自體血回輸用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的輸血量及成本分析

劉莉 王波 趙瑞雪 黃桂華（通訊作者）

（1 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610041）

（2 遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科 貴州 遵義 563002）

全髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)（THA）是治療股骨頸骨折及股骨頭壞死的主要手術(shù)方案之一，對(duì)于恢復(fù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，改善其生活質(zhì)量具有重要作用[1]。值得注意的是，THA 常常伴隨有大量的術(shù)中失血，目前主要通過(guò)術(shù)中自體血回輸或輸注異體血加以緩解。盡管目前通過(guò)嚴(yán)格的篩選檢查已相應(yīng)降低了輸血引起肝炎、艾滋病等傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但又出現(xiàn)輸血導(dǎo)致傳染性疾病傳播的危險(xiǎn)[2]。與異體血輸注相比，自體血輸注具有諸多明顯的優(yōu)點(diǎn)。研究顯示，自體血輸注能夠減少全膝或全髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及住院時(shí)間，有效的改善患者的預(yù)后[3]。此外，自體血輸注還能夠避免輸血相關(guān)感染、過(guò)敏的發(fā)生，并一定程度上緩解血源緊張的局面[4]。然而與簡(jiǎn)單易行的異體血輸注相比，相對(duì)昂貴的自體血回收耗材、儀器的使用，是否會(huì)增加THA 患者住院期間的費(fèi)用，尚不明確。針對(duì)于此，本研究對(duì)比分析了THA 采用自體血回輸及異體血輸注的醫(yī)療費(fèi)用，并進(jìn)一步探討了圍術(shù)期節(jié)約用血效果及患者醫(yī)療花費(fèi)成本效益。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2018 年12 月遵義市第一人民醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45 ～75 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肺、肝、腎疾病者；②結(jié)核、惡性腫瘤，敗血癥，手術(shù)區(qū)污染；③急慢性感染性疾病者；④?chē)?yán)重血液系統(tǒng)疾病者；⑤術(shù)前有輸血史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)出血較少（≤600ml），術(shù)中未進(jìn)行自體血回收或異體血輸注者[5]。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為自體血回輸組和異體血輸注組，經(jīng)過(guò)剔除后，自體血回輸組實(shí)際入組37 例，異體血輸注組實(shí)際入組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者性別、年齡、手術(shù)原因、身高體重指數(shù)（BMI）及術(shù)前紅細(xì)胞壓積（Hct）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.02～0.05mg/kg、依托咪酯0.02～0.03mg/kg、舒芬太尼0.3 ～0.5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 ～0.2mg/kg。氣管插管后潮氣量為8 ～10ml/kg，呼吸頻率為10 ～12次/min，吸呼比為1:1.5 ～1:2.0。麻醉維持：予瑞芬太尼0.2～0.3μg/kg/min、丙泊酚25 ～50ug/kg/min 靜脈輸注復(fù)合吸入七氟烷1 ～3%，必要時(shí)間斷推注舒芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前3 ～5min 停止輸注麻醉藥物。麻醉后右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）。根據(jù)術(shù)前禁食禁飲的情況、麻醉誘導(dǎo)引起的血管擴(kuò)張及術(shù)中CVP 的變化，調(diào)節(jié)輸注林格氏液和羥乙基淀粉及給予血管活性藥物，使CVP 維持在8 ～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），ABP 波動(dòng)范圍控制在±20 ～30%范圍內(nèi)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較（n，±s）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較（n，±s）

注：兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，P ＞0.05。

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 關(guān)節(jié)炎/骨折/股骨頭壞死 BMI（kg/m2） Hct（%）自體血回輸組 37 23/14 63.27±7.48 7/19/11 24.67±2.46 31.53±3.57異體血輸注組 35 24/11 66.33±7.65 6/15/14 24.87±2.21 32.21±4.11

表2 兩組患者術(shù)中失血量和術(shù)中術(shù)后輸血平均費(fèi)用情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中失血量和術(shù)中術(shù)后輸血平均費(fèi)用情況比較（±s）

自體血回收量（ml）組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml）術(shù)中輸血率（%）術(shù)中輸血量（ml）術(shù)后輸血率（%）術(shù)后輸血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后1h Hct（%）平均費(fèi)用（元）自體血回輸組 37 767.37±92.21 598.74±62.73 8.11* 233.33±57.74* 10.81 225.00±50.00 123.56±15.73 29.37±2.57 1397.3異體血輸注組 35 759.75±88.38 0 100.00 617.14±56.81 8.57 266.67±57.74 130.76±11.49 28.91±2.68 2890.4 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.3 自體血回收輸注方法

