高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系的構(gòu)建及效果評價＊

解靜榮 馮梅 閆淑芳 馬捷 郝秋虎 左川 戴向軍

急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動脈夾層及張力性氣胸是臨床常見的四種高危型急性胸痛，其共同特點是具有強烈時間依賴性，病情進(jìn)展迅速，錯過最佳治療窗往往會導(dǎo)致患者死亡。對高危胸痛患者給予快速鑒別診斷，同時對其危險性進(jìn)行準(zhǔn)確評估并做出及時正確處理，仍然是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。為了提升醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對高危胸痛的綜合診治能力，建立一套科學(xué)、可行的培訓(xùn)體系，系統(tǒng)、深入的培訓(xùn)勢在必行。筆者所在醫(yī)院以《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》為指導(dǎo)[1]，采用質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的研究方法，構(gòu)建高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系，以挪度公司SimMan 3G為訓(xùn)練載體，通過模擬真實臨床病例和情境對120名醫(yī)師開展培訓(xùn)取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以筆者所在醫(yī)院及市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科、ICU、呼吸科、心血管內(nèi)科、血管外科、消化科等多學(xué)科醫(yī)師為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛相關(guān)科室臨床一線值班醫(yī)師；（2）具有一定的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和急救技能；（3）未參加過類似培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無臨床醫(yī)師資格證書；（2）從事臨床醫(yī)療管理的人員；（3）未完成全程培訓(xùn)。2017年10月-2018年12月分期開展培訓(xùn)12期，每期通過招募方式隨機選擇不同科室醫(yī)師10名，共計120名。男48名，女72名；初級、中級、高級職稱各占50%、40%和10%。研究對象均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 建立導(dǎo)師團(tuán)隊 課程導(dǎo)師團(tuán)隊共7名，由筆者所在醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、臨床技能培訓(xùn)中心等具有多年臨床授課和實踐經(jīng)驗的專家組成，所有導(dǎo)師均參加過協(xié)和、華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)模擬師資培訓(xùn)并獲取證書。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、共識及指南，結(jié)合臨床實際構(gòu)建高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系并實施培訓(xùn)和考核工作。培訓(xùn)、考核前師資團(tuán)隊開會討論，進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后，再對受訓(xùn)人員分批開展培訓(xùn)及考核。

1.2.2 培訓(xùn)體系構(gòu)建 以胸痛專業(yè)知識內(nèi)容為基礎(chǔ)、借鑒《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》等[2]，建立從高危到低危，從時間窗的嚴(yán)格到不嚴(yán)格的降低梯診治思維流程，以提高臨床思維能力和綜合診治能力為核心內(nèi)涵，構(gòu)建高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系。整個培訓(xùn)體系分為4個模塊：（1）基礎(chǔ)理論模塊。節(jié)選人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》教材及《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》等關(guān)鍵內(nèi)容作為高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系的理論支持和前期自學(xué)資料。（2）模擬設(shè)備及場景模塊。建立模擬病房，配備挪威Laerdal公司生產(chǎn)的SimMan 3G智能模擬人及其自帶的軟件操作、病例編寫模擬系統(tǒng)，攝像及投影系統(tǒng)，多功能監(jiān)護(hù)儀、手持雙相波除顫儀、無創(chuàng)呼吸機、簡易呼吸器、經(jīng)口氣管插管箱、聽診器、氧氣設(shè)備、吸痰器、生理鹽水、靜脈輸液器、搶救車及急救藥品等。將高級仿真先進(jìn)的生理驅(qū)動模擬人SimMan 3G結(jié)合臨床常用設(shè)備營造一個和真實臨床場景一樣的環(huán)境，最大限度對患者、病情和治療過程等整個醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行全面的模擬。（3）高危胸痛模擬病例模塊。選取筆者所在醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科有代表性的臨床病例結(jié)合共識及標(biāo)準(zhǔn)化診治思維流程來編寫生理驅(qū)動模擬人SimMan 3G的模擬病例，其中模擬病例1為急性心肌梗死，模擬病例2為主動脈夾層，模擬病例3為急性肺栓塞，模擬病例4為張力性氣胸。所有胸痛模擬病例從接診患者快速評估、識別到診斷、規(guī)范治療設(shè)計編輯程序，包括：問診一體檢一實驗室及輔助檢查一初步診斷一確立治療方案一在診療過程中預(yù)置突發(fā)事件（例如：心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等）。并結(jié)合時間框的設(shè)置、生命體征參數(shù)的改變、陽性體征的模擬等配合場景營造真實的診療氛圍。用模擬病例來培訓(xùn)和測試受訓(xùn)醫(yī)師。（4）評價考核系統(tǒng)模塊。分兩方面內(nèi)容，一是針對受訓(xùn)醫(yī)師在高危胸痛疾病診治思維流程中存在的問題或失誤進(jìn)行考核。根據(jù)共識及相關(guān)理論知識點，結(jié)合高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維流程，制定考核評分標(biāo)準(zhǔn)，受訓(xùn)醫(yī)師在臨床技能培訓(xùn)中心獨立完成考核，評分細(xì)則見表1。二是對于整個模擬培訓(xùn)體系使用后的評價。

