全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療局部進展期胃癌的近期療效分析

王智浩，李 毅，牛兆建，李 偉，李 宇，焦學(xué)龍，宮之奇

(1.青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院普通外科，山東 青島，266400；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科)

目前隨著對加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念認識的深入，腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用并達成共識[1-2]。對于局部進展期胃癌，我國的CLASS01研究已表明，具備豐富經(jīng)驗的團隊行腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)是安全、有效的，且具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢[3-4]。但目前臨床上多是在腹腔鏡下完成胃周淋巴結(jié)清掃后，采用上腹部輔助小切口進行消化道重建[5]，而隨著患者對疼痛、美觀方面要求的提高，上腹部輔助切口顯然不能滿足其要求，為此我們進行了免上腹部輔助切口的全腹腔鏡局部進展期遠端胃癌根治術(shù)的研究，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年12月入住我院胃腸外科的60例胃癌患者為研究對象，其中男39例，女21例，平均(65.85±10.35)歲，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組:上腹部輔助小切口組(對照組)與全腔鏡組(觀察組)。本研究嚴格按照“CONSORT聲明”設(shè)計，取得醫(yī)院倫理委員會(QYFYKYLL2018-24)及患者或家屬的知情同意，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號ChiCTR1800014950。

1.2 入組與排除標準 入組標準：(1)術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理證實為胃竇部腺癌，行腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)；(2)術(shù)前未行放化療；(3)腫瘤浸潤深度為T2～T4a的局部進展期胃癌；(4)腫瘤直徑≤5 cm；(5)無腹部手術(shù)史，未行新輔助放化療。排除標準：(1)急癥或中轉(zhuǎn)開腹；(2)嚴重營養(yǎng)不良(BMI<15 kg/m2)；(3)術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移或遠處臟器轉(zhuǎn)移；(4)合并嚴重心、腦、肝、肺、腎疾??；(5)病歷資料不完整。

1.3 圍手術(shù)期準備 兩組患者按照ERAS流程，入院后做好相關(guān)宣教，于術(shù)前2～3 h口服碳水化合物，由同一麻醉師行硬膜外加靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)均由同一組術(shù)者施術(shù)。對于高齡、吸煙、糖尿病、有慢性心腦血管等高危因素的患者，圍手術(shù)期予以低分子肝素、下肢防血栓彈力襪、積極按摩下肢、呼吸功能鍛煉等預(yù)防措施。

1.4 手術(shù)方法 患者均取平臥位，“人”字形分腿，主刀立于患者左側(cè)，助手立于對側(cè)，扶鏡手立于兩腿之間。常規(guī)5孔法施術(shù)，觀察孔位于臍上或下，氣腹壓力維持在12～13 mmHg。腹腔鏡下胃游離及淋巴結(jié)清掃按照遠端胃癌D2清掃范圍,包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、 No.11p、No.12a[6](圖1)，切除的標本置入標本袋。行消化道重建時，對照組于上腹正中做6～8 cm輔助切口取出標本，使用管狀吻合器行畢-Ⅱ吻合再行Braun吻合。觀察組將臍部觀察孔擴至3～5 cm，置入小號切口保護套取出標本，常規(guī)檢查標本切除范圍是否足夠，預(yù)留距屈氏韌帶40 cm的空腸行胃腸吻合(圖2)，其下20 cm處行空腸-空腸的Braun吻合，手工縫合共同開口(圖3)，將小腸還納腹腔。經(jīng)觀察孔Trocar置入切口保護套內(nèi)，應(yīng)用紅尿管套外捆綁兩圈，鉗子夾緊(圖4)，再次建立氣腹完成剩余腹腔內(nèi)操作。

