新型冠狀病毒肺炎出院患者個(gè)體化導(dǎo)引功法運(yùn)動(dòng)處方研究

李仁松 許 琦 林國清 鄭 超 姚躍英 伍定輝 李泰標(biāo) 江貴源

1.廈門大學(xué)體育教學(xué)部，福建 廈門 361005;

2.廈門醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 361023

3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院，福建 廈門 361022;

4.廈門第五醫(yī)院，福建 廈門 361101

新型冠狀病毒肺炎患者出院時(shí)的癥狀或體征尚未恢復(fù)正常，如仍有焦慮，眠差，精力不足等癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行中醫(yī)藥的干預(yù)與康復(fù)。[1]恰當(dāng)、緩和的康復(fù)醫(yī)療對(duì)新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期病情穩(wěn)定的患者有利于預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)心肺功能和體能的恢復(fù)，以及減輕焦慮等不良情緒。[2]中醫(yī)傳統(tǒng)功法（包括八段錦、易筋經(jīng)、太極拳、五禽戲以及六字訣等）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺系及相關(guān)疾病的康復(fù)治療。[3-6]然而，新型冠狀病毒肺炎出院患者表現(xiàn)的癥狀不同，體質(zhì)不同，需要個(gè)性化的康復(fù)鍛煉。目前尚鮮有對(duì)新型冠狀病毒肺炎個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方報(bào)道，普遍使用同一套功法千篇一律地運(yùn)用于所有患者。由于肺功能降低的病人上肢容易疲勞，并且上肢運(yùn)動(dòng)容易引起呼吸困難。[7-8]美國的肺病康復(fù)治療重視對(duì)上肢耐力訓(xùn)練。[9-10]因此，本研究簡易評(píng)估患者手臂力和肺功能，通過問診了解患者既往病史以及身體癥狀，進(jìn)而有針對(duì)性地給予每位患者制定不同的運(yùn)動(dòng)處方，即每個(gè)患者練習(xí)的功法動(dòng)作是不完全相同的。

1 運(yùn)動(dòng)處方前的測量與評(píng)價(jià)

1.1 康復(fù)患者基本情況

康復(fù)患者由廈門市參與一線新型冠狀病毒肺炎治療的醫(yī)生推薦，患者的出院時(shí)間均在2個(gè)月之內(nèi)?；颊咦栽竻⑴c遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，能夠使用微信功能，愿意完成問卷調(diào)查，配合微信電話問診，無明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，并愿意接受導(dǎo)引功法運(yùn)動(dòng)處方康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和練習(xí)，共有15例新型冠狀病毒肺炎出院患者參加導(dǎo)引功法康復(fù)鍛煉，年齡分布在32-75歲之間，平均年齡為49.01+/-13.73歲。其中男性9人，女性6人。

1.2 測量與評(píng)價(jià)的內(nèi)容

通過微信“趣問卷”調(diào)查，以及隨后微信電話咨詢，完成康復(fù)鍛煉前問診與評(píng)估?；颊邆€(gè)人信息包括：年齡、性別、病史；身體測量與評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：發(fā)病前及當(dāng)前的日常運(yùn)動(dòng)鍛煉內(nèi)容；手臂力量評(píng)估：或墻上，或跪地，或平地俯臥撐可以完成的數(shù)量；憋氣測試；對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估打分，0分為正常，5分為很受影響：評(píng)估內(nèi)容包括是否咳嗽、咯痰、胸悶、爬坡或爬樓是否氣喘難受，在家里的日常活動(dòng)是否受到肺炎的影響，以及精力是否旺盛；進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)估：有無怕冷、怕熱、出汗、頭痛，身上有無疼痛部位，大便是否正常，睡眠情況，胸部感覺，有無口渴、口干、口苦、頭暈、頭痛、喉嚨癢、咳嗽、咳痰，痰的顏色，后背有無壓痛點(diǎn)。

