胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多層螺旋CT影像表現(xiàn)

田 寧，張洪濤，裴仁玲，盛復(fù)庚

（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100071）

0 引言

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）是一類少見的起源于胰腺導(dǎo)管上皮多能干細(xì)胞、具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物且可以產(chǎn)生多肽激素的腫瘤，其發(fā)病率較低，占胰腺腫瘤的1%～2%[1]。近年來，隨著影像診斷技術(shù)和血清標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)的不斷更新，該病的診斷準(zhǔn)確率有所增加[2]。臨床上多數(shù)為無功能性pNENs，因其發(fā)生隱匿、生長緩慢，生物活性又具獨(dú)特性，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷難度很大。部分pNENs（高、中分化）惡性程度低，如能早確診并治療，其預(yù)后效果較好[3-4]。影像學(xué)檢查，尤其是多層螺旋 CT（multi-slice spiral CT，MSCT）在這一方面發(fā)揮了重要作用[5]。本文回顧性分析48例pNENs的MSCT和臨床資料，探討MSCT診斷pNENs的價(jià)值及與常見胰腺腫瘤的鑒別診斷，以提高早期診斷準(zhǔn)確率，并協(xié)助臨床進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年8月至2019年5月在放射科進(jìn)行CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的48例pNENs患者的臨床和影像資料，其中男28例、女20例，年齡21～76歲，中位年齡49歲。28例患者因上腹部疼痛、腹瀉、面部潮紅、血糖升高等癥狀就診發(fā)現(xiàn)胰腺占位，8例患者因其他疾病意外發(fā)現(xiàn)，12例患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。42例患者行腫瘤標(biāo)志物檢查，糖類抗原 19-9（CA19-9）、糖類抗原 125（CA125）、血清癌胚抗原（CEA）等均為陰性，6例患者未行相關(guān)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理證實(shí)為 pNENs。（2）術(shù)前在我院行腹部CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，必須至少在其中一期能明確觀察到腫瘤。（3）術(shù)前未經(jīng)過任何抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量差，無法清晰觀察腫瘤，無法準(zhǔn)確測(cè)量CT值等。本研究獲得了我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 掃描方法

采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：螺距1.0，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，管電壓120 kVp，管電流250 mA，層厚 5 mm，重建層厚0.625 mm，矩陣512×512。檢查前患者禁食、禁水4 h，采用非離子型對(duì)比劑碘佛醇（320 mgI/mL），注射速率3.0 mL/s，注射劑量1.5 mL/kg，分別于注射對(duì)比劑后30、60、180 s時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。部分疑似pNENs患者在20和40 s行動(dòng)脈早期和動(dòng)脈晚期掃描，掃描前行呼吸訓(xùn)練，保證每次掃描均在吸氣末屏氣時(shí)進(jìn)行。

1.3 圖像分析

所有CT圖像薄層重建上傳至GE ADW4.6工作站進(jìn)行觀察分析。由2名10 a以上擅長腹部腫瘤影像診斷的高年資主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立觀察分析，不同意見經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。主要觀察腫瘤的部位、單發(fā)或多發(fā)、大小、邊界、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)、囊實(shí)性以及是否存在鈣化、胰管擴(kuò)張、鄰近結(jié)構(gòu)受侵、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。腫瘤大小的測(cè)量方法是選取軸位最大截面，測(cè)量最長徑。囊實(shí)性的判定標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)性成分大于90%為實(shí)性，實(shí)性成分為10%～90%為囊實(shí)性，小于10%為囊性。胰管擴(kuò)張的判斷標(biāo)準(zhǔn)是主胰管直徑超過4 mm。強(qiáng)化程度通過測(cè)量不同時(shí)相腫瘤和周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)的CT值來定義[6]，可分為等密度強(qiáng)化、低密度強(qiáng)化、高密度強(qiáng)化和無強(qiáng)化，判斷標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)后腫瘤與周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)CT值的差值小于10 HU為等密度強(qiáng)化，增強(qiáng)后腫瘤CT值低于周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)10 HU以上為低密度強(qiáng)化，增強(qiáng)后腫瘤CT值高于周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)10 HU以上為高密度強(qiáng)化，增強(qiáng)后腫瘤CT值與平掃CT值差值小于10 HU為無強(qiáng)化。測(cè)量時(shí)選取實(shí)性成分，盡量避開鈣化和壞死區(qū)域及遠(yuǎn)離實(shí)性成分的邊緣，以減少部分容積效應(yīng)的影響，每個(gè)病灶每一期測(cè)量3次CT值，取平均值，并記錄標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的基本影像學(xué)信息

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)48例患者共50個(gè)腫瘤，其中1例有3個(gè)病灶（均位于胰頭頸部），其余均為單發(fā)（1例表現(xiàn)為彌漫性病灶）；腫塊長徑最大者163 mm，最小者15 mm，平均46.9 mm。腫瘤位于胰頭頸部15例（17個(gè)）、胰體部11例、胰尾部21例、彌漫分布1例，結(jié)合臨床癥狀及對(duì)應(yīng)激素水平確定功能性pNENs 9例、無功能性pNENs 39例。