圖1 清掃12a組淋巴結(jié) 圖2 胃腸吻合

圖3 關(guān)閉Braun吻合共同開口 圖4 關(guān)閉小切口

1.5 評價指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、消化道重建時間、切口長度；術(shù)后排氣時間、術(shù)后自主下地活動時間、術(shù)后住院時間；術(shù)后疼痛評分、追加使用鎮(zhèn)痛藥物情況及美容評分[7]等，美容評分是患者對切口情況的自我評判，有三部分組成：(1)切口瘢痕滿意程度(1～7分)：1分為非常不滿意，7分為非常滿意；(2)切口瘢痕(1～7分)：1分為非常反感，7分為非常漂亮；(3)切口瘢痕分級(1～10分)：1分為最差，10分為最好。三部分之和為最后的切口美容評分，并按得分將患者切口滿意度分為低(3～9分)、中(10～17分)、高(18～24分)三類，分數(shù)越高，表明患者對切口美容效果的滿意度越高；記錄一個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 兩組患者性別、年齡、BMI、營養(yǎng)狀態(tài)評分(NRS2002)等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況的比較 兩組手術(shù)過程順利，無吻合前中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及消化道重建時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，切口長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后指標的比較 兩組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后自主下地時間、美容評分、疼痛評分及追加使用鎮(zhèn)痛藥物方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

表4 兩組患者術(shù)后情況的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生死亡及吻合口漏等嚴重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為16.7%(5/30)；對照組發(fā)生6例，發(fā)生率20%(6/30)。其中對照組3例、觀察組2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部CT考慮肺炎，予以廣譜抗生素，癥狀緩解。觀察組3例、對照組2例患者于術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)時出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹脹等不適，留置鼻胃管后癥狀好轉(zhuǎn)。對照組1例術(shù)后出現(xiàn)少量黑便，應(yīng)用止血藥及輸血后癥狀控制，考慮吻合口出血可能；觀察組出現(xiàn)1例泌尿系感染，應(yīng)用抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.739)。

3 討 論

隨著Kitano等[8]于1994年完成首例腹腔鏡輔助下胃癌切除術(shù)，經(jīng)歷了二十多年的快速發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已逐漸成為胃癌的常規(guī)治療術(shù)式，進而推動了微創(chuàng)外科理念的推廣。相較腔鏡輔助下的胃癌根治術(shù)，全腔鏡胃癌手術(shù)越來越受到臨床醫(yī)生的重視，尤其腹壁相對較厚的肥胖及腹部前后徑較長的患者，免輔助切口手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、視野開闊、操作更簡便、術(shù)后康復(fù)更快等諸多優(yōu)勢[9]。隨著胃癌患者對術(shù)后生活質(zhì)量的要求越來越高，選擇適合的消化道重建方式也成為胃腸外科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。本研究對比分析了兩組患者的多項臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、消化道重建時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，從而也證實了全腔鏡手術(shù)的安全性、有效性，這也與國內(nèi)外諸多研究結(jié)果相一致[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后自主下地活動時間、美容評分、疼痛評分及追加應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示全腹腔鏡組明顯優(yōu)于輔助組。我們根據(jù)ERAS流程管理推薦，術(shù)畢常規(guī)行切口局部阻滯麻醉，術(shù)后予以非甾體藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛，視覺模擬疼痛評分超過3分時，可追加鎮(zhèn)痛藥，全腔鏡組術(shù)后疼痛評分基本在3分以內(nèi)，83.3%的患者未追加鎮(zhèn)痛藥物，這也表明全腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS流程的鎮(zhèn)痛管理可很好地減輕術(shù)后疼痛，且利于患者術(shù)后自主早期下地活動[12]。同時本研究中觀察組僅將臍部切口進行延長，引流管由右上腹操作孔引出，其余切口均皮內(nèi)縫合，具有較好的隱匿效果，患者美容評分除2例評分為“中”外，93.3%的患者美容評分均為高分，表明免輔助切口的全腔鏡手術(shù)相較傳統(tǒng)上腹部輔助切口具有較好的美容效果，這在很多相關(guān)研究中也得到了印證[13]。