1.3 測量與評(píng)價(jià)的結(jié)果

12例患者有胸部不適癥狀，無胸部不適的患者3例。本研究用簡單的屏息自測法，來評(píng)估肺功能，深吸氣后憋氣持續(xù)的秒數(shù)正常值范圍為男子：35秒～45秒；女子：25秒～30秒。在以上評(píng)估結(jié)果中，僅有一位女性的值偏弱，為24秒，其余均在正常范圍內(nèi)。深吸氣后憋氣秒數(shù)男性平均值為：48.89+/-7.96秒,女性平均值為：33.83+/-11.43秒。本研究中男性俯臥撐在平地上能夠做的個(gè)數(shù)，最少的是0個(gè)，最多的是22個(gè)，平均值為：14.33+/-7.70個(gè)；女性俯臥撐在墻上能夠做的個(gè)數(shù)，最少的是15個(gè)，最多的是55個(gè)，平均值為：35.50+/13.84個(gè)。發(fā)病前平時(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉最多的有健身房100分鐘，每周6次，最少的是沒有任何鍛煉；新型冠狀病毒肺炎患者出院后平日運(yùn)動(dòng)鍛煉最多的是每日散步9千米，最少的是沒有任何鍛煉。

由此可見，新型冠狀病毒肺炎出院患者的肺功能大部分已經(jīng)恢復(fù)，康復(fù)的重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)到身體癥狀的緩解以及增強(qiáng)患者體質(zhì)。在以上評(píng)估結(jié)果中，每位患者的運(yùn)動(dòng)能力，主訴癥狀及病史是多種多樣，因人而異。為制定個(gè)性化導(dǎo)引功法運(yùn)動(dòng)處方的重要性和必要性提供依據(jù)。

2 導(dǎo)引功法內(nèi)容選取原則

2.1 系統(tǒng)化

根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方的系統(tǒng)性要求與原則，為每一位患者制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，不僅僅是針對(duì)新型冠狀病毒肺炎對(duì)患者肺部功能造成的普遍性影響，如患者大多主訴有胸悶、胸痛等問題；還考慮不同患者反映的個(gè)體化問題，如睡眠差、口干、口苦、咽干、干咳、氣短、頭疼、心慌、便溏、腰痛、頸椎不適、關(guān)節(jié)疼痛等問題，以及不同患者所具有的既往病史和基礎(chǔ)性疾病，還有性別和年齡差異，進(jìn)而根據(jù)不同患者的具體情況，全面性地評(píng)估，系統(tǒng)性選取運(yùn)動(dòng)處方功法動(dòng)作。針對(duì)患者肺部功能康復(fù)問題，課題組向所有患者教授深、細(xì)、勻、長的逆腹式深呼吸的方法和應(yīng)用，促進(jìn)患者充分利用肺泡的功能，并選取導(dǎo)引功法中開胸理肺的胸廓運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，利用水平面、矢狀面和冠狀面的不同解剖面運(yùn)動(dòng)形式的功法動(dòng)作，多角度的運(yùn)動(dòng)，幫助肺功能康復(fù)；同時(shí)，考慮不同患者的其它不同主訴癥狀，進(jìn)行系統(tǒng)性考慮和安排，選取相應(yīng)的功法功能動(dòng)作作為運(yùn)動(dòng)處方的一部分讓患者加強(qiáng)鍛煉，并通過調(diào)息及和緩的功法動(dòng)作練習(xí)幫助患者舒緩情志。

2.2 個(gè)體化

2.2.1 考慮患者臟器功能與癥狀選取差異化與針對(duì)性導(dǎo)引功法動(dòng)作

考慮個(gè)體化的臟腑經(jīng)絡(luò)導(dǎo)引：對(duì)有心臟病宿疾，或心慌的患者，用“呵”字訣，且胸廓運(yùn)動(dòng)選取較緩和的六字訣或馬王堆導(dǎo)引術(shù)功法動(dòng)作；平時(shí)容易感冒，素有肺虛體質(zhì)的患者，用“呬”字訣，且選取所有身體不同解剖面的胸廓運(yùn)動(dòng)；乙肝病毒攜帶者或平時(shí)兩脅不舒的患者，用“噓”字訣，且選取五禽戲的鹿抵或易筋經(jīng)的倒拽九牛尾勢來拉伸脅肋部；平時(shí)腰酸背痛，或有腎結(jié)石病史，舌根苔厚膩的患者，用易筋經(jīng)的掉尾勢，或八段錦的兩手攀足固腎腰來活動(dòng)腰骶部；平時(shí)腹瀉便溏，或慢性胃炎的脾虛患者，選取六字訣的揉肚臍，加八段錦的調(diào)理脾胃須單舉或五禽戲的熊晃動(dòng)作等，應(yīng)用導(dǎo)引功法動(dòng)作來按摩腹部和中焦。

2.2.2 考慮患者運(yùn)動(dòng)能力、性別及年齡特點(diǎn)選取不同特點(diǎn)與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的導(dǎo)引功法動(dòng)作

