冠心寧聯(lián)合小劑量氯吡格雷治療高出血風險不穩(wěn)定性心絞痛患者的療效觀察

丁品 欒霞（通訊作者）

（山東省青島療養(yǎng)院 山東 青島 266071）

不穩(wěn)定性心絞痛是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，不完全阻塞冠脈血管腔為病理基礎的心肌缺血性病變，是冠心病病程中的嚴重事件[1]，近年來發(fā)病率和死亡率也在加速升高，第一年死亡風險最高，占5 年總死亡率的50%以上[2]，斑塊破裂是不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的中心環(huán)節(jié)，其中斑塊包括以血小板為主的白色血栓，因此對于不穩(wěn)定性心絞痛患者盡早規(guī)范性藥物治療非常關鍵，尤其抗血小板聚集治療，臨床常見藥物阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、替格瑞洛等，但部分患者中出現(xiàn)藥物過敏或者高出血風險，常見有紫癜、血性或柏油樣便，一旦停用藥物或減量應用會增加心肌梗死、腦血管卒中風險，因此我們臨床采用中西醫(yī)結合方式，應用冠心寧聯(lián)合小劑量氯吡格雷抗血小板聚集治療，取得了滿意的結果。

表1 治療前后血凝常規(guī)比較（±s）

表1 治療前后血凝常規(guī)比較（±s）

指標 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）治療前 11.8±0.8 28.6±2.4 3.6±0.9 12.8±3.2治療后 13.6±1.2 32.8±3.6 3.4±0.5 14.0±3.6 t 值 2.212 2.589 0.897 3.011 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 治療前后血生化指標比較（±s）

表2 治療前后血生化指標比較（±s）

指標 TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） ALT（mmol/L） AST（u/L） BUN（u/L） Cr（μmol/L）治療前 5.2±1.1 1.5±0.3 4.12±1.22 17.56±9.66 12.36±7.85 3.66±2.01 52±11治療后 4.3±1.0 1.2±0.1 2.65±1.09 16.82±9.33 13.05±6.94 4.22±1.96 49±12 t 值 2.722 1.974 2.966 0.951 1.438 1.762 0.776 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2019 年11 月冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者46 例，其中男24 例，女22 例；年齡 48 ～79 歲，平均（65.75±4.28）歲；病程6 ～18 個月，平均（12.78±3.21）個月。

1.2 診斷標準

CHD 診斷參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]和加拿大心臟病學會的勞力性心絞痛分級標準（CCSC）（Ⅰ～Ⅳ）。中醫(yī)辨證分性標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。

1.3 納入標準

①符合CHD 診斷標準；②中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者；③病史≥ 3 個月，近1 月內(nèi)反復發(fā)作；④患者知情同意，自愿受試。

1.4 排除標準

急性心肌梗死、惡性心律失?；颊?；嚴重心力衰竭，合并肝、腎多臟器功能衰竭者；惡性腫瘤、感染、血液病、精神病等病患；年齡不符者；妊娠或哺乳期婦女；受試藥物過敏者；未遵醫(yī)囑者。

1.5 治療方法

吸氧、低鹽、低脂飲食，硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI 類及他汀類藥物等規(guī)范藥物治療，采用冠心寧片每次4 片，每日3次；同時服用氯吡格雷50mg，每日1次。治療12周后觀察療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 痊愈：臨床癥狀消失，無心絞痛發(fā)作，心電圖缺血改變的波形消失；顯效：臨床癥狀基本消失，心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間減少80%，心電圖缺血改變 的波形基本消失；有效：臨床癥狀改善，心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間減少50%～80%；無效：未達到上述標準或出現(xiàn)惡化。

1.6.2 實驗室檢查指標 兩組血、尿常規(guī)檢查、血生化檢查、凝血四項等。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 治療前后臨床療效比較

經(jīng)治療后癥狀、心電圖均得到改善，其中痊愈8 例，顯效22 例，有效12 例，無效4 例，總有效率91.30%。

2.2 實驗室結果比較：

2.2.1 血小板聚集率（PagT）比較 治療前PagT：（49.16±8.22），治療后PagT：（28.76±7.43），降低程度有統(tǒng)計學意義（t=4.382，P＜0.05）。

2.2.2 紅細胞壓積（Hct）比較 治療前：（44.12±3.22），治療后：（41.76±3.01），降低程度有顯著性差異（t值=2.779，P＜0.05）。

2.2.3 治療前后血凝常規(guī)比較 治療后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）時間均有延長（P＜0.05），纖維蛋白原（FIB）有降低，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2.4生化指標情況：治療后總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均有降低（P ＜0.05），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）無異常，見表2。

2.3 不良事件

1 例出現(xiàn)胃腸道不適，1 例出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)治療后正常，未出現(xiàn)與藥物有關的肝腎功能異常。

3.討論

不穩(wěn)定性心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種，若不采取合理有效的干預措施，可進展為急性心肌梗死，十分兇險[5]，抑制血小板聚集是關鍵所在。目前，臨床使用抗血小板藥物阿司匹林進行治療比較常見，但單獨使用效果不夠理想，且復發(fā)率較高[6]，更多學者推薦應用氯吡格雷，其總體治療效果要優(yōu)于阿司匹林，具有較高的安全性[7]，但氯吡格雷抗血小板作用呈劑量依賴性，在聯(lián)合應用中的劑量選擇尚存爭議。無論阿司匹林還是氯吡格雷作用特點為單靶點、不良反應時有發(fā)生，如過敏、胃腸道反應、凝血障礙等[8]，因此，尋找多靶點、療效顯著且安全性高的抗血栓藥物尤為重要。在臨床上對于高出血風險的冠心病患者，如果抗血小板治療藥物減量甚至停用，血栓風險明顯增加，而冠心寧片具有血小板聚集的作用，我們從臨床思路上采用中西醫(yī)結合方式，即冠心寧聯(lián)合小劑量氯吡格雷抗血小板聚集治療，探討用藥的有效性、合理性與安全性。

本次觀察結果表明，冠心寧片聯(lián)合小劑量氯吡格雷治療，血小板聚集率明顯下降，PT、TT、APTT 時間明顯延長，其總體療效與常規(guī)劑量氯吡格雷抗血小板凝集治療無明顯差異，且無1例出血事件發(fā)生，治療后患者心絞痛癥狀、心電圖均有明顯改善。心絞痛屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇，冠心寧片由丹參、川芎組成，用于治療冠心病、心絞痛（胸痹心痛），現(xiàn)代藥理學研究表明，冠心寧片能通過抑制炎癥反應和抗氧化，改善心臟自主神經(jīng)的調(diào)控功能，通過抑制心肌酶的釋放而保護心肌損傷[9]，也有試驗表明冠心寧片能降低血液黏度以及改善血管內(nèi)皮功能，具有抗血栓、抗血小板聚集的作用，且其抗血栓機制存在多靶點效應；冠心寧片具有抗心肌缺血和提高機體清除自由基的能力，對改善心臟功能和血液循環(huán)有一定的作用[10-11]。

綜上所述，冠心寧片聯(lián)合常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定性心絞痛不僅能能有效改善患者缺血癥狀, 減少心絞痛發(fā)作，提高活動耐量，還兼有抗血小板凝集，增強抗凝效果且出血風險降低，比單純使用西藥常規(guī)治療更有臨床意義，但仍需大量病例數(shù)目及多種研究方式加以證實。