細(xì)節(jié)護(hù)理應(yīng)用于中心靜脈置管的血液透析患者對滿意度及并發(fā)癥的影響分析

何婷 楊靈芝 袁芳

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心 湖南 長沙 410000）

中心靜脈置管為臨床上廣泛應(yīng)用于血液透析、腫瘤化療及中長期靜脈輸液患者癥狀緩解、生命搶救的主要途徑之一，具有適應(yīng)性強(qiáng)、對血管損傷小、留置時(shí)間長以及簡單方便等優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)榛颊吡⒓唇⒁粭l有效暢通的血管通路[1-2]。又被稱為透析患者的“生命線”，自20 世紀(jì)80 年代以來廣泛應(yīng)用于血液透析患者治療中，取得了顯著的臨床治療效果[3]。但許多研究指出[4-5]，中心靜脈置管作為一項(xiàng)侵入性操作，在應(yīng)用期間可因置管時(shí)間過長、使用不合理等因素，引發(fā)導(dǎo)管感染、脫落等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析效果，甚至給患者的生命健康造成威脅。因此在透析過程中實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對保證血液透析治療的順利進(jìn)行及促進(jìn)患者的預(yù)后至關(guān)重要[6]。細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)是指在保證護(hù)理安全前提下，以滿足患者需求為關(guān)注重點(diǎn)，從細(xì)節(jié)著手，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量并改善患者生活質(zhì)量。本研究就對細(xì)節(jié)護(hù)理在中心靜脈置管的血液透析患者護(hù)理中的應(yīng)用效果及對并發(fā)癥的影響進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年9 月—2019 年10 月收治我院并經(jīng)中心靜脈置管血液透析患者60 例，按照入院時(shí)間先后分為前30 例入院患者為對照組，后30 例入院患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡28～81 歲，平均年齡（62.35±12.57）歲；②所有患者均經(jīng)臨床診斷及輔助檢查確診為終末期腎病，具備血液透析治療適應(yīng)征，并接受中心靜脈置管；③患者血液透析時(shí)間＞6 個月，且透析次數(shù)為1 ～3 次/周，每次3.5 ～4.0h；④所有患者均具備正常的認(rèn)知能力且意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并嚴(yán)重肝臟疾病、慢性感染性消耗性疾病以及嚴(yán)重出血傾向患者；②患有嚴(yán)重精神障礙或治療依從性低患者；③臨床資料不全者。所有患者均簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

所有患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，置入中心靜脈導(dǎo)管行血液透析治療，治療期間對照組患者予以實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、心理護(hù)理、用藥飲食指導(dǎo)以及生命體征監(jiān)測等護(hù)理干預(yù)。觀察組患者在予以常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理，具體如下：

