抗炎除螨方治療蠕形螨感染相關(guān)性瞼板腺功能障礙的療效

段海霞 蔣兆榮 李丹 董超 張藝曦

（1 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科 廣東 珠海 519000）

（2 北京師范大學(xué)（珠海）附屬高級(jí)中學(xué) 廣東 珠海 519080）

瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunction，MGD）是臨床常見(jiàn)的眼表疾病，是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，其可引起淚膜不穩(wěn)定、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥及其他眼表疾病，是導(dǎo)致干眼的主要原因。造成瞼板腺功能障礙的原因有很多，主要誘因有感染、神經(jīng)分泌異常、炎癥、瞬目減少或者是先天因素[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道瞼緣炎患者的蠕形螨檢出率達(dá)到23.8%～90.0%，而且蠕形螨數(shù)量越多，臨床癥狀評(píng)分越高[2]，故越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注睫毛毛囊蠕形螨感染與MGD 的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)睫毛毛囊蠕形螨感染可通過(guò)導(dǎo)致瞼緣炎性反應(yīng)，引起或加重MGD[3]。目前臨床上對(duì)MGD 治療方法主要有物理治療（包括瞼緣清潔，熱敷及瞼板腺按摩等），藥物治療（如人工淚液，抗炎藥物以及抗生素等）以及飲食生活習(xí)慣等。雖然治療手段多樣，但蠕形螨感染性疾病對(duì)眼部感染的診治卻常被忽視，且尚無(wú)中藥治療蠕形螨感染MGD 的文獻(xiàn)報(bào)道。故本文選擇使用自擬抗炎除螨的中藥方進(jìn)行熏蒸，治療蠕形螨感染陽(yáng)性MGD 患者，考察臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年8 月1 日—2020 年2 月29 日 來(lái) 我 院 就 診 的MGD 患者，進(jìn)行睫毛蠕形螨檢查（每個(gè)眼瞼拔取3 根睫毛，在光鏡下查找蠕形螨并分類和計(jì)數(shù)。蠕形螨計(jì)數(shù)60 歲以上者達(dá)到4條或以上；35 ～60 歲以上者達(dá)到3 條；15 ～35 歲者達(dá)到2 條，即可認(rèn)為有臨床意義[4]），選擇蠕形螨陽(yáng)性的MGD 患者100 例進(jìn)入臨床研究。隨機(jī)將患者分成常規(guī)治療組和中藥熏蒸組，各組50 例。常規(guī)治療組患者中男性25 例，女性25 例，最大年齡77 歲，最小年齡25 歲，平均年齡（54.85±11.22）歲。中藥熏蒸組患者中男性26 例，女性,24 例，最大年齡78 歲，最小年齡30 歲，平均年齡（56.35±10.11）歲。兩組在性別、年齡及各項(xiàng)觀察指標(biāo)基線情況上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在角膜感染、高眼壓、淚囊炎、眼內(nèi)炎癥及合并糖尿病、全身免疫性疾病及哮喘等。

1.2 方法

將100 位蠕形螨陽(yáng)性的MGD 患者隨機(jī)分為兩組，分別為常規(guī)治療組和中藥熏蒸組。

常規(guī)治療組：每日眼部給藥左氧氟沙星滴眼液和聚乙烯醇滴眼液，分別給藥4 次/日、2 次/日，并且每日一次瞼緣清潔，早晚用40℃左右的熱水熏蒸眼瞼10min 各一次。

中藥熏蒸組：除上述常規(guī)治療以外，在熱水熏蒸眼瞼時(shí)加入配制好的抗炎除螨方（配方為：地膚子10g，苦參10g，蛇床子10g，薄荷5g，板藍(lán)根10g，金銀花10g，炒決明子10g，桑葉10g，夏枯草10g，蟬蛻10g）。治療時(shí)長(zhǎng)為4 周。所有患者在治療期間使用的抗生素滴眼藥來(lái)自山東福瑞達(dá)公司生產(chǎn)的左氧氟沙星滴眼液，人工淚液為信東生技股份有限公司生產(chǎn)的1.4%聚乙烯醇滴眼液。對(duì)于以上藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)、中藥熏蒸組出現(xiàn)不適應(yīng)性及在參與研究過(guò)程中患上角膜炎或其他病癥的患者均不可繼續(xù)參與本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

100 例參與研究的蠕形螨陽(yáng)性的MGD 患者在首次用藥之前均接受主觀癥狀及角膜熒光素染色評(píng)分，并記錄淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)值。治療4 周后復(fù)診，再次重復(fù)上述指標(biāo)及睫毛蠕形螨檢查，并進(jìn)行各組治療前后比較以及兩組治療后的臨床療效比較。

主觀癥狀評(píng)分指標(biāo)：主要包括眼干澀、眼紅；眼部燒灼感，異物感，刺激感；眼部癢；分泌物增多；視力波動(dòng)等8項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。