針對(duì)患者的不同運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)、性別及年齡特點(diǎn)選取不同特點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的功法動(dòng)作：如六字訣功法動(dòng)作以呼吸吐納為主，動(dòng)作導(dǎo)引為輔，練習(xí)難度小，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度小，適合運(yùn)動(dòng)能力差和高齡患者；八段錦講究立身中正，動(dòng)靜相間，大部分動(dòng)作端正安舒，簡單易學(xué)，動(dòng)作難易適中，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，具有普適性；五禽戲模仿動(dòng)物生活運(yùn)動(dòng)習(xí)性，有些動(dòng)作較為復(fù)雜，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大，適合運(yùn)動(dòng)能力好和中青年患者；易筋經(jīng)動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)屈伸和撐筋拔骨為主，具有運(yùn)動(dòng)綜合性強(qiáng)等特點(diǎn)，適合同時(shí)用于具有多臟器功能問題患者的鍛煉。

2.2.3 考慮患者學(xué)習(xí)能力與運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)進(jìn)行導(dǎo)引功法動(dòng)作難度分級(jí)

考慮到患者的學(xué)習(xí)能力和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方動(dòng)作難度分級(jí)：如六字訣動(dòng)作為一級(jí)；八段錦、馬王堆導(dǎo)引術(shù)、大舞、易筋經(jīng)和五禽戲部分動(dòng)作為二級(jí)；八段錦、馬王堆導(dǎo)引術(shù)、大舞、易筋經(jīng)和五禽戲部分動(dòng)作為三級(jí)；負(fù)重太極云手、傳統(tǒng)臥虎撲食式為四級(jí)。

2.3 安全性

參與導(dǎo)引功法運(yùn)動(dòng)處方康復(fù)鍛煉的15例康復(fù)患者均為無明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙的新型冠狀病毒肺炎出院患者。強(qiáng)調(diào)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉，如三盤落地式無法深蹲到底的，做半蹲即可；兩手攀足固腎腰和掉尾式俯身兩掌無法攀到足（或碰觸到地面）的，兩掌按在膝關(guān)節(jié)附近高度即可；做逆腹式深呼吸有困難的，及時(shí)改為自然呼吸。循序漸進(jìn)練習(xí)提高，運(yùn)動(dòng)前要做好功前準(zhǔn)備。

3 運(yùn)動(dòng)處方的制定與實(shí)施

3.1 運(yùn)動(dòng)處方的制定

3.1.1 運(yùn)動(dòng)目的

通過導(dǎo)引功法柔和緩慢調(diào)身、調(diào)心和調(diào)息的三調(diào)操作和運(yùn)動(dòng)鍛煉，普適性的增強(qiáng)患者體質(zhì)，又針對(duì)性的鍛煉患者某些臟腑功能，及某些肌群，緩解身體不適癥狀，包括胸悶，胸痛，頸椎痛，腰痛，睡眠不佳等。同時(shí)，有利于患者調(diào)整心理狀態(tài)，達(dá)到身心同修的鍛煉效果。

3.1.2 運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度

建議患者每日練習(xí)2次，早晚各1次。建議患者每個(gè)動(dòng)作每次連續(xù)練習(xí)3-5分鐘，每個(gè)患者運(yùn)動(dòng)處方包含8個(gè)導(dǎo)引功法動(dòng)作，根據(jù)患者練習(xí)反饋情況增加動(dòng)作，一次鍛煉共計(jì)30-40分鐘。導(dǎo)引功法動(dòng)作柔和緩慢，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度小，鼓勵(lì)患者保持日常的其他運(yùn)動(dòng)，如散步或慢跑。

3.1.3 運(yùn)動(dòng)量

導(dǎo)引功法動(dòng)作練習(xí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，但在動(dòng)作到位的情況下，有些動(dòng)作持續(xù)練習(xí)3-5分鐘，同樣具有較大的運(yùn)動(dòng)量，如三盤落地式、臥虎撲食式。因此，要求患者每日自我開展醫(yī)務(wù)監(jiān)督，鍛煉時(shí)運(yùn)動(dòng)量以微出汗，不出現(xiàn)氣喘為準(zhǔn)，如果出現(xiàn)肌肉酸痛一般要求1-2天之內(nèi)能夠得到緩解；運(yùn)動(dòng)量的調(diào)節(jié)在于動(dòng)作幅度的大小、升降動(dòng)作練習(xí)時(shí)身體重心的高低以及單個(gè)動(dòng)作和全套動(dòng)作練習(xí)的時(shí)間長短，方便患者自我調(diào)控。

