以?shī)W馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果研究

歐陽(yáng)靚

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院血透室，江西萍鄉(xiāng) 337000

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病患者的腎臟替代治療方法之一，能有效糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，消除血液中蓄積的毒素[1-2]。但HD 僅依靠住院治療難以一次性完成，出院后仍需按時(shí)、規(guī)律透析。大多數(shù)患者出院后由于疾病知識(shí)水平欠缺等原因?qū)е伦晕夜芾砟芰Σ蛔悖缽男圆患?，?yán)重影響透析效果，甚至增加并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。奧馬哈系統(tǒng)由美國(guó)家庭訪視協(xié)會(huì)研發(fā)的新型訪視系統(tǒng)，已逐漸用于糖尿病、高血壓等疾病的護(hù)理評(píng)估和干預(yù)中，并取得顯著效果[5]。但奧馬哈系統(tǒng)在MHD 患者中應(yīng)用效果尚不明確。本研究探討以?shī)W馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理在MHD 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2019年8月我院收治的70例MHD 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各35 例。對(duì)照組中，男19 例，女16 例；年齡25～85 歲，平均（39.25±5.32）歲；透析時(shí)間3～42 個(gè)月，平均（37.22±1.26）個(gè)月；文化程度：初中及以下10 例，高中12 例，大專及以上13 例。觀察組中，男20 例，女15 例；年齡24～86 歲，平均（40.25±5.06）歲；透析時(shí)間3～42 個(gè)月，平均（37.19±1.30）個(gè)月；文化程度：初中及以下11 例，高中11 例，大專及以上13 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，具有一定學(xué)習(xí)能力者；②透析時(shí)間＞6 個(gè)月；③患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HD 禁忌證；②惡性腫瘤、心力衰竭、肝功能不全者；③嚴(yán)重視力障礙或心理障礙者；④嚴(yán)重病殘或最近大手術(shù)者；④同時(shí)參加其他研究者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，給予患者健康教育，包含MHD 的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)等，并發(fā)放相關(guān)健康教育手冊(cè)和護(hù)理資料，及時(shí)糾正患者不良生活習(xí)慣與用藥情況。電話隨訪，并指導(dǎo)患者及家屬觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常立即就醫(yī)。觀察組給予以?shī)W馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理，選取臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士、臨床營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和研究者組成干預(yù)小組，組織學(xué)習(xí)奧馬哈系統(tǒng)理論，對(duì)患者心理、生理及自我管理等領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，從健康教育、疾病的指導(dǎo)和咨詢、透析和程序以及個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)4 方面進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下。①健康教育：定期對(duì)患者進(jìn)行宣教，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，包含心理調(diào)節(jié)、用藥相關(guān)知識(shí)、合理飲食、容量控制、導(dǎo)管及內(nèi)瘺護(hù)理等內(nèi)容，及時(shí)檢查宣教效果。宣教內(nèi)容根據(jù)患者掌握情況不斷調(diào)整，不斷強(qiáng)化患者疾病掌握程度。②疾病指導(dǎo)和咨詢：主動(dòng)詢問(wèn)患者自護(hù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并給予針對(duì)性指導(dǎo)。護(hù)士積極與患者交流，了解患者心理狀況，疏導(dǎo)患者不良情緒，鼓勵(lì)患者正常做家務(wù)和輕體力勞動(dòng)，承擔(dān)起家庭和社會(huì)角色，逐漸融入日常生活中。定期舉辦“腎友會(huì)”，交流經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)，提高HD 信心。發(fā)放患者飲食手冊(cè)，由臨床營(yíng)養(yǎng)師定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并為患者制定個(gè)性化飲食方案，以防高磷高鉀引起的腹瀉、瘙癢等癥狀。指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，以免體液過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)，影響睡眠，并配合藥物療法、音樂(lè)療法等改善睡眠狀況。③透析和程序：向患者及家屬介紹自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)，采用“一對(duì)一”方式指導(dǎo)內(nèi)瘺血管通路的日常監(jiān)測(cè)，以及血糖、血壓、體重等自我監(jiān)測(cè)，告知患者及家屬無(wú)菌操作的重要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。出院前發(fā)放行動(dòng)計(jì)劃手冊(cè)，要求患者嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃，遵醫(yī)囑服用處方藥，記錄實(shí)施情況及遇到的問(wèn)題和困難。④個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)：對(duì)門診隨訪率低、行動(dòng)不便個(gè)案居家隨訪，監(jiān)督患者護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況，協(xié)助患者辦理醫(yī)保和特殊病種，緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)個(gè)別依從性較差患者，及時(shí)溝通，告知其良好依從性的重要性。家屬或患者自我監(jiān)測(cè)輔助透析期的不良反應(yīng)，并記錄于行動(dòng)手冊(cè)上，以便護(hù)理人員及時(shí)、正確的評(píng)估患者健康狀況。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月的自護(hù)能力和生活質(zhì)量及干預(yù)6 個(gè)月后疾病知識(shí)掌握程度。①自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量： 自護(hù)能力采用自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency，ESCA）[6]進(jìn)行評(píng)估，共43項(xiàng)，采用5 級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)0～4 分，滿分172 分，評(píng)分越高，自護(hù)能力越好；生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（shortform-36 health survey，SF-36）[7]評(píng)估，包含生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能等8 個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，SF-36 總分為8 個(gè)維度平均分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。②疾病知識(shí)掌握程度：采用我院自制疾病知識(shí)評(píng)估問(wèn)卷，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.85，重測(cè)效度為0.87，包含HD 病因、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，滿分100 分，總分＞80 分為掌握，60～80 分為基本掌握，＜60 分為不掌握?？傉莆章?（掌握＋基本掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有問(wèn)卷均回收，不存在失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月自護(hù)能力和生活質(zhì)量的比較