角膜熒光素染色是在熒光素鈉染色后，置于裂隙燈鉆藍(lán)光下對(duì)角膜染色情況進(jìn)行觀察，在瞳孔四周劃分角膜，共分為4部分，每部分角膜的染色情況按照計(jì)分制表示，0 分表示無(wú)染色，1 分表示有30 個(gè)以內(nèi)的點(diǎn)狀染色，2 分表示有超過(guò)30 個(gè)點(diǎn)狀染色但是較分散，3 分表示片狀染色。

記錄淚膜破裂時(shí)間是用0.9%生理鹽水滲濕熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙，試紙著色位置涂抹在患者的眼部下瞼，患者開(kāi)合雙眼讓熒光素鈉染色劑附著于眼球，即時(shí)通過(guò)裂隙燈顯微鏡觀察并記錄首次淚膜破裂時(shí)間，重復(fù)記錄三次取平均值。

淚液分泌試驗(yàn)是不經(jīng)過(guò)麻醉，折淚液檢測(cè)濾紙條刻度5mm處，折疊部位放在下瞼結(jié)膜囊中由內(nèi)而外的1/3 位置，患者閉眼向前端正視，保持5min，取濾紙條讀取刻度值。

瞼板腺脂質(zhì)排出難易度評(píng)分。應(yīng)用裂隙燈顯微鏡檢查患者瞼板腺情況，檢查人員用拇指在患者上眼瞼中部區(qū)域朝瞼緣方向壓迫眼瞼，觀察并記錄被壓迫區(qū)域的5 條瞼板腺開(kāi)口的瞼脂排出情況。擠壓后可見(jiàn)所有瞼板腺開(kāi)口均有分泌物擠出為正常，記0分；有3 ～4 條腺體有分泌物擠出為輕度異常，記1 分；只有1～2 條腺體有分泌物擠出為中度異常，記2 分；所有5 條腺體均無(wú)分泌物擠出為重度異常，記3 分。

瞼脂性狀評(píng)分。在裂隙燈顯微鏡下觀察患者瞼板腺情況，以及行瞼板腺擠壓按摩時(shí)，觀察瞼板腺分泌物的性狀，并根據(jù)所見(jiàn)記分。0 分：液狀（正常瞼脂清亮、透明）；1 分：增稠（瞼脂污濁）；2 分：顆粒樣（瞼脂污濁伴碎屑）；3 分：瞼脂稠厚呈牙膏樣。

檢查均由同一位醫(yī)生執(zhí)行，確保該項(xiàng)研究更加準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

各組治療前后及兩組治療后主觀癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色及淚液分泌試驗(yàn)的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，各組治療前后及兩組治療后蠕形螨陽(yáng)性檢出率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后主觀癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色及淚液分泌試驗(yàn)

兩組患者在治療前主觀癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色及淚液分泌試驗(yàn)相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），經(jīng)過(guò)不同方式治療后，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有所優(yōu)化，BUT 和SIaT指標(biāo)值高于治療前，F(xiàn)L 和主觀癥狀評(píng)分低于治療前，治療前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但中藥熏蒸組的各項(xiàng)相關(guān)檢查均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，兩組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)檢查比較結(jié)果（±s）

表1 兩組患者治療前后相關(guān)檢查比較結(jié)果（±s）

主觀癥狀評(píng)分常規(guī)治療組 治療前 3.00±2.93 6.24±2.49 3.57±0.74 7.18±2.87治療后 4.75±2.58 7.22±3.16 2.96±0.65 5.63±2.85中藥熏蒸組 治療前 4.17±1.49 6.98±2.19 3.17±1.68 6.68±2.98治療后 7.64±3.38 8.48±5.45 1.78±0.65 3.38±1.91 Z- -2.254 -1.236 -2.364 -2.851 P- 0.000 0.000 0.000 0.000 t- 6.035 5.241 5.036 5.112 P- 0.011 0.001 0.002 0.002組別 時(shí)間 BUT（s）SIaT（mm/5min）FL（分）

2.2 兩組患者瞼板腺脂質(zhì)排出難易度評(píng)分情況

瞼板腺脂質(zhì)排出難易度評(píng)分兩組治療后較本組治療前均降低（P＜0.05），中藥熏蒸組較常規(guī)治療組降低明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者瞼板腺脂質(zhì)排出難易度評(píng)分比較情況

2.3 兩組患者瞼脂性狀評(píng)分

兩組患者在治療后較治療前明顯降低（P＜0.05），中藥熏蒸組較常規(guī)治療組降低明顯，兩組患者治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者瞼脂性狀評(píng)分

