柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效觀察

吳永剛 蔣守濤 徐玉蓮

（廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 廣東 廣州 510800）

穩(wěn)定型心絞痛是指在原有的冠脈固定性狹窄的基礎上，因為心肌負荷增加使心肌需氧量增加，而冠脈中的血液不足以供應心肌，導致心肌的氧供需失衡，從而發(fā)生心肌缺血缺氧引起的如胸悶、胸痛等臨床綜合征[1]。目前西醫(yī)在心絞痛治療方面主要包括以阿司匹林及氯吡格雷為代表的抗血小板藥物，以阿托伐他汀為代表的他汀類藥物，β受體阻滯劑為主的如美托洛爾、比索洛爾等藥物，以及硝酸酯類等藥物，但在臨床上有許多患者服用這些藥物時出現(xiàn)許多不良反應，如消化道出血，頭痛，誘發(fā)支氣管哮喘等。因此，本研究采用在常規(guī)西藥治療心絞痛的基礎上聯(lián)合中藥治療，旨在觀察柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，為冠心病的治療提供中醫(yī)藥的方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年6 月就診于廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院住院及門診就診的冠心病屬于穩(wěn)定型心絞痛患者80 例，按照隨機數(shù)字表分法，分為治療組及對照組各40 例，其中治療組男19 例，女21 例；年齡44 ～65 歲，平均（57.42±4.67）歲；對照組男22例，女18例；年齡42～64歲，平均（58.34±5.71）歲。兩組患者在性別、年齡構成比上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[2]有關穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準。

1.3 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中冠心病心絞痛中氣滯血瘀證診斷標準。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 一般治療以低鹽低脂飲食、戒煙及戒酒。藥物予以拜阿司匹林腸溶片100mg 1 次/d（批準文號：國藥準字J20171021），阿托伐他汀鈣片10mg 1 次/d（批準文號：國藥準字H20051408），硝酸異山梨酯片10mg 3 次/d（國藥準字H11021331）。合并有高血壓者，予以福辛普利鈉片10mg 1 次/d（批準文號：國藥準字H19980197）；合并糖尿病患者，予以二甲雙胍片0.5g 3 次/d（批準文號：H20023370）。4 周為1 個療程。

1.4.2 治療組 在對照組基礎上加用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減，組方如下：柴胡10g，陳皮10g，川芎10g，當歸10g，生地10g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，赤芍15g，桔梗10g，川牛膝15g，甘草5g。中藥均來源于廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院中藥房，每劑加水煎至300ml，每日服用1 劑，分早晚2 次溫服，每次150ml，4 周為1 個療程。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者治療前以及治療后4 周中醫(yī)證候積分、血脂水平、血液流變學等指標的變化。

1.6 中醫(yī)癥候療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中有關中醫(yī)癥候療效判定，分為：顯效：治療后的證候積分減少≥70%；有效：治療后的證候積分減少≥30%；無效：治療后的證候積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組治療前后療效的比較

對照組總有效率75.00%，治療組總有效率95.00%，治療組總有效率明顯高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證侯積分的比較

經(jīng)治療后，與治療前相比，兩組治療后的中醫(yī)證侯積分顯著降低，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后，與對照組相比，治療組治療后的中醫(yī)證侯積分顯著降低，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證侯積分比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證侯積分比較（±s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05；▲與對照組相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 40 19.48±4.28 14.25±2.84* 6.439 0.0000治療組 40 20.73±4.42 9.70±4.57*▲ 10.9724 0.0000

2.3 兩組治療前后血脂水平的比較

經(jīng)治療后，與治療前相比，兩組治療后的TC 及LDL-C 水平顯著降低，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后，與對照組相比，治療組治療后的TC 及LDL-C 水平顯著降低，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血脂的水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血脂的水平比較（±s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05；▲與對照組相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 6.76±1.13 6.11±0.76* 3.44±0.70 2.92±0.55*治療組 40 6.92±1.42 5.20±0.88*▲ 3.49±0.45 2.23±0.60*▲t - 0.5576 4.9497 0.38 5.3615 P - 0.5787 0.0000 0.705 0.0000

2.4 兩組治療前后血液流變學的比較

經(jīng)治療后，與治療前相比，兩組治療后的血漿粘度、全血粘度、紅細胞壓積及纖維蛋白原水平顯著降低，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后，與對照組相比，治療組治療后的血漿粘度、全血粘度、紅細胞壓積及纖維蛋白原水平顯著降低，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學的水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血液流變學的水平比較（±s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05；▲與對照組相比，P ＜0.05。

全血黏度（mPa·s）組別 血漿黏度（mPa·s）紅細胞壓積（%）纖維蛋白原（g/L）對照組（n=40）治療前 2.69±0.64 4.86±1.79 50.13±2.19 4.64±0.33治療后 2.20±0.61* 3.56±1.29* 46.90±1.17* 3.60±0.39*t 3.5051 3.7264 8.2275 13.4685 P 0.0008 ＜0.05 ＜0.05 0.0000治療組（n=40）治療前 2.63±0.57 4.83±1.75 51.04±2.69 4.60±0.59治療后 1.66±0.41*▲ 2.93±1.25*▲ 41.44±0.91*▲ 3.16±0.20*▲t 8.7373 5.5876 21.3806 14.6191 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

