急性胰腺炎的病情評估

梁宏霞，郝禮森

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 唐山063000）

急性胰腺炎 （acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)的常見病，是指多種病因?qū)е乱让讣せ睿^而胰腺自身消化，導(dǎo)致胰腺局部炎性反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。按病情的嚴(yán)重程度以及有無并發(fā)癥及器官功能衰竭，急性胰腺炎分為輕度急性胰腺炎 （mildly acute pancreatitis，MAP）、中度急性胰腺炎 （moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及重度急性胰腺炎 （severely acute pancreatitis，SAP）[1－2]。臨床上，多數(shù)AP患者為MAP，病程自限，預(yù)后好，僅少數(shù)為SAP，病情兇險，發(fā)展迅速，病死率高，目前SAP的病死率高達(dá)36%～50%[2]，因此，早期對AP患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評估，分級診斷，及早明確SAP，并進(jìn)行有效的干預(yù)，對AP的治療有著非常重要的意義，現(xiàn)對AP的臨床評估及常用的評分系統(tǒng)進(jìn)行綜述，以期指導(dǎo)AP的診療。

1 AP的臨床評估

據(jù)新修訂的2012年亞特蘭大關(guān)于急性胰腺炎的分類分級國際共識及我國最新的急性胰腺炎診治指南[1－2]，局部或全身并發(fā)癥及器官功能衰竭的有無以及器官功能衰竭持續(xù)的時間是區(qū)分AP病情程度的依據(jù)。MAP是指符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)而無器官功能衰竭，并且無局部或全身并發(fā)癥的急性胰腺炎；MSAP是具有AP的臨床和生化改變，伴有一過性的器官功能衰竭 （48h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有全身或局部并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭的急性胰腺炎；SAP是具備AP的臨床和生化改變，且伴有持續(xù)的器官功能衰竭 （持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)）的急性胰腺炎。因此，動態(tài)監(jiān)測病情，根據(jù)臨床表現(xiàn)判定有無局部或全身并發(fā)癥及器官功能衰竭對評估急性胰腺炎病情程度非常重要，而且簡便易行。

急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛是AP的主要癥狀，少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱。MSAP或SAP患者有局部或全身并發(fā)癥及器官功能衰竭，AP的局部并發(fā)癥主要包括急性胰周液體積聚 （acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性壞死物積聚 （acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊腫 （pancreatic pseudocys）、包裹性壞死 （walled－off necrosis，WON）和胰腺膿腫 （infected necrosis），其他還有胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等[2]。AP的全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭 （呼吸功能衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭和消化道出血等）、全身炎性反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、全身感染、腹腔內(nèi)高壓 （intra－abdominal hypertension，IAH）或腹腔間隔室綜合征 （abdominal compartment syndrome，ACS）、胰性腦病 （pancreatic encephalopathy，PE）等。也就是說，如果AP患者有上述局部或全身并發(fā)癥，并具有超過48h的持續(xù)功能衰竭，提示為SAP，需引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施，幫助病人度過危險期，以期獲得較好的預(yù)后。另外，在臨床體征方面，如出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey－Turner征、Cullen征提示為SAP[2]。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面[2－3]，發(fā)病72h后CRP＞150mg·L－1提示胰腺組織壞死，動態(tài)測定血清IL－6水平增高提示預(yù)后不良；血糖 （無糖尿病史）＞11.2mmol·L－1、血鈣＜2mmol·L－1，均提示胰腺壞死。

依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來評估病情非常重要，但在很大程度上依賴于醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，故應(yīng)把臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)指標(biāo)及CT或MRI表現(xiàn)結(jié)合起來進(jìn)行綜合分析，會更有利于對病情判斷的準(zhǔn)確性。

2 AP病情評估的常用評分系統(tǒng)

目前，臨床上常用的急性胰腺炎病情評估系統(tǒng)有：Ranson評分、急性生理和慢性健康狀況 （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù) （bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評分、改良CT嚴(yán)重指數(shù) （modified CT severity index，MCTSI）評分及改良Marshall評分等，各種評分系統(tǒng)都有助于臨床判斷病情及預(yù)后，但各有側(cè)重。

2.1 Ranson評分

Ranson評分系統(tǒng)是20世紀(jì)70年代初由美國紐約大學(xué)Ranson教授首次提出的，此評分系統(tǒng)是最早應(yīng)用于預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，但當(dāng)時Ranson評分系統(tǒng)的指標(biāo)多基于酒精性胰腺炎，而對膽源性胰腺炎等預(yù)測效果欠佳，因此，1982年對Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良 （表1）。

表1 1982年Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)

具體評分原則為：入院時的5項(xiàng)指標(biāo)和入院48h的6項(xiàng)指標(biāo)各項(xiàng)1分，共計11分，評分≥3分時即為MSAP或SAP，3分以下為MAP。

