保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在老年患者中的應(yīng)用價(jià)值探討

趙國(guó)棟，王綏能，謝 權(quán)，梁賢文，劉 兵，王定茂，徐瑜杰，彭 勃

(?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?，570208)

在我國(guó)，結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率與死亡率均保持上升趨勢(shì)。2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率在全部腫瘤中均居第5位[1]；其中直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌的60%，而且近十年發(fā)病年齡趨于老齡化[2]。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，目前臨床治療中晚期直腸癌推薦采用以根治性手術(shù)為主的綜合治療[3]。老年直腸癌患者常合并多種慢性疾病,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性下降，給手術(shù)治療帶來(lái)一定危險(xiǎn)[4]。術(shù)中處理腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colonic artery，LCA)仍存在爭(zhēng)議[5-6]?，F(xiàn)回顧分析2015年1月至2019年3月海口市人民醫(yī)院胃腸外科收治的101例行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的老年患者的臨床資料，對(duì)其中行保留LCA與不保留LCA患者的臨床資料、術(shù)中與術(shù)后情況進(jìn)行對(duì)比分析，以探討保留LCA的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療老年患者的臨床意義及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年3月本院收治的經(jīng)電子結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診的101例施行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的65歲以上老年患者的臨床資料，其中男59例，女42例；腹膜返折以上(包括腹膜返折)29例，腹膜返折以下72例。根據(jù)是否保留LCA分為保留LCA組(n=51)與IMA高位結(jié)扎組(n=50)，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)電子結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診為直腸癌；(2)≥65歲；(3)行根治性腹腔鏡直腸癌手術(shù)；(4)無(wú)腹部手術(shù)史；(5)患者或家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重心肺功能障礙或不能耐受氣腹；(2)合并腸梗阻或急診手術(shù)；(3)合并其他惡性疾??；(4)病例資料不全；(5)遠(yuǎn)切緣或環(huán)周切緣陽(yáng)性(腫瘤距切緣1 mm內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性[3])。

1.4 手術(shù)方法 101例老年直腸癌患者均行根治性腹腔鏡直腸癌手術(shù)，按全直腸系膜切除原則施術(shù)，即直腸應(yīng)在被其深筋膜完整包繞的狀態(tài)下切除[7]。均常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)與主淋巴結(jié)[8]。根據(jù)術(shù)中是否保留LCA分為：(1)保留LCA組：于腹主動(dòng)脈前打開(kāi)后腹膜，沿Toldt間隙分離至IMA，顯露并保護(hù)腹下神經(jīng)，清除IMA周圍淋巴結(jié)，裸化LCA并清掃其周圍淋巴結(jié)，保留LCA后結(jié)扎離斷IMA；繼續(xù)游離系膜至十二指腸下緣，結(jié)扎并切斷腸系膜下靜脈。(2)IMA高位結(jié)扎組：靠近腹主動(dòng)脈并確認(rèn)保留左腰內(nèi)神經(jīng)后行IMA高位結(jié)扎，并進(jìn)行主淋巴結(jié)清掃。常規(guī)松解結(jié)腸脾曲，近端腸管切除范圍距腫瘤≥10 cm；腫瘤位于腹膜返折以上，遠(yuǎn)切緣≥3 cm；腫瘤位于腹膜返折以下，遠(yuǎn)切緣≥2 cm。鏡下或開(kāi)腹吻合后檢查吻合口情況：需保證近端腸管自然下垂吻合口呈無(wú)張力狀態(tài)且血運(yùn)良好；常規(guī)進(jìn)行肛門充氣，確定吻合良好。關(guān)腹前骶前常規(guī)放置雙套管引流。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中情況、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)相關(guān)狀況。(1)術(shù)中情況：手術(shù)方式(包括直腸前切除術(shù)、直腸腹會(huì)陰聯(lián)合切除及Hartmann術(shù))、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量。(2)術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后病理(淋巴結(jié)檢出數(shù)量)、術(shù)后是否轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房、首次排氣時(shí)間及吻合口漏、尿潴留等并發(fā)癥情況，術(shù)后3個(gè)月排便功能評(píng)估。吻合口漏的診斷依據(jù)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查、手術(shù)探查等證實(shí)，由盆腔引流管或切口引出糞水樣液體；或經(jīng)肛門指檢、直腸造影、腸鏡檢查等證實(shí)；同時(shí)合并發(fā)熱、腹膜炎、血象升高、C反應(yīng)蛋白上升等臨床感染表現(xiàn)。術(shù)后尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后5～7 d行膀胱功能鍛煉12 h以上拔取尿管，出現(xiàn)排尿困難，滿足以下其中兩種情況：①持續(xù)下腹部脹痛，自覺(jué)膀胱充盈；②體格檢查：下腹部膨隆，恥骨聯(lián)合上方有壓痛。(3)超聲檢查：尿潴留(膀胱剩余尿量≥500 mL)[9]。對(duì)于直腸癌術(shù)后排便功能的評(píng)估，我們采用臨床上應(yīng)用最廣泛的Wexner評(píng)分表；通過(guò)患者對(duì)固體糞便、稀便(液體糞水或粘液)、氣體等失禁的發(fā)生頻率、生活習(xí)慣改變、使用失禁墊頻率的評(píng)估而計(jì)分，評(píng)分越高提示控便能力越差[10]。Wexner評(píng)分≥9分時(shí)，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，社區(qū)活動(dòng)受限[11]，因此設(shè)置評(píng)分≥9分為陽(yáng)性組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 保留LCA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于IMA高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；兩組其他相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 保留LCA組淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于IMA高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)，兩組術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房例數(shù)、尿潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。剔除了行造口(包括永久或預(yù)防性造口14例)的患者后，最終入選87例，其中保留LCA組46例，IMA高位結(jié)扎組41例。保留LCA組吻合口漏發(fā)生率低于IMA高位結(jié)扎組(P=0.033)，術(shù)后排氣時(shí)間早于IMA高位結(jié)扎組(P=0.028)，兩組術(shù)后3個(gè)月排便功能評(píng)估(Wexner評(píng)分≥9分患者發(fā)生率)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

