種情況：其一，蛇毒作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前、突觸后，對(duì)運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體產(chǎn)生抑制，影響其作用，造成橫紋肌松弛、呼吸麻痹；其二，蛇毒會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢產(chǎn)生抑制，使其無(wú)法釋放介質(zhì)，針對(duì)此類呼吸麻痹問(wèn)題，需用新斯的明治療。神經(jīng)毒素會(huì)直接抑制呼吸中樞[6]。

對(duì)于重危型毒蛇咬傷患者，有關(guān)治療方式尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者被神經(jīng)毒毒蛇咬傷之后，在短時(shí)間內(nèi)便出現(xiàn)呼吸癥狀，提示中毒程度深，倘若未及時(shí)治療，很容易造成呼吸停止，不利于患者恢復(fù)自主呼吸[7]。倘若于患者呼吸停止之后，進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)，會(huì)增加死亡率。故而，在該過(guò)程中，采用氣管插管方式，進(jìn)行機(jī)械通氣，能夠使患者的呼吸功能得到有效改善，提高搶救成功率。與此同時(shí)，早期開(kāi)展呼吸支持治療，還能夠?qū)Χ嗥鞴俟δ苷系K綜合征進(jìn)行有效預(yù)防。臨床診治中，依據(jù)患者的發(fā)紺、呼吸不規(guī)則等臨床表現(xiàn)，給予氣管插管，用呼吸機(jī)輔助通氣，有助于增強(qiáng)臨床療效[8]。該背景下，還要根據(jù)患者的自主呼吸能力，對(duì)通氣模式、通氣機(jī)參數(shù)進(jìn)行科學(xué)設(shè)置、選擇，倘若患者尚能夠自主呼吸，選擇輔助模式即可；反之，當(dāng)患者的呼吸肌無(wú)力觸發(fā)呼吸機(jī)，可選擇控制/輔助通氣方式。操作過(guò)程中，盡量不選擇呼吸末正壓通氣，避免出現(xiàn)肺部損傷情況，或者，使患者的心功能不全問(wèn)題加劇。當(dāng)患者處于恢復(fù)期時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其訓(xùn)練呼吸肌，為后續(xù)撤機(jī)奠定良好基礎(chǔ)，還可選擇壓力支持、同步間歇指令等模式，使通氣支持水平降低，直到完成撤機(jī)。

臨床上，抗蛇血清應(yīng)用普遍，患者被蛇毒咬傷后，及時(shí)就醫(yī)，很少會(huì)出現(xiàn)死亡情況。本文中，患者就醫(yī)后，第一時(shí)間給予抗蛇毒血清，針對(duì)呼吸肌麻痹、呼吸停止問(wèn)題，需適當(dāng)增加抗蛇毒血清用量。然而，抗蛇毒血清一直處于緊缺狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀時(shí)，快速進(jìn)行機(jī)械通氣，使其呼吸功能得到暫時(shí)改善。結(jié)果顯示，患者的平均通氣時(shí)間為27.4h，平均住院時(shí)間4d。氣管插管后30min 血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓均比氣管插管前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（P＜0.05），提示在重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者中應(yīng)用機(jī)械輔助通氣治療，能夠縮短通氣、住院時(shí)間，提高血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓，使患者盡快痊愈出院。

綜上，依據(jù)重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者臨床特點(diǎn)、癥狀，實(shí)施機(jī)械輔助通氣，患者的通氣及住院時(shí)間明顯縮短，血氧飽和度和動(dòng)脈氧分壓顯著提高，說(shuō)明該治療方式有效性強(qiáng)，值得臨床應(yīng)用。然而，受限于素材數(shù)量、實(shí)驗(yàn)時(shí)間，以至于研究結(jié)果普遍性有所缺失，未來(lái)一段時(shí)間，將搜集整理更多臨床病例信息，再次開(kāi)展同類研究，得出更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)結(jié)論，為重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷臨床治療工作的開(kāi)展提供理論支持。