快速康復(fù)外科在腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用研究

龔毅 范偉

(貴州省人民醫(yī)院肝膽外科二部，貴州 貴陽(yáng) 550000)

加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念于 1997 年由丹麥學(xué)者 Kehlet首次提出[1]，它的主要理念是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提出的涉及多學(xué)科的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化治療措施，其目的是盡可能減少手術(shù)病人的圍手術(shù)期生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)其身體機(jī)能恢復(fù)，達(dá)到快速康復(fù)[2]。這一理念引入國(guó)內(nèi)后逐漸被外科各領(lǐng)域運(yùn)用，并迅速發(fā)展,而在肝臟外科中的應(yīng)用相對(duì)較晚，腹腔鏡肝切除術(shù)國(guó)內(nèi)經(jīng)過20多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為比較常規(guī)的手術(shù)方式[3]，與開腹相比，存在創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，各大型三級(jí)醫(yī)院多能常規(guī)開展，本研究旨在探討腹腔鏡肝切除患者在快速康復(fù)外科理念處理過程中的安全性和有效性，為微創(chuàng)肝切除患者的圍手術(shù)期處理提供理論支持和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院肝膽外科2019年3月至2020年3月行腹腔鏡肝切除住院治療患者50 例，隨機(jī)分成對(duì)照組與ERAS組，各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)Child-Pugh 分級(jí)A或B級(jí)；(3)ECOG評(píng)分0～2分；(4)未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移的肝惡性腫瘤，初次手術(shù)；(5)肝良性腫瘤；(6)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(2)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)經(jīng)過放療、化療；(3)開腹或中轉(zhuǎn)開腹肝癌或良性腫瘤。對(duì)照組男13例，女12例，年齡(45.9±9.1)歲；肝功能分級(jí)A級(jí)20例，B級(jí)5例；ECOG評(píng)分0分21例，1分4例。ERAS組男11例，女14例，年齡(43.5±10.7)歲；肝功能分級(jí)A級(jí)18例，B級(jí)7例；ECOG評(píng)分0分20例，1分5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者手術(shù)及治療均為同一治療組醫(yī)師。

1.2.1ERAS組 行ERAS治療：(1)術(shù)前：①術(shù)前宣教，術(shù)前反復(fù)書面、口頭、展板等方式向病人及家屬介紹手術(shù)及圍手術(shù)期治療的有關(guān)知識(shí)，減輕不良情緒影響；②流程告知，告知腹腔鏡肝切除術(shù)ERAS流程，取得術(shù)后配合；③術(shù)前作息，術(shù)前心理安慰，避免術(shù)前恐懼和焦慮及失眠；④術(shù)前禁飲食，禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h予口服500 mL口服免疫營(yíng)養(yǎng)制劑；⑤胃腸道準(zhǔn)備，不行胃腸道準(zhǔn)備，若術(shù)中胃膨脹影響術(shù)中操作，術(shù)中上胃管減壓，術(shù)后清醒后及時(shí)拔除，麻醉后放置尿管，術(shù)后清醒后及時(shí)拔除；⑥抗生素使用，術(shù)前30 min使用抗生素，手術(shù)時(shí)間>3 h或成人出血> 1 500 mL時(shí)，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充單次劑量。(2)術(shù)中：①精準(zhǔn)切除理念，三維重建技術(shù)(3D)了解腫瘤位置關(guān)系情況；②術(shù)中出血控制，手術(shù)開始前告知麻醉醫(yī)師維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，控制中心靜脈壓<5 cm H2O；③術(shù)中保溫，常規(guī)暖風(fēng)機(jī)保溫，輸液、輸血均預(yù)加溫；④術(shù)中引流管放置，肝斷面常規(guī)放置引流管。(3)術(shù)后：①術(shù)后飲食，術(shù)后6 h完全清醒后適量飲水，無(wú)不適則開始少量多餐流質(zhì)飲食；②術(shù)后疼痛管理，多模式鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束縫合切口時(shí)局部切口浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后COX-2抑制劑聯(lián)合地佐辛泵入鎮(zhèn)痛，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整泵入速度；③術(shù)后活動(dòng)，術(shù)后6 h自行翻身、坐位休息，第一天開始下床活動(dòng)；④術(shù)區(qū)引流管拔除，術(shù)后1、3 d查腹水膽紅素，無(wú)膽漏、鮮血流出予拔管。