（1）透析前細(xì)節(jié)護(hù)理：為患者建立個性化健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡及透析情況等，對患者具體情況進(jìn)行評估，制定針對性的細(xì)節(jié)護(hù)理策略。透析前與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)溝通，將中心靜脈置管自我護(hù)理及血液透析的相關(guān)知識和注意事項(xiàng)向其講解，并對首次接受透析治療的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，熱情耐心的對待患者，以獲得患者及家屬的支持。置管操作前對患者的血管情況、置管位置、以及皮膚狀況等情況進(jìn)行評估。每次透析前需仔細(xì)評估置管位置、置管處皮膚狀態(tài)及導(dǎo)管使用時(shí)間等情況，若發(fā)現(xiàn)滲血、紅腫及導(dǎo)管移位、脫落等情況立即通知值班醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)處理。透析前先為患者換藥，以導(dǎo)管為中心上下6 ～8cm 的范圍進(jìn)行徹底消毒，將敷料改為無菌敷貼，以便于導(dǎo)管更好的固定。打開導(dǎo)管肝素帽后，檢查導(dǎo)管有是否出現(xiàn)不暢或栓塞，用20mL 無菌注射器抽吸封管液，若注射器能在6s內(nèi)抽滿，即表明能夠達(dá)到足夠的血流量，抽吸暢順。否則暫停操作，仔細(xì)查找抽吸不暢順原因，若發(fā)生導(dǎo)管堵塞則行溶栓處理，若血液出現(xiàn)成塊現(xiàn)象，則繼續(xù)抽吸，直至凝塊消失為止。切記不可增加壓力進(jìn)行沖洗，防止血管因血栓被推至血管中導(dǎo)致血管破裂。根據(jù)患者情況合理使用抗凝劑，首次肝素在上機(jī)后由靜脈壺推入。護(hù)理人員用定期對病房進(jìn)行通風(fēng)換氣，以保證病房空氣清新，溫度濕度適宜。每天對透析室進(jìn)行消毒滅菌，減少陪護(hù)人員的出入次數(shù)沒，區(qū)分院內(nèi)清潔區(qū)和污染區(qū)；（2）透析中細(xì)節(jié)護(hù)理：透析中妥善固定患者的導(dǎo)管，幫助患者擺放合適體位，囑咐患者切勿經(jīng)常變化體位，避免出現(xiàn)透析過程中的血流量不充足情況。透析期間對患者的生命體征、置管情況、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況每間隔20min 巡視一次。若發(fā)現(xiàn)任何異常情況立即通知值班醫(yī)師并采取緊急處理。透析過程中若需對患者的管道位置進(jìn)行調(diào)整，必須先進(jìn)行消毒再調(diào)整管道。透析期間囑咐患者盡量不食用面包、餅干等容易產(chǎn)生碎屑等食物，避免發(fā)生感染。透析過程中護(hù)理人員需密切關(guān)注患者的情緒變化，及時(shí)與其進(jìn)行交流，針對患者的需求盡量予以滿足，護(hù)理過程應(yīng)確保自身舉止得體，語言溫柔清晰；（3）透析后細(xì)節(jié)護(hù)理：透析結(jié)束后常規(guī)消毒動靜脈接口，采用無菌生理鹽水20mL 對導(dǎo)管管腔的殘留血液進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，按醫(yī)囑推入封管液進(jìn)行封管。若患者發(fā)生感染，可在生理鹽水中按醫(yī)囑加入抗生素緩慢推注，再進(jìn)行正壓封管，封管的夾子應(yīng)盡量夾在導(dǎo)管根部位置。使用無菌生理鹽水紗布先浸泡導(dǎo)管處5min，再使用無菌干紗布對導(dǎo)管螺紋口進(jìn)行擦拭，以更完全對殘留血痂進(jìn)行清除。封管后將留置導(dǎo)管的保護(hù)方法及注意事項(xiàng)教導(dǎo)患者及家屬，督促患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不可浸濕敷料，不宜過多活動，應(yīng)穿寬大的衣服，避免導(dǎo)管出現(xiàn)打折或脫出。一旦導(dǎo)管出現(xiàn)滑脫，指導(dǎo)其立即壓迫局部止血并及時(shí)回院處理。指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜鍛煉，提高身體抵抗力，為其選擇強(qiáng)度適中的運(yùn)動，避免發(fā)生因勞累過度而病情惡化情況，為患者提供院后飲食指導(dǎo)，保證患者飲食結(jié)構(gòu)合理，營養(yǎng)攝入均衡。除此之外，多鼓勵家屬給與患者關(guān)心與陪伴，滿足患者情感需求，提高患者治療積極性。醫(yī)護(hù)人應(yīng)加強(qiáng)與患者的院后交流，準(zhǔn)確了解病情恢復(fù)情況，及時(shí)為其調(diào)整用藥治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)后分別比較兩組患者的護(hù)理滿意度以及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊咦o(hù)理滿意度評價(jià)：在患者出院時(shí)采用自制調(diào)查問卷對患者關(guān)于我院的護(hù)理工作質(zhì)量滿意程度進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、工作效率及工作質(zhì)量，滿分為100 分，非常滿意為≥90 分、基本滿意為80 ～89 分、一般為60 ～70分、差為＜60 分?？倽M意率=[（非常滿意+基本滿意）/總?cè)藬?shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究中的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料間比較分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后觀察組的護(hù)理滿意度（96.67%）顯著高于對照組（73.33%）（χ2=4.706，P=0.030），見表2。

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度[n（%）]

2.2 兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

透析治療期間觀察組中分別有3、2、1、1 例患者出現(xiàn)導(dǎo)管栓塞、感染、滲血以及斷裂，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。對照組中分別有6、5、3、1 例患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染、栓塞、滲血及斷裂，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%，顯著高于對照組（χ2=4.593，P=0.032），見表3。