2.2 腫瘤MSCT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)

典型pNENs患者的CT和病理圖像如圖1～3所示。48例患者中腫瘤實(shí)性部分與鄰近正常胰腺實(shí)質(zhì)對(duì)比，呈等密度34例、高密度9例、低密度5例。實(shí)性腫瘤28例，其中4例等密度腫瘤體積較小且無明顯占位效應(yīng)，導(dǎo)致平掃漏診，如圖1（a）所示，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，充分顯示病灶輪廓，如圖1（b）所示；囊實(shí)性腫瘤17例；囊性腫瘤3例。29例腫瘤邊界清楚，其中11例腫瘤門脈期或延遲期邊緣可見包膜強(qiáng)化；19例腫瘤邊界不清，與正常胰腺或鄰近結(jié)構(gòu)分界不清或表現(xiàn)為胰周脂肪層密度增高。9例腫瘤內(nèi)部可見鈣化，多為斑點(diǎn)狀鈣化，1例為類圓形鈣化，1例為不規(guī)則形鈣化，如圖2（a）所示。12例患者出現(xiàn)不同程度胰管擴(kuò)張，多為腫瘤后方的胰管擴(kuò)張，如圖2（b）所示。動(dòng)脈期腫瘤呈高密度強(qiáng)化 21 例[如圖 3（b）、（c）所示]，等密度強(qiáng)化20例，低密度強(qiáng)化7例。

2.3 腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)7例，其中門靜脈受侵4例，胃、脾、左腎及十二指腸受侵 2 例[如圖 2（c）、3（a）所示]，左腎上腺受侵1例。腫瘤包埋血管7例[如圖3（c）所示]，遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移30例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于腹腔及腹膜后，頸胸部及盆腔少見。腫瘤合并腎癌2例，合并VonHippel-Lindau病1例。

3 討論

3.1 pNENs的臨床及病理特征

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）起源于胚胎的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，可以產(chǎn)生多肽激素[7]。該病以胰腺最為好發(fā)，也可發(fā)生在全身其他各個(gè)臟器，甚至有很多原發(fā)不明而僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤。發(fā)生于胰腺的NENs，又被稱為pNENs。

pNENs可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40～69歲[1]，本組病例中位年齡為49歲，40～69歲32例（占66.67%）。該病可發(fā)生于胰腺的任何部位，男女比例約 1.33∶1[1]，本組病例男女比例為 1.4∶1。該病臨床癥狀復(fù)雜多樣，一般認(rèn)為其分泌的激素能引起相應(yīng)臨床癥狀的腫瘤是功能性的，否則是無功能性的。功能性pNENs最常見的癥狀是由胰島素瘤分泌的胰島素過多引起的低血糖和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及胃泌素瘤分泌胃泌素引起的難治性消化道潰瘍、上腹部疼痛、腹瀉等卓艾綜合征[6]。無功能性pNENs則多數(shù)是意外發(fā)現(xiàn)或腫瘤壓迫或侵犯周圍結(jié)構(gòu)引起相應(yīng)癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)。正是由于患者的臨床癥狀和體征多不典型，且呈多樣性，臨床醫(yī)師往往難以識(shí)別[8]，導(dǎo)致誤診。無功能性腫瘤占全部pNENs的75%～85%[9]。本組病例中，結(jié)合臨床癥狀及對(duì)應(yīng)激素水平確定功能性pNENs 9例、無功能性pNENs 39例。

圖1 胰腺體部pNENs的CT和病理圖像

圖2 惡性pNENs的CT和病理圖像

圖3 胰尾部pNENs的CT和病理圖像

3.2 MSCT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

MSCT是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最重要的檢查方法之一[10]，主要用于定性診斷和術(shù)前評(píng)估。pNENs在CT平掃上多表現(xiàn)為等或稍低密度影，本組病例中有4例腫瘤體積較小，呈等密度且占位效應(yīng)不明顯，導(dǎo)致平掃時(shí)漏診。多數(shù)腫瘤邊界清晰，大部分有完整或部分的包膜；少部分中低分化腫瘤邊界不清。本組病例中邊界清楚29例（60.43%）、邊界不清19例（39.58%）。

