中國(guó)有多少人患丙肝？

張?zhí)锟?/p>

2020年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C發(fā)給了三位發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒的科學(xué)家。消息傳開(kāi)，丙肝這個(gè)似乎“小眾”的疾病受到了世人的廣泛關(guān)注。在丙肝病毒發(fā)現(xiàn)之前，人們?cè)J(rèn)為有一種肝炎是既非甲肝，也非乙肝，所以稱(chēng)為非甲非乙型肝炎。但是，在三位科學(xué)家和更多的研究人員前赴后繼的努力探索后，終于確認(rèn)，這是一種新的RNA病毒引發(fā)的肝炎，即后來(lái)命名的丙型肝炎。

盡管丙肝與乙肝一樣是人類(lèi)主要的肝炎，但比起乙肝來(lái)，丙肝發(fā)病和死亡人數(shù)相對(duì)還是少一些。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)，目前，全球乙肝感染人數(shù)約2.57億人，而丙肝感染者約1.8億人，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。

全球目前主要有5種類(lèi)型的病毒性肝炎，分別為甲、乙、丙、丁和戊型，但是，如果細(xì)分，還可以有另兩種，即庚型和TTA肝炎（輸血傳播病毒性肝炎），共7種。未來(lái)是否還有新分類(lèi)，有待于科學(xué)的探索。

每年二十萬(wàn)人發(fā)病

在肝炎引發(fā)的死亡中，超過(guò)95%的死亡是由慢性乙肝和丙肝引起，其中乙肝的死亡占大多數(shù)。每年，乙型肝炎導(dǎo)致約88.7萬(wàn)人死亡，主要是因?yàn)橐腋瓮砥诎l(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌（原發(fā)性肝癌）。每年，約有39.9萬(wàn)人死于丙型肝炎，同樣是因?yàn)楸伟l(fā)展到肝硬化和肝細(xì)胞癌（原發(fā)性肝癌）。

在中國(guó)乙肝病毒感染者約7000萬(wàn)，而丙肝病毒（HCV）感染者約560萬(wàn)，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的感染者，估計(jì)中國(guó)有丙肝患者1000萬(wàn)，每年發(fā)病數(shù)約20萬(wàn)（2016年中國(guó)丙肝發(fā)病數(shù)為206832人）。中國(guó)每年約36萬(wàn)的肝癌死亡人數(shù)中，丙肝繼發(fā)的肝癌死亡率占37.48%，因此丙肝造成的死亡數(shù)至少有13.3萬(wàn)人。

丙肝的特點(diǎn)是，病毒入侵肝臟后，悄悄地蠶食和損害肝臟，但是并不會(huì)出現(xiàn)癥狀，或者只有輕微癥狀。除了少部分人感染丙肝病毒后2周至6個(gè)月可能出現(xiàn)急性癥狀，包括發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、尿色深、大便顏色變淺、關(guān)節(jié)酸痛和黃疸（皮膚和眼白發(fā)黃）外，大多數(shù)人感染HCV都不會(huì)有癥狀，也沒(méi)有不適感，在經(jīng)年累月之后發(fā)展為慢性肝炎。

研究數(shù)據(jù)顯示，通常是在6個(gè)月以后，有55%～85%感染HCV的患者會(huì)發(fā)展為慢性肝炎，20年后肝硬化發(fā)生率為5%～15%，失代償發(fā)生率為3%～4%，肝癌發(fā)生率為2%～4%;肝硬化患者10年生存率約為80%，出現(xiàn)肝功能失代償10年生存率僅為25%;肝癌診斷后的第一年病死率約為33%。有的人甚至在幾十年內(nèi)都沒(méi)有癥狀，有的則持續(xù)十多年沒(méi)有癥狀。

沉默的殺手

無(wú)論是丙肝還是乙肝，都可能經(jīng)歷肝炎-慢性肝炎-肝硬化-肝癌的過(guò)程，不過(guò)，乙肝感染者發(fā)展為慢性化的比例小于10%，但丙肝感染者慢性化比例卻超過(guò)50%，如果不進(jìn)行科學(xué)規(guī)范治療，感染丙肝比感染乙肝進(jìn)展至肝癌的可能性大得多。

