超聲聯(lián)合MRI胎兒后顱窩結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的價(jià)值

王麗夏 宋玲玲 彭麗珊 陳達(dá)麗 楊芃

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

胎兒后顱窩結(jié)構(gòu)是產(chǎn)前評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)發(fā)育的重要內(nèi)容，主要包括小腦半球、小腦蚓部及小腦延髓池。對(duì)胎兒后顱窩畸形進(jìn)行中期診斷及鑒別診斷對(duì)判斷預(yù)后及臨床參考具有重要意義[1]。本文主要分析超聲聯(lián)合MRI后顱窩結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年9月在貴州省人民醫(yī)院超聲科接受中孕期產(chǎn)前檢查的4 000例孕婦，將胎兒產(chǎn)前檢查中疑似后顱窩結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的患兒35例作為觀察組，抽取正常胎兒35例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，孕?4～28+6周；孕婦末次月經(jīng)準(zhǔn)確，月經(jīng)規(guī)則，超聲測(cè)量胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)、雙頂徑、頭圍、股骨徑等與孕周相符；孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠，惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能不全，未能配合完成研究者，失訪。

1.2方法 超聲和MRI圖像均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副高職稱的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行審閱，獨(dú)立記錄，數(shù)據(jù)不一致時(shí)，協(xié)商后記錄。采用盲法測(cè)量并記錄上述各指標(biāo)數(shù)據(jù)，超聲與MRI各指標(biāo)測(cè)量最終值為兩名醫(yī)師的最終數(shù)據(jù)均值。

1.2.1超聲檢查方法 選用GE公司Voluson E8三維超聲診斷儀，二維探頭頻率為1.6～4.5 MHz，經(jīng)腹三維容積探頭頻率4.0～8.0 MHz，均設(shè)置為產(chǎn)科超聲模式。取仰臥位，經(jīng)腹部彩超對(duì)顱腦進(jìn)行多切面檢查。經(jīng)腹顯示胎兒小腦橫切面，保證兩側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)稱，盡量避開(kāi)顱骨回聲衰減的影響，獲取最佳平面后，啟動(dòng)三維容積對(duì)比成像(VCI)掃查，探頭固定于體表不動(dòng)，囑咐患者屏住呼吸，避開(kāi)胎兒運(yùn)動(dòng)，啟動(dòng)自動(dòng)容積掃查。掃描時(shí)間為1～2 s。每例胎兒至少行兩次檢查。經(jīng)腹二維超聲檢查：按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《產(chǎn)前超聲檢查指南》(第二版)中的檢查方法掃查胎兒。圖像后處理方法：調(diào)出顯示了A、B、C三個(gè)互相垂直的正交二維圖像；將A及B平面的指示點(diǎn)定于小腦蚓部正中，指示點(diǎn)定于小腦蚓部正中，調(diào)節(jié) Z 軸使腦中線與水平線平行，此時(shí)C平面即是顱腦正中矢狀切面；選用VCI模式，將層厚調(diào)節(jié)為2.0 mm，顯示透明隔腔及小腦蚓部正中矢狀切面結(jié)構(gòu)；仔細(xì)觀察蚓部與腦干、小腦幕等相鄰組織的關(guān)系，正中矢狀切面上原裂、次裂及各個(gè)分葉等微細(xì)結(jié)構(gòu)和第四腦室形態(tài)。測(cè)量小腦蚓部上下徑(CC徑)、前后徑(AP徑)、面積、周長(zhǎng)、腦干小腦蚓部角(BV)、腦干小腦幕角(BT)。手動(dòng)描繪蚓部外緣輪廓。各測(cè)量值均采集3次，取其平均值。

1.2.2MRI檢查方法 選用Philips Achieva 1.5 T磁共振掃描儀，選用16通道頭頸聯(lián)合線圈；以胎兒顱腦為中心，T2WI(SSFSE)序列完成冠狀面、矢狀面以及橫斷面的掃面,首先選取蚓部正中矢狀位，測(cè)量CC徑、AP徑；手動(dòng)描繪蚓部輪廓測(cè)量面積。首先為孕婦實(shí)施盆腔定位掃描處理，對(duì)胎兒顱腦矢狀位、軸位、冠狀位的三個(gè)方位實(shí)施掃描。T2WI序列：TR 1 350 ms，TE 60 ms，層厚4 mm，層間距 1 mm，F(xiàn)OV：250 mm× 250 mm；T1W1序列：TR 170 ms，TE 5 ms，層厚4 mm，F(xiàn)OV：250 mm× 250 mm；彌散加權(quán)成像：b值選定為50 s/mm2、800 s/mm2。

1.3觀察指標(biāo) 觀察后顱窩結(jié)構(gòu)及相鄰結(jié)構(gòu)間的毗鄰關(guān)系，測(cè)量CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角等。比較超聲與MRI小腦蚓部正中矢狀切面顯示率。比較中孕期正常胎兒各徑線及角的超聲與MRI測(cè)量值。分析超聲與MRI對(duì)各徑線與角測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性。以引產(chǎn)或隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較35例疑似后顱窩結(jié)構(gòu)發(fā)育異常中孕期胎兒的超聲與MRI診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1小腦蚓部矢正中切面顯示率比較 二維超聲獲得46例胎兒的蚓部矢正中切面，顯示率65.71%(46/70)，觀察組24例，對(duì)照組22例。三維超聲獲得全部70例胎兒的蚓部矢正中切面，并進(jìn)行測(cè)量，顯示率100%(70/70)；MRI檢查獲得所有70例胎兒的蚓部矢正中切面，并進(jìn)行測(cè)量，顯示率100%(70/70)。

