關(guān)于河北省補(bǔ)充工傷保險的可行性研究

孔祥鵬 韓瑞肖 李新偉

(1.河北省衡水市冀州區(qū)人力資源和社會保障局，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市冀州區(qū)醫(yī)療保障局，河北 衡水 053000；3.河北省衡水市人力資源和社會保障局，河北 衡水 053000)

0 引言

工傷保險是我國社會保障制度的重要組成部分，是職工在工作或特定情形下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致傷亡時，職工或其家屬從國家獲得物質(zhì)救助的社會保障制度，在保障職工因工傷住院，避免因工傷致貧、減輕工傷職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定方面，作用突出。

1951 年2 月，我國頒布了《勞動保險條例》，其中第三章對職工工傷保障予以明確規(guī)定；1996 年10 月1日起，《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā)〔1996〕266 號）開始執(zhí)行；2004 年1 月1 日施行的《工傷保險條例》，是針對企業(yè)職工工傷制定的一部專門行政法規(guī)，后經(jīng)修訂，于2011 年1 月1 日實(shí)施。

雖然修訂后的《工傷保險條例》較以前相比，擴(kuò)大了工傷保險的適用范圍，也提高了部分工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)，但工傷保險仍然有著嚴(yán)格的認(rèn)定程序和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即便認(rèn)定工傷以后，參保單位和負(fù)傷職工也不能完全實(shí)報(bào)實(shí)銷，而是要嚴(yán)格按照規(guī)范的工傷診療目錄進(jìn)行待遇支付，超出診療目錄范圍的由用人單位自行承擔(dān)，因此，對于小微企業(yè)，負(fù)擔(dān)起傷殘嚴(yán)重、治療周期長、費(fèi)用高的職工醫(yī)療等費(fèi)用仍然捉襟見肘，如遇工傷職工恢復(fù)期長，經(jīng)濟(jì)損失會更大。

工傷保險實(shí)行認(rèn)定條件前置原則，保障的范圍以《工傷保險條例》的形式作了明確規(guī)定，在實(shí)際操作中，有些事故雖然與工作存在某種因果關(guān)聯(lián)，卻不符合工傷認(rèn)定的范圍，不能認(rèn)定為工傷或者視同工傷?？v觀近幾年的工傷訴訟案例，這種情況主要集中表現(xiàn)為：一是上下班途中的單方或者主要責(zé)任的交通事故；二是出差期間的其他意外情況導(dǎo)致的傷亡；三是在單位或者工作崗位突發(fā)疾病死亡，但在48 小時內(nèi)腦死亡或者經(jīng)過搶救48小時以后臨床死亡的。

第一和第二種情況，原則上是可以通過完善的管理、風(fēng)險管控和安全意識的提高來降低傷亡概率，避免出現(xiàn)主要事故責(zé)任。第三點(diǎn)則更具有隱蔽性、不可預(yù)測性和突發(fā)性。在生活中，人們的善良愿望是挽回職工的性命，然而硬性的規(guī)定很有可能會讓職工家屬人財(cái)兩空，繼而導(dǎo)致工傷行政訴訟不斷；或者為了符合工傷認(rèn)定要素，職工家屬冒著道德風(fēng)險對患病職工的救治進(jìn)行逆向選擇[2]。

因此，探索性地嘗試建立一種工傷補(bǔ)償機(jī)制，既能夠維護(hù)《工傷保險條例》的法律地位，避免從法律角度因人而異地解讀工傷政策，將“似是而非”的事故確定為工傷，又能夠減輕企業(yè)的部分負(fù)擔(dān)，同時開辟一個對參保職工的非工傷亡事故的救濟(jì)渠道，意義重大且很有必要。而且，《勞動法》第七十五條已經(jīng)明確規(guī)定：“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實(shí)際情況為勞動者建立補(bǔ)充保險”，從法律角度上給與了支持。

