人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)在胸腺腫瘤患者中的應(yīng)用

謝錦寶 杜 泉 林 敏 涂遠(yuǎn)榮 陳劍鋒

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，福建福州 350000

胸腺瘤、胸腺囊腫等是胸外科常見的胸腺疾病，手術(shù)切除往往是首選治療方案。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已逐漸取代了傳統(tǒng)的胸骨正中切口或肋間切口[1-2]。目前，胸腔鏡手術(shù)常用的切口有經(jīng)肋間三孔、單操作孔，經(jīng)劍突下切口等[3-5]，不同單位根據(jù)習(xí)慣決定是否采用人工氣胸輔助。單孔胸腔鏡胸腺切除亦有報道，并初步證實了其安全性及可行性[4-6]，但關(guān)于人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)的報道目前較少。本研究旨在探討人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)的可行性、安全性及短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核。選擇2016年9月～2018年12月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科、施行人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)的28 例患者為實驗組；選取同期施行人工氣胸輔助胸腔鏡（三孔）胸腺切除術(shù)的38 例患者為對照組。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)心肺功能無異常；CT 增強掃描提示腫瘤單發(fā)，包膜完整，與周圍臟器、血管界限清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胸部手術(shù)史；心、肺、肝、腎功能不耐受；合并重癥肌無力的患者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 STORZ 胸腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器。

1.2.2 手術(shù)過程 患者取健側(cè)45°臥位（前縱膈腫瘤則左側(cè)45°臥位），常規(guī)單腔封堵管氣管插管，全身麻醉。實驗組選取患側(cè)腋前線第4 肋間，行3.5～4.5 cm切口，置入多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器，使用5～10 mm 30° STORZ 胸腔鏡提供視野，同時給予CO2提供人工氣胸，初始壓力為8 mmHg，當(dāng)對側(cè)縱膈胸膜打開后壓力降低至4～6 mmHg。術(shù)者與扶鏡助手均位于患側(cè)（圖1），通過吸引器配合超聲刀、電凝鉤進(jìn)行手術(shù)操作?；紓?cè)心包旁沿著膈神經(jīng)上沿打開前縱膈胸膜，鏡下細(xì)心游離患側(cè)胸腺上下極，隨后分離無名靜脈及胸腺血管，予以超聲刀切斷。再將胸腺拉向患側(cè)，顯露健側(cè)胸腺，細(xì)心游離，超聲刀切斷胸腺動脈，并切除完整胸腺及胸腺瘤（圖2）。術(shù)后將腫瘤放人標(biāo)本袋中取出，假如腫瘤不能直接取出，可以將腫瘤在標(biāo)本袋中剪碎后取出。術(shù)閉，于切口靠后常規(guī)留置16F 艾貝爾引流管1 根接胸腔閉式引流瓶（若術(shù)中胸腔嚴(yán)重粘連，分離過程中懷疑肺有損傷則留置26F 胸腔閉式引流管）（圖3）。從開始切皮到縫合結(jié)束為手術(shù)時間。對照組選擇鎖骨中線第3、5 肋間做約1.0 cm 切口，置入5 mm 腹腔穿刺器，腋前線第5 肋間做約2 cm 切口，置入10 mm 腹腔穿刺器。其余與實驗組操作相同（若術(shù)中組織標(biāo)本無法取出，則剪碎腫瘤乃至延長腋前線第5 肋間切斷至約3 cm）。

表1 兩組患者基本資料比較（例）

圖1 患者體位及術(shù)者位置

圖2 胸腺切除后的創(chuàng)面

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后予化痰、補液等處理，術(shù)后第1天復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好且引流量＜100 ml/24 h 時拔除胸腔閉式引流管。必要時拔管后次日復(fù)查胸片，如無異常辦理出院。

圖3 手術(shù)后切口

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的疼痛評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、引流管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后24 h 采用視覺模擬評分法對疼痛進(jìn)行評定，以患者主觀評定，分值范圍為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛；手術(shù)時間從開始切皮計算，至縫皮完成；術(shù)中出血量統(tǒng)計止血紗布及吸引管總和； 引流量精確至毫升；引流管時間及住院時間精確至天；術(shù)后并發(fā)癥均為臨床確診。所有患者均術(shù)后隨訪6～18 個月，直至2020年3月截止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后胸管放置時間、病理類型、放置26F 引流管所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組術(shù)后24 h 視覺模擬疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較

兩組患者術(shù)后均恢復(fù)好，無切口愈合不良、肺不張、肺部感染、出血、心律失常等并發(fā)癥，無術(shù)中和術(shù)后死亡。隨訪過程中無患者復(fù)發(fā)，無再次入院。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05