表4 剔除造口病例后兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

3 討 論

目前結(jié)直腸癌根治手術(shù)中常規(guī)推薦區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中是否保留LCA在國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南(如日本大腸癌臨床病理處理規(guī)范、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南、中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范等)中均未明確強(qiáng)調(diào)。有學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)外乙狀結(jié)腸癌及直腸癌術(shù)中是否保留LCA的研究資料進(jìn)行了薈萃分析，認(rèn)為保留LCA可能提高患者術(shù)后5年生存率[12]。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于保留LCA對(duì)腹腔鏡直腸癌患者尤其老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后等方面的影響尚存有爭(zhēng)議。

目前臨床實(shí)踐及研究證實(shí)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有切口小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)早、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[13]。老年直腸癌患者多合并心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，開(kāi)腹手術(shù)容易導(dǎo)致臥床時(shí)間長(zhǎng)、切口感染等一系列并發(fā)癥；近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展及手術(shù)醫(yī)師操作熟練程度的提高，腹腔鏡手術(shù)已被應(yīng)用于老年直腸癌患者的臨床治療中[14]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中保留LCA除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于IMA高位結(jié)扎組外(考慮與單獨(dú)游離裸化LCA、游離脾曲有關(guān))，手術(shù)出血量、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥并未增加。

吻合口漏是結(jié)直腸癌患者術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥，可導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)、住院費(fèi)用明顯增加、放化療等輔助治療延遲等，同時(shí)發(fā)生吻合口漏的結(jié)直腸癌患者還具有較差的腫瘤學(xué)預(yù)后[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，血供減少后容易發(fā)生吻合口漏[16]。高位結(jié)扎IMA后乙狀結(jié)腸的血供完全來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈，導(dǎo)致吻合口近端腸管血供明顯減少；隨之橫結(jié)腸與保留的降結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓的完整性、通暢性、灌注性是決定腸管存活的關(guān)鍵；橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣動(dòng)脈弓在脾曲的吻合點(diǎn)稱為Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)。研究表明[17]，Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)吻合缺如的情況在人群中達(dá)43%。對(duì)于吻合缺如的患者，如果術(shù)中高位結(jié)扎IMA，可導(dǎo)致乙狀結(jié)腸與吻合口缺血壞死，出現(xiàn)吻合口漏甚至腸缺血壞死。本文也提示，在老年直腸癌患者中保留LCA，吻合口漏發(fā)生率較高位結(jié)扎IMA組明顯下降，考慮與改善吻合口近端腸管血供有關(guān)。此外，建議常規(guī)松解結(jié)腸脾曲，以保證無(wú)張力吻合。吻合口漏的發(fā)生除血運(yùn)、吻合口張力因素外，還與腫瘤的位置過(guò)低、局部分期晚、高齡、肥胖、吸煙、糖尿病等因素相關(guān)[18-20]，如患者存在高危因素，則建議進(jìn)行回腸預(yù)防性造口。

IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)(253組)是直腸癌淋巴引流的第3站，也是直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的主要途徑，此區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤T分期相關(guān)，是否轉(zhuǎn)移是判斷直腸癌預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[21-22]。與多數(shù)研究相符，本研究結(jié)果顯示，保留LCA組術(shù)后病理檢查中淋巴結(jié)檢出總數(shù)明顯高于高位結(jié)扎組，其原因估計(jì)與保留LCA組術(shù)中單獨(dú)裸化分離左結(jié)腸血管，較高位結(jié)扎IMA組較多清掃了左結(jié)腸淋巴結(jié)(232)相關(guān)，但其淋巴結(jié)檢出率的提高是否影響對(duì)預(yù)后的判斷，尚需進(jìn)一步研究探討。

總之，在老年直腸癌患者中，腹腔鏡下保留LCA的直腸癌根治術(shù)并未增加術(shù)中出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可獲得較高位結(jié)扎IMA更徹底的淋巴結(jié)清掃，并可減少吻合口漏的發(fā)生，術(shù)后排氣時(shí)間提前，加速了患者康復(fù)。