中醫(yī)臨床信息分類與代碼體系構(gòu)建研究*

張 盼 鄧文萍 毛樹松

(湖北中醫(yī)藥大學(xué) 武漢 430065)

1 引言

標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建是制定中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，對中醫(yī)藥信息化發(fā)展起著至關(guān)重要的指導(dǎo)作用，是實現(xiàn)中醫(yī)藥信息資源交換與共享，規(guī)范和促進(jìn)健康大數(shù)據(jù)的前提條件。隨著信息化發(fā)展和大數(shù)據(jù)時代到來，中醫(yī)臨床醫(yī)療信息與日俱增。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床信息標(biāo)準(zhǔn)制定缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃，在標(biāo)準(zhǔn)制定過程中存在一定盲目性，導(dǎo)致信息資源缺乏、重復(fù)和冗余等現(xiàn)象。為確保中醫(yī)藥信息和數(shù)據(jù)資源兼容、一致，同時為中醫(yī)臨床科研信息數(shù)字化分析研究提供數(shù)據(jù)和技術(shù)支撐，本研究對中醫(yī)臨床信息標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行頂層設(shè)計，建立中醫(yī)臨床信息分類與代碼體系框架，提出構(gòu)建思路與方法，為中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)提供參考依據(jù)。

2 目前中醫(yī)臨床信息標(biāo)準(zhǔn)化存在的問題

2.1 缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

隨著信息技術(shù)發(fā)展和臨床科研的深入，為有效集中并充分利用信息資源，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，信息化已成為滿足中醫(yī)藥服務(wù)需求的必然選擇。雖然中醫(yī)醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)基本成熟，但各醫(yī)院采用的軟件系統(tǒng)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等有所差異。中醫(yī)醫(yī)院門診量逐年增加，中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)信息化缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)集成和分類，導(dǎo)致臨床診斷和治療實踐過程中產(chǎn)生的海量醫(yī)療數(shù)據(jù)分布零散、不集中[1]，數(shù)據(jù)之間不兼容、信息分散，資源共享程度較低，不能為中醫(yī)臨床研究提供數(shù)據(jù)和技術(shù)支撐。

2.2 缺乏銜接性與配套性

中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)來源于信息系統(tǒng)各個病程記錄中，涉及范圍較廣，在臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷和治療時需要參照其他相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或臨床指南信息。在實際情況中由于缺乏對標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一頂層規(guī)劃，許多標(biāo)準(zhǔn)處于無序狀態(tài)，造成標(biāo)準(zhǔn)之間內(nèi)容覆蓋不全、交叉重復(fù)等問題。我國20世紀(jì)70年代末開始信息分類編碼標(biāo)準(zhǔn)化研究，先后發(fā)布多項中醫(yī)藥行業(yè)分類與代碼國家、行業(yè)、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，如《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T 15657-1995)、《中藥編碼規(guī)則及編碼》(GB/T31774-2015)、《中醫(yī)臨床基本癥狀信息分類與代碼》(T/CIATCM 020-2019)等，但是針灸、推拿以及治未病等領(lǐng)域的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺。此外各標(biāo)準(zhǔn)之間分類編碼自成體系，在進(jìn)行臨床科研數(shù)據(jù)信息數(shù)字化時，由于標(biāo)準(zhǔn)之間缺乏一定的關(guān)聯(lián)性和協(xié)調(diào)性，容易造成資源數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)編碼的歧義，為中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)數(shù)字化以及數(shù)據(jù)資源利用分析帶來困難。

2.3 體系有待完善

標(biāo)準(zhǔn)體系通過建立科學(xué)有效的管理體制和合理完善的運行機(jī)制將錯綜復(fù)雜、雜亂無章的標(biāo)準(zhǔn)有序組合、關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)體系中所有標(biāo)準(zhǔn)之間的相互銜接和交互，是中醫(yī)藥信息化發(fā)展的基礎(chǔ)條件?，F(xiàn)階段由于缺乏完整規(guī)劃，中醫(yī)臨床信息標(biāo)準(zhǔn)體系結(jié)構(gòu)還不夠完善，在制定相關(guān)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)時存在一定盲目性，導(dǎo)致各部分標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作有所欠缺。例如中醫(yī)藥信息分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者[2]集中在分類方法與編碼結(jié)構(gòu)方面的研究，較少從頂層設(shè)計角度考慮標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏部分領(lǐng)域的分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致中醫(yī)藥信息分類編碼標(biāo)準(zhǔn)相對分散，出現(xiàn)信息孤島現(xiàn)象。中醫(yī)臨床信息涵蓋范圍較廣、分類較多，亟需進(jìn)行全面定義和分類，完善標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)外中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)之間的相互銜接，實現(xiàn)資源交換與共享。

3 中醫(yī)臨床信息分類與代碼體系框架構(gòu)建

3.1 中醫(yī)臨床信息特點

3.1.1 整體性[3]西醫(yī)注重局部療效，而中醫(yī)注重“天人合一”的整體理念，認(rèn)為人體是一個有機(jī)的整體并且人與社會、自然環(huán)境是密不可分的。身體各部分有不同結(jié)構(gòu)和功能，不是彼此孤立，而是彼此關(guān)聯(lián)、制約和相互協(xié)調(diào)。

3.1.2 關(guān)聯(lián)性 中醫(yī)通過辨證論治對疾病病因、病機(jī)進(jìn)行診斷，遵循“理、法、方、藥”原則，圍繞“病-證-癥-治-效”的過程對疾病進(jìn)行診斷和治療，各部分之間相互關(guān)聯(lián)和影響。如中藥方劑配伍規(guī)則、君臣佐使和減毒增效理論。