Ranson評分系統(tǒng)應(yīng)用已久，目前，針對Ranson評分系統(tǒng)不同學(xué)者持有不同的看法，有贊同的觀點(diǎn)，也有懷疑的觀點(diǎn)。Chatzicostas等[4]認(rèn)為，與APACHEⅡ評分系統(tǒng)比較，Ranson評分系統(tǒng)能更準(zhǔn)確的預(yù)測SAP患者的預(yù)后；也有學(xué)者認(rèn)為Ranson評分系統(tǒng)在預(yù)測禁食天數(shù)、局部并發(fā)癥及住院天數(shù)方面較占優(yōu)勢[5]。然而，也有部分學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為Ranson評分系統(tǒng)有很大的局限性[5－7]，該系統(tǒng)最大的缺點(diǎn)是僅僅評估了患者入院至入院后48h的病情，不能動態(tài)觀察病情的變化，而且該評分系統(tǒng)不包括病人以往的健康狀況、體格檢查及影像學(xué)檢查情況[8]；張志功[9]等則認(rèn)為Ranson評分在判斷病情和預(yù)后方面效果均欠佳，其臨床應(yīng)用價值不穩(wěn)定。有關(guān)Ranson評分研究結(jié)果雖不盡一致，但Ranson評分在指導(dǎo)臨床工作中的價值仍然不能否認(rèn)，其在AP的診療及判斷預(yù)后方面仍然發(fā)揮著非常重要的作用。

2.2 APACHEⅡ評分

APACHE評分是1981年由美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Kanus小組提出的，但原始的APACHE評分系統(tǒng) （即APACHEⅠ）項(xiàng)目繁多，應(yīng)用復(fù)雜，且某些項(xiàng)目計分不明確。Knaus等[10]經(jīng)過研究于1985年提出了APACHEⅠ的修訂本——APACHEⅡ。該評分系統(tǒng)由APS（急性生理學(xué)評分）、年齡指數(shù)和CPS（慢性健康評分）三部分組成，分值為三部分總和。APACHEⅡ評分范圍是0～71分，得分越高提示病情越嚴(yán)重，當(dāng)APACHEⅡ評分≥8分時提示為MSAP或SAP。Dambrauskas等[11]認(rèn)為其對SAP預(yù)測的敏感性為97%，特異性為100%。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 APACHE II評分

APACHE評分系統(tǒng)最早是為了評估危重患者病情的嚴(yán)重程度，從而加強(qiáng)危重患者的監(jiān)護(hù)，后來漸漸地應(yīng)用于AP病人的評估。截至目前，APACHEⅡ評分系統(tǒng)在SAP預(yù)后評價方面仍然是比較科學(xué)、全面、客觀、可信的量化指標(biāo)，對判斷SAP預(yù)后的早期預(yù)測價值較高。該評分系統(tǒng)不受時間限制，可以重復(fù)檢查，動態(tài)觀察病情的變化。李兆申等[12]認(rèn)為APACHEⅡ在任何時間都可用來評估疾病的嚴(yán)重程度及病情變化，進(jìn)而判斷預(yù)后。Singh等[13]認(rèn)為APACHEⅡ評分與患者的死亡率呈正相關(guān)，當(dāng)APACHEⅡ評分＜12分時，患者的死亡率僅為23%，但當(dāng)APACHEⅡ評分≥12分時，患者的死亡率高達(dá)80%以上。因此，APACHEⅡ評分系統(tǒng)對于病死率的判斷是非常有價值的。但不足之處是項(xiàng)目繁多，臨床應(yīng)用性差。也有專家認(rèn)為APACHEⅡ評分系統(tǒng)在局部并發(fā)癥的預(yù)見方面能力較差[14]。由于該評分系統(tǒng)有一定的局限性，所以，應(yīng)結(jié)合其他評分系統(tǒng)或相關(guān)指標(biāo)共同預(yù)測SAP的預(yù)后，準(zhǔn)確性會更高。APACHEⅡ評分系統(tǒng)在AP的早期診斷、早期治療、預(yù)防并發(fā)癥、降低死亡率等多個方面都有較為突出的臨床指導(dǎo)意義。

2.3 MCTSI評分

Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)評分 （computed tomography severity index，CTSI）是由Balthazar等[15]在1985年首次提出，根據(jù)胰腺及胰周的CT表現(xiàn)不同，將胰腺炎的CT改變分為A～E五個等級。由于胰腺炎的病死率與胰腺的壞死程度密切相關(guān)，因此，1990年在Balthazar評分的基礎(chǔ)上增加了胰腺壞死程度，目前應(yīng)用的MCTSI評分又增加了胰腺外并發(fā)癥 （表3）[2]。