目前，我國并沒有對補(bǔ)充工傷保險進(jìn)行規(guī)定，而某些商業(yè)補(bǔ)充工傷保險其補(bǔ)償方式也只是在迎合用人單位的市場需求，追求商業(yè)保險與用人單位的經(jīng)濟(jì)效益最大化，忽略了社會公益角度的正向引導(dǎo)。補(bǔ)充工傷保險該以什么樣的形式和內(nèi)容出現(xiàn)，才能夠在職工擁有醫(yī)療意外、企業(yè)繳納安全生產(chǎn)責(zé)任險的情況下，厘清工傷事故保障與非工傷特定傷亡補(bǔ)償，企業(yè)法定賠償義務(wù)和自愿附加的額外保障，達(dá)成用人單位與職工認(rèn)知的高度契合，并兼顧社會公平和企業(yè)社會責(zé)任，一直是筆者思索和關(guān)注的問題，希望本報(bào)告能夠提供一個新穎的思路。

1 補(bǔ)充工傷保險的初衷和補(bǔ)充方向

鑒于工傷保險“?！倍弧鞍钡奶匦裕⒁环N補(bǔ)充工傷保險，不僅有利于減輕工傷職工的經(jīng)濟(jì)壓力和降低收入損失，而且也加強(qiáng)了對特定情形下非工傷職工的幫扶力度，化解用人單位和負(fù)傷職工之間的矛盾，延長社會保障的觸角，既進(jìn)一步緩解用人單位的后顧之憂，又強(qiáng)化了職工的歸屬感和獲得感，是補(bǔ)充工傷保險的初衷和最終目的，從而實(shí)現(xiàn)一舉多得，多方共贏的局面。

縱觀《工傷保險條例》的待遇支付流程，可以梳理出工傷保險基金負(fù)擔(dān)的費(fèi)用有：符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；職工住院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用按統(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；工傷職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)的費(fèi)用；工傷職工經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的護(hù)理費(fèi)；一次性傷殘補(bǔ)助金；1 ～4 級工傷職工的傷殘津貼；一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；工亡職工親屬獲得的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金。

用人單位需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用有：工傷職工不符合工傷保險報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用；工傷職工停工留薪期的待遇；生活不能自理的工傷職工在停工留薪期間內(nèi)的護(hù)理費(fèi)；5 ～6 級工傷職工的傷殘津貼；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

目前，河北省尚未進(jìn)行補(bǔ)充工傷保險的試點(diǎn)工作。在充分研究江西、遼寧、福建、湖南、江蘇等地補(bǔ)充工傷保險試點(diǎn)政策的基礎(chǔ)上，筆者發(fā)現(xiàn)，以上各地試行補(bǔ)充工傷保險的可補(bǔ)償內(nèi)容主要集中在工亡補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金上[3]。筆者也查閱了醫(yī)療保險的意外補(bǔ)償，其補(bǔ)償主要對非工傷事故并且發(fā)生費(fèi)用的部分，按照保額進(jìn)行比例報(bào)銷，其補(bǔ)償力度與職工損失沒有可比性。

按照補(bǔ)充工傷保險的初衷，根據(jù)《工傷保險條例》修改后，仍然沒有將一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金劃歸到工傷基金支付這個事實(shí)，同時為避免用人單位逃避應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的安全生產(chǎn)責(zé)任或者事故面前逆向選擇的風(fēng)險，筆者傾向于將補(bǔ)充工傷保險的補(bǔ)償方向定為：工傷職工住院費(fèi)用中不在工傷報(bào)銷范圍內(nèi)的部分，工傷職工住院期間的護(hù)理費(fèi)用；停工留薪期間的待遇補(bǔ)償，一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工作期間特定情形下非因工傷亡情況的補(bǔ)償。