3.1.3 混雜性 中醫(yī)注重經(jīng)驗傳承，疾病診斷時既有醫(yī)生臨床經(jīng)驗的主觀判斷也有客觀事實，在處方中往往會出現(xiàn)“少許、適量”等模糊計量[4]。因此在中醫(yī)臨床診斷過程中會出現(xiàn)許多干擾和雜亂信息，這種混雜性給信息采集增加一定難度。

3.2 構(gòu)建思路

3.2.1 概述 根據(jù)中醫(yī)臨床信息特點，針對當(dāng)前存在的問題，基于中醫(yī)電子病歷對臨床診療實踐各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息進(jìn)行系統(tǒng)分析，建立中醫(yī)臨床信息模型，構(gòu)建中醫(yī)臨床信息分類與代碼體系，為中醫(yī)臨床信息標(biāo)準(zhǔn)體系規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)制修訂提供指導(dǎo)，實現(xiàn)中醫(yī)電子病歷臨床信息數(shù)字化，促進(jìn)中醫(yī)臨床科研一體化[5]，為臨床科研數(shù)據(jù)挖掘分析和數(shù)字化平臺提供技術(shù)支撐。同時保證在臨床診療活動中實現(xiàn)系統(tǒng)之間信息共享、互聯(lián)互通，提高中醫(yī)臨床研究創(chuàng)新能力。

3.2.2 中醫(yī)臨床診療活動流程 圍繞“理、法、方、藥”理論對中醫(yī)臨床診療活動各環(huán)節(jié)信息以數(shù)字化為切入點建立分類與代碼體系，包括基本信息、臨床診斷、治療、評價信息?；颊呔驮\時醫(yī)生通過望、聞、問、切四診等方法全面、準(zhǔn)確地獲取患者基本信息，運用中醫(yī)辨證論治方法對獲取信息進(jìn)行提取處理，依據(jù)中醫(yī)藥理論，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗進(jìn)行臨床診斷，確定治則治法與處方用藥等干預(yù)措施，根據(jù)患者治療反饋不斷調(diào)整、優(yōu)化治療策略。中醫(yī)臨床診療活動流程，見圖1。

圖1 中醫(yī)臨床診療活動流程

3.3 框架設(shè)計

3.3.1 概述 標(biāo)準(zhǔn)化是信息化重要的基礎(chǔ)性工作，體系化是在一定范圍內(nèi)按其內(nèi)在信息聯(lián)系構(gòu)成科學(xué)、相互制約、聯(lián)系、補(bǔ)充的有機(jī)整體[6]。將中醫(yī)臨床信息規(guī)范化、數(shù)字化、體系化，不僅從頂層設(shè)計規(guī)劃上找到中醫(yī)藥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的欠缺和不完善之處，還將資料信息數(shù)字化，節(jié)省信息錄入時間，操作更便捷。同時將中醫(yī)臨床原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為規(guī)范化的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，為中醫(yī)臨床信息數(shù)字化、數(shù)據(jù)挖掘分析提供支撐，發(fā)現(xiàn)“病-證-癥-治-效”相關(guān)規(guī)律[7]，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。分析中醫(yī)臨床診療信息模型，參考臨床信息分類方法，對信息分類，形成中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)信息分類與代碼體系，見圖2。

圖2 中醫(yī)臨床信息分類與代碼體系框架

3.3.2 基本信息 主要包括患者、醫(yī)者基本信息及環(huán)境和費用信息?；拘畔㈩惙诸惔a，見表1。

表1 基本信息類分類代碼

3.3.3 臨床診斷信息 臨床診斷是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下研究如何診察病情、辨別病證的過程，其基本原則是“整體審察、診法合參、病證結(jié)合”[8]。臨床診斷信息主要包括中醫(yī)診斷基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷信息，見表2。

表2 臨床診斷信息類分類代碼

3.3.4 臨床治療信息 臨床治療根據(jù)診斷信息對不同病情選取不同治療方法，包括中醫(yī)治療基礎(chǔ)理論、藥物治療以及非藥物治療等信息，見表3。

表3 臨床治療信息類分類代碼

3.3.5 臨床評價信息 臨床評價是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下對中醫(yī)臨床診斷和治療過程的評價，用以驗證其療效的合理性和安全有效性[9]。中醫(yī)臨床評價信息主要包括治療結(jié)局和預(yù)后評價等信息，見表4。

表4 臨床評價信息類分類代碼

4 結(jié)語

信息分類是標(biāo)準(zhǔn)化工作的基礎(chǔ)，本文通過文獻(xiàn)研究分析當(dāng)前中醫(yī)臨床信息標(biāo)準(zhǔn)存在的問題，對中醫(yī)臨床信息特點進(jìn)行研究，對中醫(yī)臨床信息行為知識要素進(jìn)行系統(tǒng)梳理和規(guī)范化，從無序數(shù)據(jù)中找到有序特點，初步完成中醫(yī)臨床信息分類與代碼體系框架構(gòu)建，為完善中醫(yī)信息分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，為構(gòu)建中醫(yī)臨床信息分類體系奠定基礎(chǔ)。通過體系構(gòu)建將中醫(yī)臨床原始非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，便于計算機(jī)處理，為中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)數(shù)字化、分析挖掘提供管理平臺，有助于提高中醫(yī)臨床服務(wù)質(zhì)量和科研創(chuàng)新能力水平。由于標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)是動態(tài)、發(fā)展的，本研究構(gòu)建的中醫(yī)臨床信息分類與代碼體系框架存在不足，隨著內(nèi)外環(huán)境和需求的變化，將不斷修改和完善該體系框架。