使用國(guó)產(chǎn)自體3000P 型自體血回收機(jī)，經(jīng)吸引器將手術(shù)區(qū)域出血吸入到儲(chǔ)血罐內(nèi)。肝素鈉25000IU 加入500ml 生理鹽水中制成抗凝液，手術(shù)開(kāi)始時(shí)先吸入100ml 抗凝液在儲(chǔ)血罐內(nèi)。抗凝液與回收血量以1:5 比例混合回收?；厥昭?jīng)過(guò)濾后用生理鹽水清洗、凈化，并將經(jīng)過(guò)處理所得的濃縮紅細(xì)胞于手術(shù)中或手術(shù)后1h 內(nèi)回輸給患者。

1.4 異體血輸注

各組在術(shù)中及術(shù)后，根據(jù)術(shù)中出血總量及術(shù)后需要[紅細(xì)胞壓積（Hct）＜25%]給予相應(yīng)量的異體庫(kù)存血[6]。異體血輸注時(shí)每次最少1U（200 ml）。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄各組患者術(shù)中出血量、術(shù)中自體血回輸量或/和異體血輸注量、術(shù)后異體血輸注量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 小時(shí)Hct、自體血回收成本、異體血輸注成本，不良反應(yīng)（如：溶血、發(fā)熱等）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中失血量及術(shù)中術(shù)后輸血情況比較

兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸血率、術(shù)后輸血量及術(shù)后1h Hct 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與異體血輸注組相比，自體血回輸組術(shù)中輸血率極低且這些患者的輸血量較少（P均＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 成本效益分析

成本效益分析指使用自體血回輸?shù)母鞣N費(fèi)用總和與其使用所帶來(lái)的效益（包括所收集的自體血量及自體輸血的益處）的比較。參照遵義市第一人民醫(yī)院2018 年各類(lèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算患者自體血回輸或/和異體血輸注費(fèi)用。自體血回收收費(fèi)包括：自體血回收及儀器使用費(fèi)：450 元/次、一次性耗材：650 元/每套、生理鹽水：5.2 元/500ml、肝素：6.4 元/支。異體血輸注收費(fèi)包括：輸血前檢查費(fèi)：136 元、交叉配血收費(fèi)：324.4元/次及異體血：810 元/U。輸血前檢查是每位患者手術(shù)前的必查項(xiàng)目，結(jié)合術(shù)中出血量、自體血回收時(shí)每次使用生理鹽水約5 瓶及肝素1 支，根據(jù)上述費(fèi)用列表，自體血回輸?shù)馁M(fèi)用為136+450+650+5.2×5+6.4=1294.4 元。此外，術(shù)中自體血回輸組有3 位患者接受了共計(jì)3.5 單位的紅細(xì)胞懸液，總費(fèi)用為324.4×3+810×3.5=3808.2 元。綜上計(jì)算，自體血輸注組術(shù)中平均花費(fèi)約為1294.4+3808.2/37=1397.3 元。本研究中，異體血輸注組患者至少輸注了3 個(gè)單位的紅細(xì)胞懸液，其輸血費(fèi)用至少為136+324.4+810×3=2890.4 元。根據(jù)Huber 等[7]對(duì)自體血回收技術(shù)的成本與效益公式：[使用自體血回收技術(shù)的各種成本總和/（異體血輸注費(fèi)用總和+治療異體輸血并發(fā)癥的費(fèi)用及與此相關(guān)各項(xiàng)量化指標(biāo)）=1]僅需異體血輸注大于1U 即可。兩組患者術(shù)后輸血率及輸血量均無(wú)明顯差異，且均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，因此自體血輸注成本明顯低于異體血輸注。

3.討論

THA 是一種較為復(fù)雜的手術(shù)，出血量根據(jù)患者的狀況常常存在較大的差異，因此其術(shù)中及術(shù)后均可能需要進(jìn)行血液輸注。隨著老齡化人口的增加，需要進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)的患者也日益增多。然而目前可利用的異體血資源并未明顯增多，且呈現(xiàn)出日趨緊張的趨勢(shì)。不僅如此，異體血輸注?？烧T發(fā)發(fā)熱、皮疹、溶血反應(yīng)等不良反應(yīng)，增加骨科手術(shù)后感染的發(fā)生、傷口愈合的延遲、提高病死率及住院的天數(shù)[8-9]。與之相對(duì)，術(shù)中自體血回輸技術(shù)不僅能夠減少手術(shù)患者術(shù)中對(duì)于異體血的需求且可以避免異體血輸注可能存在的相關(guān)并發(fā)癥[10]。即使是稀有血型患者，在緊急情況下也能在短時(shí)間內(nèi)迅速有效的獲得血源，為搶救贏得了寶貴時(shí)間。此外，相關(guān)的研究也表明，與異體血輸注相比，自體血回輸具有更好的攜氧能力且不良反應(yīng)少，安全性高[11-12]。遺憾的是，近期的研究發(fā)現(xiàn)，做為中國(guó)醫(yī)療技術(shù)最為發(fā)達(dá)的地區(qū)之一——上海市每年用血量高達(dá)72 噸，但其中自體輸血量?jī)H占輸血總量的1%，與世界發(fā)達(dá)國(guó)家自體輸血量平均占比20%～40% 的水平相去甚遠(yuǎn)[13]。因此，國(guó)內(nèi)對(duì)于自體血回輸技術(shù)的推廣應(yīng)用仍然任重道遠(yuǎn)。

