高強(qiáng)度聚焦超聲結(jié)合宮腔鏡下清宮術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中的應(yīng)用

鮑玲梅 葉桂花

湖北省宜都市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北宜都 443300

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠主要是因?yàn)槭芫阎灿谧訉m切口部位，屬于異位妊娠的一種特殊類型。目前針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠尚無統(tǒng)一的治療方案，學(xué)者推薦進(jìn)行早期清宮治療[1]。但因剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的特殊性，實(shí)施清宮術(shù)圍術(shù)期存在大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥的可能性增大[2]。故為更好地提高剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，多推薦完善術(shù)前準(zhǔn)備，減少子宮血液供應(yīng)，其中在清宮術(shù)前實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲能有效減少子宮血供和圍術(shù)期出血，降低手術(shù)難度，對提高后期清宮治療有重要價(jià)值[3-4]。本研究針對選取剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，比較實(shí)施宮腔鏡手術(shù)前行高強(qiáng)度聚焦超聲與子宮動脈栓塞治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院收治的80例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠終止妊娠患者作為研究對象，入組前均簽署入組同意書，并申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：前次實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)間在2～3年；身體精神狀況良好；此次妊娠為子宮下段切口瘢痕部位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠相關(guān)疾病者；精神狀況異常者；嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者；對本研究擬定使用藥物過敏者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各40例。觀察組中，年齡23～37 歲，平均（30.2±1.5）歲；體重指數(shù)（BMI）21.3～26.8 kg/m2，平均（23.5±1.0）kg/m2；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.2±0.1）次；妊娠時(shí)間40～58 d，平均（46.2±1.5）d；孕囊直徑23～41 mm，平 均（26.1±1.3）mm。對照組中，年齡24～36 歲，平均（30.1±1.6）歲；BMI 21.4～26.7 kg/m2，平均（23.6±1.0）kg/m2；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.3±0.1）次；妊娠時(shí)間40～58 d，平均（46.3±1.5）d；孕囊直徑23～40 mm，平均（26.0±1.4）mm。兩組的年齡、BMI、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠時(shí)間及孕囊直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在靜脈全身麻醉下實(shí)施相關(guān)治療，其中觀察組實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)，具體為應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)研發(fā)的JC200 聚焦超聲干預(yù)治療系統(tǒng)，所有操作均由具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。對照組實(shí)施子宮動脈栓塞輔助負(fù)壓吸宮術(shù)，具體為通過股動脈穿刺后行動脈血管數(shù)字減影及顯像檢查，明確子宮動脈后以聚乙烯醇顆粒實(shí)施雙側(cè)子宮動脈栓塞。術(shù)后觀察雙側(cè)足背動脈搏動，針對嚴(yán)重疼痛者給予術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療，術(shù)后均給予宮腔鏡下清宮治療，以盡量負(fù)壓吸除妊娠蛻膜組織、絨毛組織和孕囊。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪3 個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后出血量、下床活動時(shí)間及住院時(shí)間；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后發(fā)熱、大出血和感染等；比較兩組患者隨訪期間血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）轉(zhuǎn)陰例數(shù)比例及時(shí)間。hCG 檢測：正常值為低于75 U/ml，若高于150 U/ml 則納入陽性例數(shù)計(jì)算，并提示可能存在妊娠現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組的術(shù)后出血量少于對照組，下床時(shí)間早于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

觀察組對照組t 值P 值40 40 45.2±1.3 105.8±11.5 33.117 0.000 23.5±1.1 35.6±2.8 25.438 0.000 2.6±0.3 4.6±0.6 18.856 0.000組別 例數(shù) 術(shù)后出血量（ml） 下床活動時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

2.3 兩組隨訪期間血清hCG 轉(zhuǎn)陰情況的比較

觀察組隨訪期間各時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后2 周、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月）血清hCG 轉(zhuǎn)陰比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1、3 個(gè)月的血清hCG 轉(zhuǎn)陰比例均高于本組術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者隨訪期間血清hCG 轉(zhuǎn)陰情況的比較[n（%）]

2.4 兩組血清hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間的比較

觀察組的血清hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（38.5±1.5）d，早于對照組的（45.9±2.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.734，P=0.000）。

3 討論

目前針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)不理想、切口愈合不良以及子宮切口瘢痕裂開以及局部血供不足等為最常見原因[5]。作為一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥[6]。治療上若盲目的進(jìn)行刮宮治療，可能導(dǎo)致大出血、子宮穿孔、嚴(yán)重感染、垂體功能減退等并發(fā)癥，甚至危及患者生命[7]。故臨床針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠選擇合適且有效的干預(yù)方法十分必要。

針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，本研究觀察組患者實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，對照組則實(shí)施子宮動脈栓塞干預(yù)后實(shí)施宮腔鏡下清宮治療，比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況顯示，觀察組的術(shù)后出血量少于對照組，下床時(shí)間早于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），提示針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，對有效減少患者的術(shù)后出血量，促進(jìn)患者早期下床活動，縮短住院時(shí)間[8]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，其并發(fā)癥少，安全性高。比較兩組隨訪期間血清hCG 轉(zhuǎn)陰例數(shù)及時(shí)間顯示，術(shù)后2 周、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的血清hCG 轉(zhuǎn)陰比例均高于對照組，血清hCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證明針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，可有效降低血清hCG 水平，確保臨床治療效果。

高強(qiáng)度聚焦超聲治療屬于一種無創(chuàng)性非介入治療手段，通過體外高強(qiáng)度超聲波越過適度充盈膀胱，進(jìn)而聚焦至子宮切口的妊娠部位，尤其是針對孕囊部位進(jìn)行聚焦干預(yù)，顯著提高孕囊內(nèi)溫度，甚至局部溫度高達(dá)90℃以上，促使胚胎及絨毛組織出現(xiàn)凝固性壞死，促進(jìn)孕囊脫落并排出體外，起到殺滅及終止妊娠的作用[9-10]。相對于介入下子宮動脈栓塞治療，能有效提高局部殺滅胚胎的作用[11]，降低絨毛活性和血清hCG 水平，減少醫(yī)源性操作對子宮的損傷，達(dá)到促進(jìn)患者早期康復(fù)的目的[12-16]。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者實(shí)施高強(qiáng)度聚焦超聲干預(yù)后行宮腔鏡下清宮治療，能有效減少醫(yī)源性操作帶來的損傷，促進(jìn)患者早期康復(fù)，且并發(fā)癥少，效果可靠。