目前，盡管研究人員對(duì)丙肝的致癌機(jī)制尚不明確，但大量研究揭示了丙肝癌變的一些線索。HCV在體內(nèi)不斷變異以逃避宿主免疫清除，在這個(gè)過(guò)程中進(jìn)行的長(zhǎng)期貯存與復(fù)制造成持續(xù)的慢性感染，然后發(fā)生肝細(xì)胞變性壞死與再生的反復(fù)發(fā)生，反復(fù)再生的肝細(xì)胞不斷積累細(xì)胞基因的突變，最終發(fā)生惡性癌變。

此外，一些證據(jù)還提示，HCV的反復(fù)制可介導(dǎo)胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ（IGFⅡ）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α（TGFα）共同表達(dá)，從而作為肝癌起始因子，導(dǎo)致癌變。另外，HCV核心蛋白與腫瘤壞死因子受體（TNF-R）結(jié)合也參與了肝癌的形成。最新的研究還指出，HCV核心蛋白可激活Fas受體（也是一種腫瘤壞死因子受體，也稱(chēng)凋亡抗原1）介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡機(jī)制而引起肝實(shí)質(zhì)損傷，隨后導(dǎo)致肝細(xì)胞修復(fù)性增生。因此，肝細(xì)胞更新加速，既可能導(dǎo)致肝癌的發(fā)生，也為其他致癌因子提供了刺激肝癌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。另外，晚期肝病的HCV復(fù)制水平較高，而病毒復(fù)制水平增高同樣在肝損傷和形成肝癌的過(guò)程中起著重要作用。

人們感染丙肝病毒后，由于沒(méi)有癥狀，也沒(méi)有較強(qiáng)的身體不適，很少到醫(yī)院就診。而且即便體檢，也沒(méi)有丙肝這一項(xiàng)，至多有轉(zhuǎn)氨酶較高，但是會(huì)被認(rèn)為是疲勞等原因造成，因此容易造成人們的忽略。很多人感染HCV后往往得不到明確診斷，直至肝臟嚴(yán)重?fù)p害的癥狀出現(xiàn)和產(chǎn)生繼發(fā)癥狀時(shí)，如肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌，此時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫大、脾大、腹水、下肢水腫、黃疸、消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力等，才會(huì)得到確診。而且，晚期肝癌伴有全身轉(zhuǎn)移，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位的癥狀。此時(shí)，治療就比較困難。

由于HCV感染會(huì)呈現(xiàn)無(wú)癥狀情況，丙肝防治有幾個(gè)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)晚、治療晚、知曉率低、就診率低，在世界各國(guó)都是普遍現(xiàn)象，但是在中國(guó)更為突出，中國(guó)丙肝患者在診斷前對(duì)HCV的知曉率僅為25%，低于全球平均水平31%，而且中國(guó)患者多為被動(dòng)檢測(cè)，近70%的丙肝檢測(cè)發(fā)生在有明顯臨床癥狀之后，顯示絕大部分丙肝患者并未意識(shí)到自己已被感染。因此中國(guó)丙肝的發(fā)病率和死亡率都比較高。

對(duì)于丙肝這種沉默的殺手，首要的措施在于預(yù)防。丙肝如同艾滋病的傳播一樣，是通過(guò)輸血或血液制品、共用吸毒針具、性接觸和母嬰進(jìn)行傳播，但是在工作和日常生活的接觸，如握手、擁抱、共用餐具和水杯、共用勞動(dòng)工具、辦公用品、錢(qián)幣等，不會(huì)傳播丙肝病毒。

在日常生活中和醫(yī)療行為中，減少或不輸血，少使用血液制品，杜絕靜脈內(nèi)注射毒品，避免不潔性行為，避免共用剃刀、牙刷，在鑲牙、補(bǔ)牙、文身、文眉、穿耳洞、美容、修腳、美甲時(shí)嚴(yán)格消毒，注意阻斷母嬰傳播等，都會(huì)有效預(yù)防丙肝。另外，每年體檢時(shí)，需要增加丙肝檢查項(xiàng)目，及早發(fā)現(xiàn)肝功能是否異常，再進(jìn)行全面檢查，早確診早治療。