實驗組對照組28 38 56.0±12.3 51.2±15.8 34.2±10.0 28.5±10.4 3.0±0.9 3.1±0.6 2.3±0.8 2.2±0.5 20 26 8 12 3（10.7）7（18.4）2.8±0.9*4.2±1.6組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時間（d）術(shù)后胸管放置時間（d）放置26F 引流管[n（%）]術(shù)后24 h 視覺模擬疼痛評分（分）病理類型（例）胸腺瘤 胸腺囊腫

3 討論

目前，外科手術(shù)是微創(chuàng)的年代，微創(chuàng)觀念已深入醫(yī)師、患者的心中。單孔胸腔鏡手術(shù)常被視為是胸部外科的一個微創(chuàng)極致體現(xiàn)。目前，單孔胸腔鏡在胸腺切除術(shù)中已有較多報道，均提示具有一定的安全性、可行性[7]。人工氣胸是胸腔鏡胸腺切除術(shù)的另一重要技術(shù)，其通過正壓及氣體流動能夠提供更好的手術(shù)視野，極大地縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血及手術(shù)并發(fā)癥[5，8-9]。但因為缺乏單孔多通道腔鏡手術(shù)穿刺器，人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)鮮有報 道[8，10-11]。

筆者所在單位早期的手術(shù)方式均為人工氣胸輔助經(jīng)肋間三孔手術(shù)，對于胸腺瘤較大者，及時剪碎腫瘤，但仍存在手術(shù)標(biāo)本不能從已有的小孔取出的問題，常需擴大其中一個肋間切口，故筆者考慮能否在一個較大的切口，即單孔下完成手術(shù)，無需延長切口即可取出手術(shù)標(biāo)本。在單位提供多通道單孔腔鏡手術(shù)穿刺器后，本院逐漸開展了人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)，取得了一定的經(jīng)驗。

本研究對比了人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)及同期行人工氣胸輔助胸腔鏡（三孔）胸腺切除術(shù)的臨床資料，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后胸管放置時間、病理類型、放置26F 引流管所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），初步提示人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)是可行的。此外，兩組的24 h 視覺模擬疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)相較于傳統(tǒng)人工氣胸輔助三孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)有一定的優(yōu)勢。本研究中，人工氣胸輔助胸腔鏡（三孔）胸腺切除術(shù)已熟練掌握，而人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)為新開展。

關(guān)于器械“打架”，這是眾多胸外科醫(yī)師行單孔手術(shù)前的最主要顧慮之一[10，12-13]。研究認(rèn)為，傳統(tǒng)三孔手術(shù)遵循的是“三角形”的原則，手術(shù)視野從傳統(tǒng)開胸手術(shù)的三維到胸腔鏡手術(shù)的二維改變，所以需要較長的學(xué)習(xí)周期；相反，單孔胸腔鏡手術(shù)從同一切口進(jìn)入所有的手術(shù)器械，器械幾乎沿同一個矢狀面方向到達(dá)靶區(qū)，手術(shù)者的視覺-操作在同一投射面，視覺的縱深性得以保留，利于距離的判斷，這使得初學(xué)者更容易掌握。臺灣學(xué)者劉家全等進(jìn)行的傾向性對比研究提示，單孔手術(shù)較傳統(tǒng)三孔手術(shù)具有更短的手術(shù)時間及更少的術(shù)中出血量。在本研究中，術(shù)者經(jīng)歷從開放手術(shù)→三孔手術(shù)→單孔手術(shù)，不存在技術(shù)上的困難，故對于有類似經(jīng)驗的醫(yī)師，筆者認(rèn)為單孔手術(shù)是安全、可行的。甚至有學(xué)者認(rèn)為，既往無足夠傳統(tǒng)三孔手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師也可以由傳統(tǒng)大開胸或小切口開胸直接過度到單孔手術(shù)[15]。既往留置26F 胸管的患者，偶爾可見引流管口愈合不良，筆者單位自從改為16F艾貝爾引流管，未再發(fā)生切口愈合不良，這對于患者快速康復(fù)是極大有利的。

人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)集單孔胸腔鏡的微創(chuàng)性及人工氣胸的便利性兩大優(yōu)勢于一體，是安全、可行的[2，6，9，13-14]。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡手術(shù)對于心包旁脂肪的清掃確實存在一定的視覺盲區(qū)，故本研究并未納入合并重癥肌無力的胸腺瘤患者（其術(shù)中需清掃縱膈、心包旁脂肪）。

綜上所述，對于不伴有重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，人工氣胸輔助單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)是可行、安全的。