3.2 運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施

3.2.1 組織患者進(jìn)行視頻直播功法動(dòng)作詳細(xì)教學(xué)學(xué)習(xí)

截取各種功法中被選取的功法單個(gè)動(dòng)作錄像，發(fā)給患者學(xué)習(xí)和練習(xí)參考。對(duì)每一個(gè)處方動(dòng)作都進(jìn)行詳細(xì)的動(dòng)作過程和要點(diǎn)的視頻直播示范和講解，并進(jìn)行教學(xué)視頻錄屏，發(fā)給患者學(xué)習(xí)?；颊吒鶕?jù)視頻直播會(huì)議以及錄像回放進(jìn)行各自練習(xí)。建議買投影儀或手機(jī)放大鏡，直播時(shí)把視頻連接到電視大屏幕上播放，跟隨音樂和視頻進(jìn)行練習(xí)等，鼓勵(lì)家庭患者一起練習(xí)，互幫互助。

3.2.2 每周一次定期反饋和視頻直播會(huì)議指導(dǎo)

全部運(yùn)動(dòng)處方功法動(dòng)作教學(xué)結(jié)束，每周舉行一次由康復(fù)治療師、中醫(yī)師和健身氣功教練與患者一起的會(huì)診視頻直播會(huì)議。視頻會(huì)議前，先行統(tǒng)計(jì)好每位患者一周以來鍛煉的感受和身體狀況變化的反饋情況，康復(fù)團(tuán)隊(duì)專家通過視頻直播會(huì)診逐一解答和指導(dǎo)患者反饋的問題，糾正功法動(dòng)作，并根據(jù)需要調(diào)整處方功法動(dòng)作。

3.2.3 通過微信留言答疑及時(shí)個(gè)別指導(dǎo)

所有的患者和康復(fù)團(tuán)隊(duì)專家都在同一個(gè)微信群中，每位患者隨時(shí)與康復(fù)團(tuán)隊(duì)用微信聯(lián)系，及時(shí)反饋練習(xí)運(yùn)動(dòng)處方后的感受和身體癥狀的變化?；颊哂幸蓡?，可直接在群中留言提問，康復(fù)團(tuán)隊(duì)相關(guān)專家及時(shí)給予解答和指導(dǎo)。涉及隱私問題，患者可以加相關(guān)康復(fù)團(tuán)隊(duì)專家的微信，個(gè)別聯(lián)系，個(gè)別輔導(dǎo)。

4 結(jié)果

康復(fù)鍛煉四周后，對(duì)患者調(diào)查問卷，結(jié)果表明所有患者認(rèn)為本研究很有意義，并對(duì)治療感到滿意。所有患者對(duì)功法運(yùn)動(dòng)處方的體會(huì)都是積極的，大部分人感到了身體的舒暢，減輕了身體的不適癥狀，如改善睡眠，減少夜尿次數(shù)，減少便秘等。另外，有4位患者強(qiáng)調(diào)了對(duì)心理也有很好的調(diào)節(jié)作用。8例患者已無胸部不適癥狀，7例患者仍有胸部不適。深吸氣后憋氣秒數(shù)除了兩位患者保持不變，一位患者減少三秒外，其余患者均有增加；憋氣測試男性平均值為：57.67+/-11.99秒,女性平均值為：37.50+/-11.81秒，其中男性的T檢驗(yàn)具有顯著性差異。俯臥撐除了男性中有一位由于胃炎發(fā)作，無進(jìn)行鍛煉，保持不變個(gè)數(shù)，另外一位老人由于心臟病不做平地俯臥撐測試外，其余均能增加個(gè)數(shù)。男性俯臥撐在平地上能夠做的個(gè)數(shù)，最少的是0個(gè)，最多的是40個(gè)，平均值為：18.56+/-11.75個(gè)；所有女性患者治療后在墻上俯臥撐的個(gè)數(shù)都有增加，最少的能做20個(gè)，最多的做60個(gè)，平均值為：42.67+/13.29個(gè)。除了導(dǎo)引運(yùn)動(dòng)處方的治療外，還鼓勵(lì)患者進(jìn)行快走或慢跑或舞蹈等有氧運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過4周治療后，除了一位患者由于胃炎發(fā)作，每日有氧運(yùn)動(dòng)量不及發(fā)病前，其余患者運(yùn)動(dòng)量已經(jīng)達(dá)到甚至超過發(fā)病前的運(yùn)動(dòng)量。