本研究中我們采用畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合的方式進行消化道重建，這是因為腔鏡下單純行畢Ⅱ式吻合操作相對簡便，吻合口足夠大，無需考慮張力問題，保持了小腸及系膜的連續(xù)性，而且避免了輔助切口行胃腸管狀吻合時造成吻合口水腫、狹窄的問題，適合進展期胃癌的清掃要求；但因其改變了消化道正常的解剖結(jié)構(gòu)，膽汁、胰液等消化液會流經(jīng)吻合口，增加了術(shù)后反流、吻合口炎、吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。而聯(lián)合Braun吻合，使輸入、輸出袢之間形成短路，相當于重新構(gòu)建了代胃的結(jié)構(gòu)，從而避免了消化液對胃腸吻合口的過度刺激，同時可降低傾倒綜合征、腹內(nèi)疝的發(fā)生率，在降低十二指腸內(nèi)壓力的同時有效減少了十二指腸殘端瘺的發(fā)生，也對預(yù)防輸入、輸出袢梗阻及術(shù)后胃癱綜合征起到一定作用，國內(nèi)外相關(guān)研究也證實了此觀點[14-15]。此外，觀察組通過延長的觀察孔將小腸拖出體外行布朗吻合，降低了技術(shù)難度，吻合確切，且在消化道重建時間方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此我們認為采用畢Ⅱ聯(lián)合Braun吻合具有良好的可操作性，安全，且簡單易行，尤其適于在基層醫(yī)院推廣，具有積極的意義[16]。

此外，在遠端胃早期胃癌的治療中，腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)已成為標準術(shù)式，在日韓等國家已開展了大規(guī)模、多中心的臨床對照研究，且效果肯定[17]。但對于進展期胃癌，很多學(xué)者還是存在顧慮，如腹膜轉(zhuǎn)移的可能、淋巴結(jié)清掃徹底性及消化道重建的可靠性等。隨著韓國KLASS02、日本JLSSG0901及中國CLASS01等多項臨床研究結(jié)果的發(fā)布，越來越多的證據(jù)表明腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌是安全、有效的[4,18]。至于全腔鏡下的治療，可能更多的是考慮消化道重建問題，目前已有很多相關(guān)方面的研究正在進行，如韓國的KLASS07，我們相信會有越來越多的證據(jù)得以呈現(xiàn)。同時也要強調(diào)手術(shù)的規(guī)范性及手術(shù)中心的經(jīng)驗，這正是現(xiàn)在很多醫(yī)院仍選擇上腹部輔助切口的原因。除對術(shù)者技術(shù)要求較高外，團隊的合作默契及整體醫(yī)院水平要求也較高。隨著外科手術(shù)器械的改進及年輕醫(yī)生腔鏡理念、操作技術(shù)水平的提高，全腹腔鏡手術(shù)會越來越受到胃腸外科醫(yī)生的鐘愛。由季加孚等發(fā)起的中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟，對開展全腹腔鏡手術(shù)的胃腸外科醫(yī)生進行了調(diào)查，其中73.4%的受訪醫(yī)生認為全腹腔鏡胃癌手術(shù)有望成為胃癌的主流術(shù)式[19]。我們中心作為教學(xué)醫(yī)院，也在不斷加大對年輕醫(yī)生的培養(yǎng)投入，積極組織、參加各種教學(xué)、腔鏡培訓(xùn)、學(xué)術(shù)會議等活動[20]。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線提示，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗、熟練程度及團隊協(xié)作默契程度的增加，全腹腔鏡手術(shù)能取得與輔助腹腔鏡相近的手術(shù)時間[21]，這與我們的結(jié)果一致，且更具優(yōu)勢。

綜上所述，本研究通過單中心的臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)的安全性及近期療效確切，具有術(shù)中損傷輕、切口短、愈合瘢痕小、切口美觀、疼痛程度輕等優(yōu)點，有助于加速恢復(fù)，易于被患者接受，值得臨床推廣，但其遠期療效仍需更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。