兩組干預(yù)前的ESCA 和SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的ESCA 和SF-36評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組的ESCA 和SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月ESCA 和SF-36 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月ESCA 和SF-36 評(píng)分的比較（分，±s）

對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值60.22±7.36 60.36±7.50 0.017 0.987 95.44±10.52 117.26±10.89 8.526 0.000 16.178 24.458 0.000 0.000 51.96±5.52 51.69±5.36 0.208 0.836 62.66±6.30 70.69±7.26 4.42 0.000 7.557 12.456 0.000 0.000組別 ESCA 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月 t 值 P 值SF-36 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6 個(gè)月 t 值 P 值

2.2 兩組干預(yù)6 個(gè)月疾病知識(shí)總掌握度的比較

觀察組干預(yù)6 個(gè)月的疾病知識(shí)總掌握度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)6 個(gè)月疾病知識(shí)總掌握度的比較[n（%）]

3 討論

MHD 是一個(gè)漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，多數(shù)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握程度不夠，自我護(hù)理能力與治療依從性較差，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響透析效果[8-10]。奧馬哈系統(tǒng)根據(jù)患者存在的體征和癥狀提出護(hù)理問(wèn)題，使問(wèn)題評(píng)估更全面。延續(xù)護(hù)理為患者提供連續(xù)性護(hù)理，使患者在出院后可得到專業(yè)、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。

以?shī)W馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理能全面分析患者透析中存在的問(wèn)題，并給予針對(duì)性、延續(xù)性的護(hù)理措施，進(jìn)而提高護(hù)理效果，加速患者康復(fù)進(jìn)程。趙靜等[11]研究顯示，奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護(hù)理能顯著提高M(jìn)HD 患者自我管理能力與生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的ESCA 和SF-36 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)6 個(gè)月的疾病知識(shí)總掌握度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示以?shī)W馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理能顯著提高M(jìn)HD 患者疾病知識(shí)掌握程度，提升患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量。與上述研究結(jié)果一致，說(shuō)明奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理在MHD 患者中應(yīng)用的重要作用。奧馬哈系統(tǒng)給患者健康教育，通過(guò)對(duì)患者規(guī)范、系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，學(xué)習(xí)相應(yīng)的疾病知識(shí)，提高其疾病知識(shí)認(rèn)知。通過(guò)實(shí)施透析和程序、疾病的指導(dǎo)和咨詢，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病狀況，不斷提高患者治療信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，并促使患者更主動(dòng)的學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)和自護(hù)知識(shí)，更正確、有效地執(zhí)行相關(guān)自我護(hù)理行為，提高患者自護(hù)能力[12-14]。奧馬哈還給予個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)，使門診隨訪率低、行動(dòng)不便的個(gè)案得到相應(yīng)指導(dǎo)，有利于監(jiān)測(cè)患者M(jìn)HD 執(zhí)行情況，并幫助患者處理透析中遇到的各種問(wèn)題，使患者感受到HD 帶來(lái)的改變，逐步提高治療依從性和自我管理能力，加速疾病的恢復(fù)，促使患者早日回歸社會(huì)，不斷提高患者生活質(zhì)量[15]。奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理對(duì)患者全方位干預(yù)，有助于建立友好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)自護(hù)能力，提高患者生活質(zhì)量，利于患者預(yù)后。奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理能從整體模式評(píng)價(jià)患者健康問(wèn)題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，跨越了醫(yī)院、門診、社區(qū)和家庭的分界，實(shí)現(xiàn)真正意義上的延續(xù)護(hù)理，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。但本研究也存在一定的不足，如干預(yù)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果尚不明確，以后將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探索奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理在MHD 患者中的作用。

綜上所述，以?shī)W馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理能顯著提高M(jìn)HD 患者疾病知識(shí)掌握程度，提升患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。