2.2對(duì)照組各徑線及角的超聲與MRI測(cè)量值比較 對(duì)照組的CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角徑超聲與MRI測(cè)量值均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組各徑線及角的超聲與MRI測(cè)量值比較

2.3胎兒小腦結(jié)構(gòu)的測(cè)量值與孕周相關(guān)性分析 CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角均與孕周具有顯著相關(guān)性(P<0.001)；上下徑/股骨、周長(zhǎng)/股骨、上下徑/周長(zhǎng)均與孕周無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各徑線、角測(cè)量值與孕周相關(guān)性分析

2.4超聲與MRI測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性 超聲與MRI測(cè)量結(jié)果均具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角相關(guān)系數(shù)r分別為0.982、0.965、0.947、0.952、0.921。三維超聲與MRI測(cè)量獲得的上下徑/股骨0.36，周長(zhǎng)/股骨1.2，上下徑/周長(zhǎng)：0.02，均趨于穩(wěn)定。

2.5觀察組超聲與MRI診斷結(jié)果比較 單純后顱窩池增寬22例，Dandy-Walker變異6例，Blake’s囊腫3例，Dandy-Walker 畸形4例。MRI：?jiǎn)渭兒箫B窩池增寬22例，Dandy-Walker變異6例，Blake’s囊腫3例，Dandy-Walker 畸形5例，1例D-W超聲未能確診，在MRI檢查能明確。以上病例均經(jīng)本院引產(chǎn)或生產(chǎn)后追蹤隨訪證實(shí)，與結(jié)果一致。

3 討 論

胎兒后顱窩池畸形是較常見(jiàn)的一種腦畸形，其發(fā)生率約在1/5 000左右。產(chǎn)前檢查能否準(zhǔn)確鑒別診斷后顱窩畸形類型，對(duì)于臨床決策有重要指導(dǎo)意義[2]。目前常規(guī)超聲主要是從丘腦切面、側(cè)腦室切面與小腦切面三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)橫斷切面對(duì)顱腦畸形進(jìn)行篩查，但難以進(jìn)行準(zhǔn)確的定性與定位診斷。本研究顯示，二維超聲可獲得46例胎兒的蚓部矢正中切面，三維超聲獲得全部70例胎兒的蚓部矢正中切面；表明三維VCI-C技術(shù)顯著提高了超聲的正中矢狀面顯示率，并且操作程序基本與二維超聲相同，操作可行性高，還能夠降低超聲波照射時(shí)間，因此容易被受檢者接受[3]。以引產(chǎn)尸檢及產(chǎn)后隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果顯示，觀察組1例D-W超聲未能確診，在MRI檢查明確，其余結(jié)果均一致。MRI能夠?qū)Τ曉\斷結(jié)果進(jìn)行有效補(bǔ)充，兩種診斷方法聯(lián)合使用能夠顯示提高診斷效果。MRI在分辨小腦蚓部與第四腦室分界上的優(yōu)勢(shì)使其診斷小腦蚓部發(fā)育不良等部分疾病會(huì)有一定優(yōu)勢(shì)。此外，MRI還能發(fā)現(xiàn)一些超聲所不能顯示的畸形，如：小的脊髓脊膜膨出，小的蛛網(wǎng)膜囊腫[4]。超聲結(jié)合MRI能有效提高產(chǎn)前胎兒畸形的檢出率和準(zhǔn)確率，其中經(jīng)MRI檢查補(bǔ)充診斷率可達(dá)20%～49%，更正診斷率可達(dá)16%～29%，而與超聲檢查結(jié)果的一致率則可達(dá)52%～78%[5-6]。

采用VCI-C技術(shù)后，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有正常胎兒CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角超聲與MRI測(cè)量值均無(wú)明顯差異(P>0.05)，超聲與MRI測(cè)量結(jié)果均具有顯著相關(guān)性(P<0.05)，與D.Zhao等[7]研究結(jié)果相似。二維、三維超聲與MRI 對(duì)胎兒小腦蚓部的成像效果最好，采用三維超聲與MRI都能夠?qū)μ盒∧X蚓部相關(guān)參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量，且可重復(fù)性良好。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CC徑、AP徑、小腦蚓部面積、BV角、BT角均與孕周具有顯著相關(guān)性(P<0.001)；超聲與MRI測(cè)量結(jié)果均具有顯著相關(guān)性(P<0.05)。小腦橫徑、前后徑、上下徑均會(huì)隨孕周的增加呈直線增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這三個(gè)指標(biāo)也可作為不隨孕周變化的評(píng)估小腦發(fā)育的指標(biāo)，以提高各徑線、各角的評(píng)估價(jià)值[8]。

綜上，超聲與MRI檢查在診斷鑒別胎兒后顱窩結(jié)構(gòu)發(fā)育異常各有其優(yōu)勢(shì)，兩者結(jié)合可以顯著提高患者診斷的準(zhǔn)確率。