2 補(bǔ)充工傷保險的社會認(rèn)知度和資金籌措渠道及管理

以河北省衡水市冀州區(qū)為例，目前有許多參保企業(yè)通過參加商業(yè)保險的形式，將工傷職工的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金轉(zhuǎn)嫁給了商業(yè)保險公司，盡管有商業(yè)保險作為補(bǔ)充，但并未有效降低用人單位的事故發(fā)生率，反而因?yàn)閭麣埦蜆I(yè)補(bǔ)助金的全額轉(zhuǎn)嫁，企業(yè)無需承擔(dān)任何費(fèi)用，導(dǎo)致一些企業(yè)的安全意識不升反降。筆者對冀州區(qū)域內(nèi)的工傷參保企業(yè)進(jìn)行了需求調(diào)查，發(fā)現(xiàn)用人單位對補(bǔ)充工傷保險的認(rèn)知度和需求越來越高，很有必要進(jìn)行規(guī)范和積極引導(dǎo)，填補(bǔ)工傷保險、醫(yī)療意外保險、安全生產(chǎn)責(zé)任保險之間保障空白。

補(bǔ)充工傷保險資金籌措的渠道主要有3 種，一是政府從工傷基金內(nèi)直接撥付，二是由用人單位獨(dú)立繳納，三是由用人單位和工傷基金共同出資。補(bǔ)充工傷保險不應(yīng)該是簡單地按照誰投資誰受益，它應(yīng)當(dāng)與工傷保險相輔相成地出現(xiàn)，因此，筆者傾向于由用人單位按照自愿原則，獨(dú)立繳納，工傷基金按照用人單位的繳納金額給與定向補(bǔ)助，共同構(gòu)成補(bǔ)充工傷保險預(yù)備金，也正因?yàn)橛泄鸬淖⑷?，補(bǔ)充工傷保險預(yù)備金注定不能脫離工傷保險和同級財(cái)政機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

筆者建議補(bǔ)充工傷保險基金，由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門設(shè)立專戶，專款專用，直接將一年的補(bǔ)充工傷保險預(yù)備金支付給中標(biāo)的商業(yè)保險公司，補(bǔ)充工傷保險基金余額滾存結(jié)余。

撥付后的補(bǔ)充工傷保險預(yù)備金由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)運(yùn)營、支付等工作，而補(bǔ)充工傷保險的支付前置審批工作，建議與工傷保險的待遇支付部門合作辦公，或者由待遇支付人員按照合作協(xié)議完成審批。因?yàn)?，補(bǔ)充工傷保險是工傷職工取得工傷賠償后的補(bǔ)償，以及非工傷職工特定傷亡的補(bǔ)償，屬于工傷支付工作后的后續(xù)流程，合署辦公有利于工傷職工家屬和非工傷確認(rèn)后的傷亡補(bǔ)助一站式辦理。

3 風(fēng)險分析及對策

當(dāng)然補(bǔ)充工傷保險在籌備和運(yùn)行之初，會遇到一定的困難，比如怎樣在不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)的情況下，確定企業(yè)繳納補(bǔ)充工傷保險的標(biāo)準(zhǔn)？如何確定補(bǔ)償?shù)谋壤约胺枪麄鍪鹿实慕o付上限？如何完善工傷保險和非工傷事故的銜接流程，特別是非工傷職工費(fèi)用涉及醫(yī)療報(bào)銷后，補(bǔ)充工傷保險與之如何銜接？

補(bǔ)充工傷保險是對現(xiàn)有保障的延伸和擴(kuò)展，不在于“多”而在于“全面”，因此，筆者建議用“以支定收”的原則確定補(bǔ)充工傷保險的費(fèi)用。筆者對2015—2019 年冀州區(qū)參保人數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，高峰期2018年參保人數(shù)達(dá)到4萬3 385人，工傷保險參保人數(shù)是眾多險種中人數(shù)最多的險種，面對商業(yè)保險具有充分的議價能力，可以在全市區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)充工傷保險的需求統(tǒng)計(jì)，然后組織各保險公司進(jìn)行招投標(biāo)的工作，確定大致的補(bǔ)充工傷保險人均費(fèi)用，因?yàn)榘凑铡按髷?shù)法則”[4]，即便人均繳費(fèi)低，也能保障商業(yè)保險有必要的盈利空間。給付上限，可根據(jù)每年的結(jié)余情況，逐年增加，而補(bǔ)充工傷保險與醫(yī)療報(bào)銷后的銜接，可以通過醫(yī)療保險報(bào)銷后，對最終的報(bào)銷憑證完成最后的一次性支付。