現(xiàn)代醫(yī)學冠心病心絞痛的病名屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“胸痹”的范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》時就有關于胸痹的論述，經(jīng)中有云：“肺小則少飲，善病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹?！标P于胸痹的病因病機，張仲景在《金匿要略》[4]中明確提出本病病機為：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也?！痹诓∫蚍矫?，目前認為此病主要與寒邪侵襲、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷及年邁體弱有關[5]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型胸痹患者也占了一定的比例，由于患者平時情志不遂，郁怒而傷肝，肝主疏泄，郁怒則致肝失疏泄，肝的氣機無以條達致氣滯，氣滯則致血行失暢，脈道不暢，則成血瘀，壅塞脈道，阻滯心胸則發(fā)有胸痹，胸痹的發(fā)生，影響著病患的生活質(zhì)量，如不能得到及時有效的治療，胸痹可能會進一步發(fā)展成為真心痛，甚至危及患者的生命健康，故本課題選取氣滯血瘀型胸痹作為本研究的證型，臨床上應該早期干預，早期規(guī)范的有效治療，可降低不良后果的發(fā)生。因此，我們在應對氣滯血型胸痹時臨床上常用行氣活血，通絡止痛之法，方以柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，在規(guī)范化使用口服治療心絞痛西藥基礎上，聯(lián)合中藥方劑柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型心絞痛患者在改善其臨床癥狀方面明顯優(yōu)于對照組，在改善血脂方面及血液流變學方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。方中柴胡、枳殼為行氣類藥物，具有疏肝理氣之功，香附、陳皮配合柴胡及枳殼能夠加強理氣解郁，當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花在方中起活血化瘀，川牛膝能通利血脈、祛瘀血及引血下行，桔梗作為使藥能夠開胸行氣，佐以生地涼血清熱，以防止化瘀傷陰血，甘草能夠調(diào)和諸藥，故諸藥共用，共起行氣活血，通絡止痛之功。故該方能夠改善氣滯血瘀型胸痹患者胸悶胸痛癥狀。血府逐瘀湯在臨床上運用較為廣泛，目前也有學者對血府逐瘀湯治療心絞痛進行了許多研究，如張艷麗[6]運用血府逐瘀湯治療不穩(wěn)定性心絞痛，結果發(fā)現(xiàn)其能夠降低血漿內(nèi)皮素、血管性血友病因子、血小板α-顆粒膜蛋白水平，具有抗血小板聚集、抗炎及抑制血栓形成的作用。另有研究表明血府逐瘀湯在對缺血再灌注損傷的家兔及大鼠的實驗中顯示血府逐瘀湯能夠保護心肌細胞，抑制細胞凋亡，清除自由基，促進內(nèi)皮祖細胞的歸巢而修復血管內(nèi)皮的作用[7-9]。另外，又有研究顯示，在細胞研究層面，該方能夠抑制心肌組織中成纖維細胞的增殖，具有改善心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌纖維化的作用，上調(diào)成纖維細胞生長因子的表達，發(fā)揮促血管新生的作用[10-12]。柴胡疏肝散也是目前在臨床上比較常用的方劑，在治療許多疾病都起到非常好的效果，現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，該方具有抗炎及抗氧化的作用，能夠緩解機體氧化應激帶來的損傷[13-14]。該方與血府逐瘀湯合用可能起到防止氧化應激對心肌的損傷，能夠保護心肌的作用。對本方中單藥的有關研究顯示，紅花中的高濃度的羥基紅花黃色素A 具有抑制二磷酸腺苷誘導的血小板聚集[15]。桃仁及其提取物、川芎的主要成分阿魏酸及當歸經(jīng)過現(xiàn)代藥理學研究，結果表明它們具有增加冠脈局部血流、抗血小板聚集、能夠降低血黏度從而改善血液流變學及保護血管內(nèi)皮細胞的作用[16-18]。另外，有研究也發(fā)現(xiàn)，赤芍及牛膝單藥研究發(fā)現(xiàn)，其同樣也具有抗血小板以及抗凝作用，也有不同程度的保護心肌的作用[19-21]。因此，不論是血府逐瘀湯復方還是單藥在冠心病心絞痛的臨床與實驗中都有取得較好的效果。

綜上所述，柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減能夠改善氣滯血瘀型心絞痛患者的臨床癥狀，具有降脂及改善血液流變學的作用，值得在臨床運用。目前沒有針對柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療冠心病心絞痛相關的分子生物學研究，因此我們也可以在今后的研究中，可以運用多學科交叉的方法，如運用動物病理學、分子生物學及細胞實驗等的研究方法來進一步闡明該方的作用機制，為該方治療心絞痛提供的藥理學依據(jù)，豐富中醫(yī)藥在冠心病心絞痛治療方法。