根據(jù)腫瘤內(nèi)部實(shí)性和囊性成分的比例不同，可以分為實(shí)性、囊性和囊實(shí)性，以實(shí)性多見[11]。本組病例中，實(shí)性腫瘤28例（58.33%），與文獻(xiàn)報(bào)道[11]一致。pNENs鈣化較為少見，有文獻(xiàn)報(bào)道pNENs的鈣化發(fā)生率約為40%[12-13]，本組有9例腫瘤內(nèi)可見鈣化，發(fā)生率為18.75%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，可能與樣本量少有關(guān)。鈣化形態(tài)為團(tuán)塊狀和微小點(diǎn)狀鈣化[14]，且在CT和超聲上觀察最佳，本組病例中7例為斑點(diǎn)狀鈣化、1例為不規(guī)則形鈣化、1例為類圓形鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14]。pNENs較少出現(xiàn)胰管擴(kuò)張，且程度相對(duì)較輕[15]，本組病例中胰管擴(kuò)張12例（25.00%），均不超過8 mm。中低分化的pNENs較容易侵犯鄰近的結(jié)構(gòu)和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示腫瘤存在侵襲性生物學(xué)行為，肝臟和腫瘤周圍淋巴結(jié)是最容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位[16]。本組病例中胃、脾、左腎及腎上腺、十二指腸部分或全部受侵3例（6.25%），鄰近血管受侵4例（8.33%），合并腎癌2例（4.16%），合并Von Hippel-Lindau病1例（2.08%）；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移30例（62.50%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例（50.00%），轉(zhuǎn)移部位多出現(xiàn)在腹腔及腹膜后，較少有頸胸部及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示腫瘤侵襲性偏低。

MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描很好地反映了腫瘤的血供情況，在病理學(xué)上pNENs內(nèi)部具有豐富的新生毛細(xì)血管網(wǎng)，尤其是高中分化的腫瘤，提示與腫瘤為動(dòng)脈供血且富含毛細(xì)血管有關(guān)；低分化腫瘤毛細(xì)血管網(wǎng)分布較少。因此，pNENs的增強(qiáng)掃描可有多種強(qiáng)化方式[17-18]，多數(shù)腫瘤實(shí)性成分一般呈明顯不均勻強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。本組病例中腫瘤實(shí)性部分動(dòng)脈期高密度強(qiáng)化21例（43.75%）、等密度強(qiáng)化20例（41.67%）、低密度強(qiáng)化7例（14.58%），強(qiáng)化方式無明顯特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]基本一致。

3.3 鑒別診斷

乏血供的pNENs與胰腺癌鑒別困難，當(dāng)瘤內(nèi)發(fā)生囊變時(shí)應(yīng)與實(shí)性假乳頭狀瘤、胰腺囊腺瘤和囊腺癌相鑒別：（1）胰腺癌常發(fā)生于40歲以上人群，男性多于女性，常好發(fā)于胰頭部，臨床上常有腹痛、黃疸、體質(zhì)量減輕等癥狀或體征。胰腺癌通常小于5 cm，邊界模糊，罕見鈣化，多為乏血供腫瘤[19]，惡性程度高，有嗜神經(jīng)生長及圍管性浸潤的生長特征，易侵犯胰周血管、發(fā)生鄰近臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[20]，常伴胰管擴(kuò)張，CA19-9一般明顯增高。pNENs一般好發(fā)于胰腺體尾部，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，胰管擴(kuò)張少見，CA19-9一般正常，血清嗜鉻粒蛋白（CgA）水平增高，其靈敏度和特異度可達(dá)70%～100%[6]。（2）胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤好發(fā)于年輕女性，腫瘤體積一般較大，多呈囊性或囊實(shí)性，小于3 cm者可呈實(shí)性，通常無胰管擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度都低于胰腺實(shí)質(zhì)，可見包膜強(qiáng)化。（3）胰腺囊腺瘤和囊腺癌中老年女性多見，與胰管無交通。漿液性囊腺瘤CT特點(diǎn)為胰腺內(nèi)見蜂房狀囊泡圍繞中心纖維瘢痕簇狀排列，約1/3患者囊內(nèi)可見鈣化，微囊性者增強(qiáng)掃描分隔及包膜可見延遲強(qiáng)化；寡囊性者囊壁薄，分隔一般不強(qiáng)化。黏液性囊腺瘤單發(fā)多見，病灶較大，邊界清楚，囊內(nèi)分隔菲薄呈線狀，不均勻增厚時(shí)提示惡變。CT平掃時(shí)囊腺癌與pNENs不易鑒別，但可從其強(qiáng)化程度一般低于pNENs來區(qū)分。

綜上所述，pNENs是一類相對(duì)少見的腫瘤，MSCT是重要的檢查方法之一，尤其對(duì)于瘤體較小的pNENs，CT平掃容易漏診，增強(qiáng)掃描尤為重要。高中分化腫瘤CT增強(qiáng)掃描特征是動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，腫瘤分化程度不同其影像表現(xiàn)有所不同，胰管擴(kuò)張、腫瘤侵犯鄰近臟器及血管則提示腫瘤惡性程度高，對(duì)于術(shù)前評(píng)估具有重要意義。病灶不典型時(shí)鑒別診斷存在一定困難，確診還需要依靠病理學(xué)診斷。