無(wú)疫苗，有藥醫(yī)

丙肝與乙肝不同的是，乙肝有疫苗，可以通過(guò)注射疫苗預(yù)防，但是丙肝尚無(wú)疫苗，而是靠藥物治療。在丙肝特效藥發(fā)明之前，國(guó)際上丙肝治療的最佳方案是采用聚乙二醇干擾素+利巴韋林，使用足夠劑量治療1年，丙肝的治愈率可以達(dá)到約50%。

但是，美國(guó)藥物學(xué)家邁克爾·索菲亞根據(jù)丙肝病毒復(fù)制機(jī)制，研制出能夠有效抑制丙肝病毒復(fù)制的新藥——索非布韋（sofosbuvir，以他的名字命名的藥物），并于2013年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)在美國(guó)上市，該藥顯示了強(qiáng)大的療效，對(duì)丙肝的治愈率達(dá)到95%左右。這種療法也稱(chēng)為直接抗病毒藥物療法（DAAs），表明全球丙肝治療已進(jìn)入“治愈時(shí)代”。

為了徹底阻遏肝炎，世界衛(wèi)生大會(huì)于2016年5月通過(guò)了首份《2016-2021年全球衛(wèi)生部門(mén)病毒性肝炎戰(zhàn)略》，目標(biāo)是在全球消除病毒性肝炎。全球具體目標(biāo)是到2030年使病毒性肝炎新發(fā)感染人數(shù)減少90%，病毒性肝炎死亡人數(shù)減少65%。對(duì)于乙肝主要是通過(guò)計(jì)劃接種疫苗和進(jìn)行藥物治療，但對(duì)于丙肝則主要是生活方式預(yù)防，以及患病后的藥物治療。

在索非布韋問(wèn)世后，也有其他一些直接抗丙肝病毒的藥物問(wèn)世。由于丙肝病毒有多種基因型，因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）在2018年提出了丙肝治療的更新指南，建議采用泛基因型直接作用抗病毒藥物療法（DAAs）。該療法可使大多數(shù)丙型肝炎病毒感染者治愈，治療時(shí)間短（通常為12至24周），具體取決于是否存在肝硬化。

WHO建議，對(duì)成人和12～17歲或體重至少35千克的患有慢性丙型肝炎的青少年，對(duì)基因型1、4、5和6，采用索非布韋/來(lái)地帕韋治療12周;對(duì)基因型2，采用索非布韋/利巴韋林治療12周;對(duì)基因型3，采用索非布韋/利巴韋林治療24周。

針對(duì)12歲以下患有慢性丙型肝炎的兒童，WHO建議，將治療推遲到12歲;不應(yīng)再使用干擾素治療方案。在2019年底或2020年，可能會(huì)有適合12歲以下兒童使用的新型高效短期口服泛基因型直接抗病毒藥物療法。這將為所有HCV感染者提供治愈的機(jī)會(huì)。

不過(guò)，由于索非布韋等泛基因型直接抗病毒藥物仍然十分昂貴，在一些高收入和中高收入國(guó)家可能在經(jīng)濟(jì)上沒(méi)有問(wèn)題，但是在許多國(guó)家，主要是低收入和中低收入國(guó)家，其中也包括中國(guó)，會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且治療丙肝的藥物也未納入醫(yī)保，讓很多人無(wú)法采用直接抗病毒藥物療法。因此，抗御丙肝，需要采用仿制藥，并且應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)保。

另外，研究人員也在全力研發(fā)丙肝疫苗，此次獲獎(jiǎng)的霍頓早就表示會(huì)研發(fā)丙肝疫苗。2012年，霍頓所在的阿爾伯塔大學(xué)就宣布，霍頓及其團(tuán)隊(duì)已研發(fā)出一種丙肝疫苗，現(xiàn)在，該疫苗已進(jìn)入臨床前的后期測(cè)試階段，不久就有可能獲得批準(zhǔn)上市。如此，人類(lèi)攻克丙肝就有了更大的勝算，可以通過(guò)疫苗和生活方式進(jìn)行預(yù)防，還可以通過(guò)藥物進(jìn)行治療。