值得注意的是，既往國(guó)內(nèi)外部分研究顯示，與異體血輸注相比，自體血輸注的費(fèi)用可能更高。Mu?oz 等[14]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)進(jìn)行TKA 的患者術(shù)前血紅蛋白的濃度大于15g/dl 時(shí)，與異體血輸注相比，自體血回輸?shù)某杀拘б孑^差。早期來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院的研究則顯示，術(shù)中自體血回輸只能使27.7%的患者達(dá)到成本效益平衡，且當(dāng)患者出血量小于1000ml 時(shí)，術(shù)中采用自體血回輸技術(shù)均無(wú)法實(shí)現(xiàn)成本效益平衡。一項(xiàng)來(lái)自廣州的研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者術(shù)中出血量小于1000ml 時(shí)，術(shù)中進(jìn)行自體血回收的患者約15.2%成本花費(fèi)仍高于效益[15]。這些研究的結(jié)果與本研究結(jié)果存在著較大的差異，推測(cè)可能與自體血回收技術(shù)收費(fèi)及異體血輸注成本的不同有關(guān)。在國(guó)內(nèi)的兩項(xiàng)研究中，自體血回收技術(shù)的成本約為1700 ～2000 元，而3 個(gè)單位異體血的輸注成本最低可不超過(guò)1000 元，而本研究結(jié)果則顯示異體血輸注超過(guò)1個(gè)單位時(shí)，自體血輸注即可表現(xiàn)出明顯的成本效益優(yōu)勢(shì)。因此早期過(guò)高的自體血回輸成本及過(guò)低的輸血成本是造成結(jié)果差異的主要原因。

隨著技術(shù)的進(jìn)展及醫(yī)療耗材集中化采購(gòu)的到來(lái)，目前國(guó)產(chǎn)相關(guān)自體血回輸設(shè)備以堪大用，不良反應(yīng)較少且相關(guān)耗材價(jià)格相較進(jìn)口產(chǎn)品明顯更低。黃倩等[16]研究顯示，國(guó)產(chǎn)京精3000P型和Cell Saver 5+型自體血回收機(jī)在血液回收的質(zhì)量以及處理血液的效果方面效能相似。與之相對(duì)，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，異體血輸注的質(zhì)量要求及成本也在大幅度上升[17]。隨著對(duì)輸血反應(yīng)、疾病傳播及免疫調(diào)節(jié)等方面認(rèn)識(shí)的不斷提高，提高血源安全性保障措施的實(shí)施成本及異體血輸注相關(guān)并發(fā)癥治療的費(fèi)用也在不斷增加。如篩查艾滋病及肝炎等病毒可使每單位血的成本約增加90 元[18]。而如果將輸血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)計(jì)入輸血成本中，則使異體血的成本將更高。寧波市中心血站的一項(xiàng)研究顯示，輸血相關(guān)乙肝病毒感染的治療成本可達(dá)23643.1元[19]。因此異體血輸注其實(shí)上是一種非常昂貴的醫(yī)療措施。盡管本研究中并未發(fā)現(xiàn)明顯的異體血輸注相關(guān)的并發(fā)癥，這可能與本研究所納入的樣本相對(duì)較小有關(guān)。來(lái)自廣州南方醫(yī)院的研究顯示，按輸血人次計(jì)算，該院2014 年1 月—2016 年5 月期間的紅細(xì)胞輸注不良反應(yīng)率達(dá)到了28.97%[20]。因此，針對(duì)我國(guó)乙肝發(fā)病率較高、艾滋病發(fā)病率逐年上升的現(xiàn)狀，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康影響和總體的經(jīng)濟(jì)角度考慮，自體輸血都是值得推廣和應(yīng)用的。

綜上所述，自體血回輸不僅能夠減少患者的直接醫(yī)療費(fèi)用，也能夠通過(guò)減少輸血相關(guān)疾病的傳播，從而實(shí)現(xiàn)降低患者可能產(chǎn)生的間接醫(yī)療費(fèi)用的作用，費(fèi)效比較高，應(yīng)大力提倡。