表3 兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

血液透析是目前臨床上廣泛使用且有效的終末期腎病患者生命的治療方法，通過使用血液透析儀器代替腎臟完成滲透、彌散和超濾等工作，能夠有效消除蓄積在體內(nèi)的甲狀旁腺激素、微球蛋白、血肌酐以及尿素氮等致病物質(zhì)，緩解其對患者機(jī)體各器官造成的損害，顯著改善患者預(yù)后[7-9]。而血液透析成功的前提條件為建立優(yōu)良的血管通路，中心靜脈置管為臨床上常用的主要血管通路之一，具有操作簡便、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效減少反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，保證透析治療的順利進(jìn)行[10]。但許多研究指出[11-12]，中心靜脈置管在應(yīng)用同時(shí)因各種因素容易發(fā)生導(dǎo)管滲血、功能不良以及感染等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的血液透析質(zhì)量及靜脈導(dǎo)管的使用壽命。尤其是導(dǎo)管感染，為中心靜脈置管術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可威脅患者的生命安全[13]。因此許多學(xué)者指出[14-15]，在應(yīng)用中心靜脈置管同時(shí)如何采取合理有效的護(hù)理手段對導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，為目前臨床上亟需解決的問題。

隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式的改變，人們對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的要求也不斷提高，護(hù)理管理模式也在不斷的發(fā)展，越來越多的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念被應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[16]。細(xì)節(jié)化護(hù)理是近年來臨床上常用的護(hù)理模式，是一種規(guī)范、科學(xué)的解決問題方法，其優(yōu)勢為更注重細(xì)節(jié)，盡量滿足患者治療期間對臨床服務(wù)的需求。通過關(guān)注可能影響患者病情發(fā)展及心理情緒的不良因素，給與相應(yīng)的護(hù)理策略，從而使管理工作更具嚴(yán)謹(jǐn)性和精細(xì)化，讓患者切實(shí)感受到護(hù)理人員的關(guān)心。近年來被廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床治療中，有效的改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，取得顯著的護(hù)理效果[17-18]。

本研究將細(xì)節(jié)護(hù)理應(yīng)用于中心靜脈置管血液透析的終末期腎病患者中，通過在透析治療前、中、后三個環(huán)節(jié)針對可能導(dǎo)致發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥以及影響患者心理情緒的大小因素實(shí)施護(hù)理干預(yù)，避免了傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式僅關(guān)注患者治療效果，而對許多細(xì)節(jié)問題予以忽略的缺點(diǎn)。本研究中，首先為患者建立健康檔案，記錄患者詳細(xì)基本信息及臨床信息，為患者制定個性化護(hù)理策略，同時(shí)與患者進(jìn)行詳細(xì)交流，給與心理干預(yù)及健康指導(dǎo)，能夠有效規(guī)避因不良情緒而影響患者的治療效果及生活質(zhì)量。整個透析治療期間尤其密切關(guān)注患者的情緒變化，獲取患者的需求，并予以滿足，體現(xiàn)了護(hù)理工作的人性化原則，并且有利于提高患者的治療配合度。此外密切關(guān)注中心靜脈導(dǎo)管的狀態(tài)，每20min 進(jìn)行巡視一次，重點(diǎn)巡視導(dǎo)管留置時(shí)間、留置皮膚狀態(tài)以及導(dǎo)管是否通暢等各細(xì)節(jié)問題。整個透析治療期間均全程嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，從各個細(xì)節(jié)減少導(dǎo)管感染事件發(fā)生。本研究透析結(jié)束后采用生理鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行沖管后再行肝素封管，許多研究指出[19-20]，該操作能夠減少導(dǎo)管內(nèi)的殘留血液，從而減少了可供細(xì)菌生長、繁殖的基質(zhì)，進(jìn)而避免導(dǎo)管發(fā)生感染以及血栓形成。通過在血液透析的日常工作中的各操作細(xì)節(jié)均進(jìn)行科學(xué)管理，有效的提高護(hù)理質(zhì)量，并使患者感受到護(hù)理工作者的專業(yè)和耐心，提高其護(hù)理滿意度。最后加強(qiáng)對患者院后的健康指導(dǎo)，為患者制定針對性的、長期的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動指導(dǎo)，能夠有效促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，采用細(xì)節(jié)護(hù)理的觀察組患者在干預(yù)后的護(hù)理滿意度顯著高于僅僅采取常規(guī)護(hù)理的對照組（P＜0.05），且導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明了細(xì)節(jié)護(hù)理能夠有效減少中心靜脈置管血液透析患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，采用細(xì)節(jié)護(hù)理對經(jīng)中心靜脈置管血液透析患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠有效減少導(dǎo)管感染、血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生事件，提高透析質(zhì)量及患者滿意度，取得較好的護(hù)理效果，值得臨床應(yīng)用。