表3 MCTSI評分

目前，臨床上常用的MCTSI評分標(biāo)準(zhǔn)可以很直觀的評判胰腺炎癥的范圍、胰周液體積聚的多少、胰腺壞死的程度、是否有胰腺膿腫形成等，為臨床醫(yī)師判斷病情的嚴(yán)重程度提供了重要的依據(jù)。尤其是增強(qiáng)CT被認(rèn)為是判斷胰腺炎嚴(yán)重程度、壞死范圍、局部并發(fā)癥及臨床預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。張興文等[17]認(rèn)為增強(qiáng)CT尤其在預(yù)測胰腺壞死和外科手術(shù)方面有很大優(yōu)勢。但是，有研究認(rèn)為CT檢查的最佳時間是AP發(fā)病后24～72h[18]，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍[2]，所以CTSI對于早期病情嚴(yán)重程度的評估效果不佳。另外，患者有腎功能衰竭或造影劑過敏時，平掃CT對壞死組織和間質(zhì)難以區(qū)別，影響CTSI評分對病情的判斷。CTSI是一種很好的影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)，可以有效地評估胰腺病變的嚴(yán)重程度，尤其對胰腺壞死等局部并發(fā)癥的判斷敏感性高。但不能有效的反映全身炎癥反應(yīng)情況，所以對器官衰竭及死亡的預(yù)測價值相對較低，故應(yīng)結(jié)合臨床上的Ranson和APACHE－Ⅱ評分系統(tǒng)，對SAP預(yù)后的判斷效果會更佳。

2.4 BISAP評分

BISAP評分是2008年由美國哈佛大學(xué)學(xué)者Wu等[19]通過大量臨床數(shù)據(jù)分析后提出的一種簡單、易行、準(zhǔn)確度高的新型急性胰腺炎評分系統(tǒng)，包括：血尿素氮 （BUN）、意識障礙程度 [格拉斯哥 （Glasgow）昏迷量表評分]、SIRS、年齡 （age）、胸膜滲出 （pleural effusion）五項(xiàng)指標(biāo) （表4）?？偡譃?分，BISAP評分≥3分為MSAP或SAP。

表4 BISAP評分

BISAP評分的優(yōu)點(diǎn)在于指標(biāo)較少，操作簡單，在入院后24h內(nèi)可以及時獲得，便于對病情做出早期判斷。但5項(xiàng)指標(biāo)中意識的判斷屬于主觀指標(biāo)，有一定的個人傾向，故將其簡化為只要出現(xiàn)精神行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K，即為陽性，從而降低了主觀偏倚性。其缺點(diǎn)是無法反復(fù)進(jìn)行評分，動態(tài)了解病情的發(fā)展情況[20]。對于AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估，BISAP評分系統(tǒng)簡單有效，有助于臨床醫(yī)師對于AP患者早期做出判斷，并釆取有效的治療措施，改善預(yù)后，降低死亡率，故該評分系統(tǒng)值得臨床推廣應(yīng)用。

2.5 改良Marshall評分

改良的Marshall評分主要是通過對呼吸、腎臟及心血管三個系統(tǒng)器官進(jìn)行評估，判斷是否存在器官功能衰竭，三個器官中任意一項(xiàng)評分≥2分，即可定義器官功能衰竭 （表5）。其分值越高病情越嚴(yán)重，與患者的病死率及存活患者住院時間呈正相關(guān)[21]。

表5 改良Marshall評分

改良Marshall評分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是簡單易行，易于掌握，可以客觀地評估疾病的嚴(yán)重程度。另外，可在患者初診時進(jìn)行，且每天可以重復(fù)評估，動態(tài)觀察病情的變化。但該評分系統(tǒng)主要針對有器官功能衰竭的病人，而對急性胰腺炎的評估缺乏特異性，因此，需結(jié)合其他評估指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

2.6 其他評分系統(tǒng)

目前臨床上還有一些其他的評分系統(tǒng)，如：日本嚴(yán)重度評分 （Japanese severity score，JSS）、序貫器官衰竭估計評分 （sequential organ failure assessment，SOFA）、胰腺外炎癥CT評分 （extrapancreatic inflammation on CT score，EPIC）、胰腺炎結(jié)局預(yù)測評分 （pancreatitis outcome prediction，POP）、改良早期預(yù)警評分 （modified early warning score，MEWS）等。這些評分系統(tǒng)也都各有利弊，并且在臨床應(yīng)用相對較少，故在此不做過多闡述。

3 小 結(jié)

AP病情復(fù)雜，變化快，尤其是SAP病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高，故及早評估AP病情嚴(yán)重程度，對于判斷預(yù)后、合理治療、降低死亡率尤為重要。目前臨床上用于AP的評估方法雖然很多，但都各有利弊，APACHEⅡ系統(tǒng)對AP病死率的預(yù)測最佳，BISAP評分系統(tǒng)應(yīng)用最方便，MCTSI評分系統(tǒng)最直接。因此，臨床上沒有哪一種評分系統(tǒng)可以全面、系統(tǒng)的對疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后做出最佳判斷，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)檢查進(jìn)行綜合、反復(fù)、動態(tài)的評價。另外，還需要繼續(xù)尋找更加敏感的、特異性高的、實(shí)用性強(qiáng)的臨床指標(biāo)來判斷AP的病情及預(yù)后，從而做到早診斷、早識別、早治療來改善AP的預(yù)后。

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