表1 高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維流程考核評分細(xì)則

1.2.3 組織實施 每期培訓(xùn)采用理論授課、模擬病例實訓(xùn)、總結(jié)匯報及反饋評估相結(jié)合。（1）首先安排學(xué)員在高級仿真生理驅(qū)動模擬人Simman 3G上進(jìn)行培訓(xùn)前摸底測試。（2）摸底測試后統(tǒng)一安排學(xué)員進(jìn)入理論授課環(huán)節(jié)，由主講導(dǎo)師使用標(biāo)準(zhǔn)PPT課件對高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維流程及高危胸痛相關(guān)疾病知識點進(jìn)行宣講，開宗明義的理論授課能夠使學(xué)員在較短的時間內(nèi)獲得較大的核心知識信息。此外導(dǎo)師還結(jié)合學(xué)員摸底測試情況開展啟發(fā)式教學(xué)，學(xué)員在導(dǎo)師的循循善誘下變被動接受知識為主動思考。（3）再在相同的高級仿真生理驅(qū)動模擬SimMan 3G上進(jìn)行再次測試。前后兩次測試采取情景模擬實地考核，測試時間10 min。在筆者所在醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心完成。設(shè)2個情景模擬實訓(xùn)站點，每個站點由1名主講導(dǎo)師和2名輔助導(dǎo)師組成，各自運行2個不同的病例，之后進(jìn)行輪換，確保每個人都能經(jīng)歷4個病例。主講導(dǎo)師通過電腦軟件按編訂程序運行模擬病例，控制病情變化。醫(yī)師根據(jù)情景發(fā)展評估、分析病情、迅速識別并采取相應(yīng)干預(yù)措施，直到患者生命體征平穩(wěn)或者死亡。（4）集中反饋，考核結(jié)束后通過錄像回放，導(dǎo)師組織學(xué)員進(jìn)行總結(jié)匯報，針對模擬實訓(xùn)考核中的表現(xiàn)進(jìn)行點評，使用總結(jié)匯報中常用的“GAS”工具-即信息采集（gather information）、分析（analyza）、總結(jié)（summary），并結(jié)合互評、自評、總結(jié)，讓每位醫(yī)師真正在反思中改進(jìn)，從經(jīng)驗中獲得知識。

1.2.4 評估方法 （1）由導(dǎo)師團(tuán)隊分別記錄摸底測試情況與培訓(xùn)后測試情況，根據(jù)自制的高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維能力考核評分細(xì)則進(jìn)行評分，60分為合格。（2）采用自制問卷調(diào)查表從培訓(xùn)內(nèi)容、方式及結(jié)果等方面了解受訓(xùn)醫(yī)師的體會，在完成體系培訓(xùn)后發(fā)放問卷，當(dāng)場填寫及收回，共發(fā)放及回收有效問卷120份，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后測試考核情況對比

培訓(xùn)前測試合格率、平均成績與培訓(xùn)后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 醫(yī)師對高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系的評價

從總體來看，120名醫(yī)師對培訓(xùn)體系的好評率達(dá)100%，對導(dǎo)師水平十分認(rèn)可，見表3。

表2 120名醫(yī)師培訓(xùn)前后測試考核情況對比

表3 120名醫(yī)師對高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系的評價 %

3 討論

筆者所在醫(yī)院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，各專業(yè)分科越來越細(xì)，臨床醫(yī)師普遍存在?？苾A向，多學(xué)科知識背景欠缺。加之，近年來醫(yī)師隊伍趨于年輕化，以筆者所在醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科為例，年輕醫(yī)師的比例達(dá)到85%，其工作時間短，缺乏經(jīng)驗，依靠自身主動觀察來做出臨床判斷和決策的意識和能力薄弱。加之多數(shù)醫(yī)師忙于臨床倒班或社會事務(wù)，缺乏主動學(xué)習(xí)的積極性，參加臨床培訓(xùn)少、特別是專項培訓(xùn)更少，高危胸痛的理論知識結(jié)構(gòu)單薄，胸痛知識的廣度及診治思維均有一定程度的局限。筆者所在醫(yī)院2015-2017年13 390例急性胸痛患者中高危胸痛的確診率為12.39%，與國內(nèi)劉文操等[3-5]研究高危胸痛確診率23.03%～55.43%相比，存在明顯的差距。眾所周知，對于高危胸痛疾病的患者，越早診斷并及時治療，就越能保證較好的預(yù)后，反之患者的預(yù)后較差，病死率高[6]。因此，從醫(yī)院質(zhì)量和安全角度出發(fā)，有必要建立高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系。對胸痛患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確地診斷、危險評估和采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，必須依賴多學(xué)科協(xié)作完成[7]。通過對多學(xué)科醫(yī)師開展系統(tǒng)培訓(xùn)，促進(jìn)臨床科室間互相交流與探討，形成系統(tǒng)化、科學(xué)合理的急診思維，規(guī)范診療過程，提高診治能力，減少對高危胸痛病人的漏診誤診。