3.討論

MGD 是臨床常見(jiàn)的眼表疾病，是引發(fā)蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥發(fā)病的主要原因。積極改善瞼板腺功能是有效治療MGD 的最直接方法。眾多研究證實(shí)睫毛毛囊蠕形螨感染與MGD 密切相關(guān)[5]。目前臨床上認(rèn)為蠕形螨引起MGD 的發(fā)病機(jī)制為3 方面：（1）直接破壞及物理性損傷：毛囊蠕形螨刺吸瞼板腺組織中的角質(zhì)蛋白，并吞食睫毛上皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致毛囊擴(kuò)張和睫毛脫落。皮脂蠕形螨則吞噬瞼板腺脂質(zhì)，導(dǎo)致腺體缺失及萎縮。同時(shí)蠕形螨的分泌物、排泄物及尸體等，阻塞睫毛囊及瞼板腺腺管，導(dǎo)致腺體上皮細(xì)胞過(guò)度增生及角化，并造成脂質(zhì)生成與排出障得。（2）免疫反應(yīng)：蠕形螨作為異物抗原可引起及瞼板腺組織的異物性肉芽腫反應(yīng)，其周圍出現(xiàn)上皮樣細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；蠕形螨及其排泄物可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。此外，蠕形螨所攜帶細(xì)菌的抗原也可誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。（3）病原微生物的載體：蠕形螨蟲體進(jìn)出毛囊或皮脂腺時(shí)可攜帶病原微生物，其中以細(xì)菌居多。如葡萄球菌、鏈球菌和芽砲桿菌由此可引起瞼緣局部菌群失調(diào)或繼發(fā)細(xì)菌感染。蠕形螨蟲死亡的蟲體，會(huì)增加細(xì)菌釋放抗原，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)[6]。蠕形螨對(duì)溫度較敏感，最適宜的發(fā)育溫度為37℃，0℃以下或37℃以上的溫度不利于其生存，54℃可致死，有效滅螨溫度為58℃[7]。

中醫(yī)認(rèn)為MGD 為“瞼弦赤爛”、“風(fēng)弦赤爛”、“風(fēng)沿爛眼”等范畤，病情頑固，纏綿難愈。《請(qǐng)病源候論.目病諸侯，目赤爛眥候》曰：“此由冒觸風(fēng)日，風(fēng)熱之氣傷于目，眥險(xiǎn)皆赤爛”[8]。根據(jù)“風(fēng)盛則癢，濕盛則爛，熱盛則赤，不通則痛”之說(shuō)，可見(jiàn)其多為內(nèi)有濕熱，外感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪，互相搏結(jié)，氣血結(jié)聚，壅遏胞瞼而成。其基本病機(jī)是風(fēng)、濕、熱三邪相博，客于眼險(xiǎn)，浸淫血脈，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌膚媵理之間，則見(jiàn)皮膚紅癢、赤爛等癥。臨床治療上以驅(qū)蟲、祛風(fēng)、清熱、除濕為主，臨癥時(shí)則根據(jù)病情各有偏重[9]。故本文選擇自擬抗炎除螨方聯(lián)合熏蒸治療，考察其對(duì)蠕形螨感染陽(yáng)性MGD 患者的臨床療效。

研究結(jié)果表明，中藥熏蒸組總有效率明顯高于常規(guī)治療組。與常規(guī)治療組相比，中藥熏蒸組可顯著降低患者螨蟲檢出率、主觀癥狀和FL 評(píng)分，提高患者BUT 和SIt 水平，有效改善瞼脂性狀，容易排出，明顯改善MGD 患者臨床癥狀。分析原因，40℃的中藥熏蒸，高溫不利于蠕形螨的生存，同時(shí)中藥沖成湯劑來(lái)熏洗患處，既可充分發(fā)揮藥物本身作用，其溫?zé)嶙饔糜帜芗铀傺貉h(huán)，促進(jìn)藥物吸收，事半功倍。方中金銀花是清熱解毒的良藥，可治療各種熱性病。現(xiàn)代藥理研究表明，其抗菌、抗病毒，對(duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌以及流感病毒等都有明顯抑制作用；能通過(guò)釋放腎上腺皮質(zhì)激素的促進(jìn)作用而抗炎；同時(shí)還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬功能。地膚子，清熱利濕、祛風(fēng)止癢，外用可以治療陰癢帶下、風(fēng)疹、濕疹皮膚瘙癢等癥。藥理研究證明，地膚子水提物對(duì)小鼠單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及遲發(fā)型超敏反應(yīng)有抑制作用，說(shuō)明該藥有抑制過(guò)敏反應(yīng)的作用?？鄥⑶鍩帷⒃餄?、殺蟲，外用可治皮膚瘙癢、燙傷、疥癩惡瘡、陰瘡濕癢。薄荷抗炎鎮(zhèn)痛，抗真菌，抗病毒，具有收縮微血管、促進(jìn)體內(nèi)毒素的排除；舒緩?fù)庥弥委煄?lái)的皮膚癢感、發(fā)炎。同時(shí)薄荷可以通過(guò)改變皮膚角質(zhì)層的結(jié)構(gòu)促進(jìn)藥物的吸收。蛇床子具有祛風(fēng)、燥濕、殺蟲的功效，外用治療疥癬濕瘡等。我們將上述藥物配制成抗炎除螨方，用于蠕形螨陽(yáng)性的MGD 患者的治療，可明顯提高臨床療效。

綜上所述，針對(duì)蠕形螨感染陽(yáng)性MGD 患者，自擬抗炎除螨方熏蒸治療，可以明顯提高治療的有效率，緩解臨床癥狀，顯著降低患者螨蟲檢出率、主觀癥狀和FL 評(píng)分，提高BUT 和SIt水平，值得在臨床中推廣應(yīng)用。