4 社會效益分析

對于企業(yè)來講，補(bǔ)充工傷保險，是在法定的工傷保險基礎(chǔ)上，企業(yè)自愿參加的一個險種，補(bǔ)充工傷保險不僅可以讓因工負(fù)傷、造成傷殘的職工獲得除工傷保障以外的賠償，而且也在一定程度上緩解了企業(yè)對職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、賠償?shù)冉?jīng)濟(jì)壓力，對一些新成立的小型雇工、盈利能力較低的用人單位有較大的保障，既進(jìn)一步增強(qiáng)了用人單位抵御風(fēng)險的能力，而且企業(yè)自愿增加負(fù)擔(dān)來參加補(bǔ)充工傷保險，也彰顯了用人單位對職工的人文關(guān)懷[5]，增強(qiáng)員工的歸屬感，有利于避免后期用人單位與職工之間因意外負(fù)傷和因工負(fù)傷的糾紛。

對于參保職工來講，補(bǔ)充工傷保險在不增加自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，除獲得應(yīng)有的工傷保障以外，又對自身進(jìn)行了必要的延伸保障，如給與額外的工傷傷殘賠償，因工外出期間非工作原因造成的事故定額賠償，上下班途中的主要責(zé)任事故、單方交通事故或者工作場所內(nèi)非工作崗位突發(fā)疾病，超過48 小時救治后仍然死亡的事故賠償。補(bǔ)充工傷保險為參保職工帶來的不僅僅是工傷補(bǔ)償，還有企業(yè)為其進(jìn)行的再保險，有力地降低了事故對參保職工經(jīng)濟(jì)上造成的損失，避免職工因?yàn)槿狈葷?jì)渠道而陷入生活困境，甚至因傷致貧，同時也消除了職工和用人單位之間因非工傷事故而造成的潛在隱患。

對于工傷保險基金來講，相當(dāng)于為企業(yè)和職工開辟了一條新的救濟(jì)渠道，擴(kuò)展了對職工的保障范圍，針對一些超出《工傷保險條例》認(rèn)定范圍的事故，有了救濟(jì)途徑和兜底保障，減少工傷保險行政部門因履行《工傷保險條例》的正常權(quán)力，與工傷申請人員之間的無效行政復(fù)議或者行政訴訟，避免了行政部門迫于輿論或者法院判決，而造成的同案不同判結(jié)果，有利于保障最廣大群眾的公平和正義。從對職工防貧減災(zāi)的角度來講，工傷保險作為補(bǔ)充工傷保險的出資方，相當(dāng)于在最大范圍內(nèi)，為所有的參保職工在工傷之外又增加了一層防護(hù)網(wǎng)，保障職工家庭順利渡過因意外而造成的困境。

5 結(jié)論

綜上所述，筆者認(rèn)為，實(shí)行補(bǔ)充工傷保險對用人單位、參保職工以及減少無效行政訴訟等方面存在著積極意義，同時也在為職工防貧減災(zāi)方面貢獻(xiàn)了重要的力量，可以在廣泛總結(jié)其他試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索建立具有河北特色的補(bǔ)充工傷保險，在社會需求面前應(yīng)時而動，并通過設(shè)立相關(guān)的制度，引導(dǎo)補(bǔ)充工傷保險中標(biāo)的商業(yè)保險公司從事工傷調(diào)查和善后事務(wù)處理，具有非常積極的意義。