1.2.2對(duì)照組 行常規(guī)治療：(1)術(shù)前：①術(shù)前宣教，術(shù)前1 d簽署手術(shù)同意書，告知注意事項(xiàng)；②流程告知，無(wú)要求；③術(shù)前作息，無(wú)要求；④術(shù)前禁飲食，禁食12 h，禁飲8 h；⑤胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)上胃管，尿管，肛門排氣后拔除胃管，術(shù)后24 h拔除尿管；⑥抗生素使用，與ERAS組相同。(2)術(shù)中：①精準(zhǔn)切除理念，以CT了解腫瘤位置關(guān)系情況；②術(shù)中出血控制，無(wú)特殊要求，維持生命體征平穩(wěn)；③術(shù)中保溫，無(wú)要求；④術(shù)中引流管放置，與ERAS組相同。(3)術(shù)后：①術(shù)后飲食，肛門排氣后拔除胃管，開始流質(zhì)飲食；②術(shù)后疼痛管理，PCA鎮(zhèn)痛，無(wú)嚴(yán)格疼痛評(píng)分；③術(shù)后活動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，無(wú)定量要求；④術(shù)區(qū)引流管拔除，連續(xù)3 d引流<50 mL，腹水彩超無(wú)積液予拔管。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后1、3、6 d肝功能指標(biāo)(總膽紅素、ALT、AST)，比較兩組術(shù)后1、2、3 d疼痛評(píng)分及術(shù)后肛門首次排氣、排便時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1肝功能指標(biāo) 兩組患者術(shù)后1、3 d肝功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 d，ERAS組肝功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.2疼痛評(píng)分 ERAS組術(shù)后疼痛評(píng)分術(shù)后1 d為(3.6±0.6)分，術(shù)后2 d為(3.2±0.4)分，術(shù)后3 d為(3.0±0.5)分；對(duì)照組術(shù)后疼痛評(píng)分術(shù)后1 d為(6.8±0.5)分，術(shù)后2 d為(6.0±0.6)分，術(shù)后3 d為(5.4±0.5)分。兩組術(shù)后1、2、3 d疼痛評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后指標(biāo) ERAS組患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 ERAS組與對(duì)照組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科、精準(zhǔn)外科的臨床進(jìn)展與普及，降低了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)[4-5]，與ERAS理念相符，ERAS逐漸應(yīng)用于肝膽手術(shù)中。腹腔鏡肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期術(shù)前宣教對(duì)患者的心理應(yīng)激等的減輕有較大作用，國(guó)內(nèi)患者接受醫(yī)學(xué)相關(guān)信息相對(duì)較少落后，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前加強(qiáng)患者對(duì)本身疾病的認(rèn)識(shí)有利于減輕患者的緊張焦慮情緒，提高病人圍手術(shù)期依從性[6-7]。腹腔鏡肝切除術(shù)中的手術(shù)創(chuàng)傷如失血、肝門阻斷引起再灌注損傷等引起的應(yīng)激反應(yīng)也是術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一，術(shù)中常規(guī)暖風(fēng)機(jī)保溫，輸液、輸血均預(yù)加溫，嚴(yán)格控制肝門阻斷時(shí)間減少缺血再灌注損傷等措施可減少術(shù)后炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[8-9]。腹腔鏡肝切除手術(shù)患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為關(guān)鍵，術(shù)后患者疼痛為主要的應(yīng)激反應(yīng)之一，術(shù)后嚴(yán)重疼痛影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，不利于患者呼吸功能、胃腸道功能等的恢復(fù)，且疼痛增加了患者應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可減輕患者疼痛應(yīng)激，促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)，從而促進(jìn)了機(jī)體各系統(tǒng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)了患者呼吸功能、胃腸道功能等的恢復(fù)，且盡早的下床活動(dòng)可促進(jìn)骨骼肌肉系統(tǒng)恢復(fù)，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[10]。術(shù)后引流管的放置亦對(duì)患者的主動(dòng)活動(dòng)、心理創(chuàng)傷產(chǎn)生較大影響，相關(guān)研究顯示盡早拔除尿管、胃管等不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，盡早拔除引流管可提高患者住院舒適性體驗(yàn)，促進(jìn)疾病恢復(fù)[11-13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1、3 d肝功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 d，ERAS組肝功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。ERAS 組術(shù)后疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，ERAS組患者肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡肝切除手術(shù)圍手術(shù)期管理，減少了病人圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。