本研究從臨床實際出發(fā)，以胸痛專業(yè)知識為基礎(chǔ)、以《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》為指導(dǎo)，構(gòu)建高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系，采用情景模擬教學(xué)培訓(xùn)的方法對筆者所在醫(yī)院及市人民醫(yī)院來自臨床多個專科的120名醫(yī)師實施了培訓(xùn)。在歐美國家模擬技術(shù)早已被廣泛使用[8]，國內(nèi)仿真模擬教育也逐漸運用到各個專業(yè)[9-11]。模擬醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)上是將培訓(xùn)醫(yī)師置于一個真實的模擬環(huán)境中去掌握一種病例[12]。本培訓(xùn)體系實施的核心是基于SimMan 3G開展模擬病例情景實訓(xùn)，希望通過模擬訓(xùn)練成為臨床實踐之外的一個重要的學(xué)習(xí)手段，并且反饋于臨床，以此達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)效果。

本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前四個模擬病例的合格率分別為75.00%、42.50%、72.50%、81.67%，成績分別為（81.18±6.12）、（81.58±3.22）、（76.67±5.52）、（84.7±3.15） 分，培 訓(xùn) 后 測試四個模擬病例的合格率分別為95.00%、96.67%、91.67%、99.17%。培訓(xùn)后成績分別為（89.36±4.34）、（87.98±5.52）、（84.84±5.63）、（93.55±3.86）分，培訓(xùn)前摸底測試情況與培訓(xùn)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。培訓(xùn)前病例2的考核合格率最低為42.50%，模擬病例2考核的是主動脈夾層，由于累及冠脈開口引起典型的急性心肌梗死的心電圖變化而導(dǎo)致誤診、漏診。培訓(xùn)前大多數(shù)醫(yī)師思維流程混亂，對于高危胸痛疾病典型癥狀及體征不了解，病史采集不全面，過度依賴實驗室檢查而忽視必要的體格檢查。通過體系培訓(xùn)后，模擬病例2的合格率明顯提高。由此可見，建立高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系培訓(xùn)效果好，優(yōu)勢明顯，可以很好地提高受訓(xùn)醫(yī)師對高危胸痛疾病的診治能力。

同時調(diào)研顯示，從總體評價來看，學(xué)員對培訓(xùn)體系的好評率達(dá)100%，對導(dǎo)師水平十分認(rèn)可。從實施過程看，學(xué)員對情景模擬教學(xué)培訓(xùn)方式的接受程度非常高，95.00%的學(xué)員認(rèn)為模擬病例具有非常大的挑戰(zhàn)性，通過不同的模擬病例實訓(xùn)，可以幫助學(xué)員鞏固和強化高危胸痛疾病診治核心知識點，獲取實戰(zhàn)經(jīng)驗，提高臨床思維能力和實踐能力，使培訓(xùn)更加真實、高效。從結(jié)果上看，培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實際結(jié)合“非常好”和“好”分別為90.00%和10.00%，70.00%的學(xué)員認(rèn)為通過培訓(xùn)其高危胸痛疾病診治能力有非常大的提高，100%的學(xué)員表示支持培訓(xùn)體系的推廣應(yīng)用。這也說明了學(xué)員對培訓(xùn)體系臨床適用性的認(rèn)可。本課題研究對象來自臨床多個?？?，胸痛專業(yè)知識和診治思維欠缺是現(xiàn)實存在的問題，而本研究對癥下藥，實用性強，涉及人員較為廣泛，醫(yī)院各層面醫(yī)師均可參加，因此，體系的實施有其可行性和必要性。

綜上所述，高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診治思維培訓(xùn)體系通過精心設(shè)計、合理實施，科學(xué)評價，能使受訓(xùn)醫(yī)師迅速建立系統(tǒng)的專業(yè)知識和思維框架，有助于提高受訓(xùn)醫(yī)師的綜合診治能力。隨著筆者所在醫(yī)院成為國家級胸痛中心，更應(yīng)肩負(fù)起本地區(qū)及周邊基層醫(yī)院醫(yī)師的教育培訓(xùn)工作，通過體系的推廣使用讓更多的臨床醫(yī)師獲益。今后，醫(yī)院將統(tǒng)籌培訓(xùn)計劃，擴大師資隊伍，并組織編寫更加適應(yīng)臨床需求的模擬病例，針對不同層級醫(yī)師開展培訓(xùn)，同時也將進(jìn)一步研究體系的臨床效果。