多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI在早期乳腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

郭宏斌，靳 剛，靳 濤，李永斌，胡海燕

（1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院超聲科，西安 710038；2.西安市華山中心醫(yī)院影像科，西安 710043）

0 引言

乳腺癌是臨床上常見惡性腫瘤之一，其早期無特異性癥狀或表現(xiàn)，因乳腺癌細(xì)胞已失去正常細(xì)胞特性，隨病情進(jìn)展其易轉(zhuǎn)移而侵襲心、肝、腎等重要器官，故及早診斷該病具有重要的臨床意義[1]。目前，影像學(xué)檢查是診斷早期乳腺癌的重要方法，其中超聲是最常用的方法，包括二維超聲、彩色多普勒血流成像、超聲造影等多種模態(tài)，其診斷價(jià)值已逐漸被認(rèn)可[2]。MRI也是臨床常用的影像學(xué)檢查方法之一，具有軟組織分辨力高、顯影清晰等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌診斷中，具有良好的診斷價(jià)值[3]。但超聲、MRI單獨(dú)診斷乳腺癌時(shí)仍有較多患者誤、漏診，目前關(guān)于二者聯(lián)合在診斷早期乳腺癌中的應(yīng)用報(bào)道較少，故本研究通過給予乳腺病變患者多模態(tài)超聲、MRI檢查，探討二者聯(lián)合對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值，以為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過。選取2017年7月至2019年7月本院乳腺病變患者162例，均為女性，年齡 24～76 歲，平均（45.37±7.51）歲，體質(zhì)量指數(shù)17.85～28.75 kg/m2，平均（22.61±3.08）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)患病、無精神病病史；（2）經(jīng)手術(shù)或穿刺病理檢查有乳腺病變或乳腺癌且TNM（tumor node metastasis）分期為Ⅰ～Ⅱ期；（3）無心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查前有穿刺活檢、胸部手術(shù)史；（2）檢查前3個(gè)月有放化療、抗炎、激素等治療史；（3）有超聲、MRI檢查禁忌證；（4）孕產(chǎn)婦或有胃癌、肺癌等其他惡性腫瘤。病理檢查顯示，162例乳腺病變患者中，早期乳腺癌62例（38.27%），其中浸潤性導(dǎo)管癌50例、非浸潤性導(dǎo)管癌6例、髓樣癌4例、浸潤性小葉癌2例；非乳腺癌100例（61.73%），其中纖維腺瘤52例、乳腺增生32例、纖維脂肪瘤8例、乳腺炎6例、黏液腺瘤2例。早期乳腺癌和非乳腺癌患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 早期乳腺癌和非乳腺癌患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員給予多模態(tài)超聲（二維超聲、彩色多普勒血流成像、超聲造影）和MRI檢查。

（1）多模態(tài)超聲：取仰臥位，露患側(cè)乳，首先，采用SuperSonic Imaging公司的AixPlorer-SWE彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率4～15 MHz），放射狀掃查乳房表面4象限，重點(diǎn)探查乳腺病變形態(tài)、大小、邊緣、鈣化及其腋窩淋巴結(jié)等情況；其次，采用彩色多普勒血流成像檢查腫塊內(nèi)部及周邊血流情況；最后，選擇病變最大切面或形態(tài)欠規(guī)則切面，轉(zhuǎn)換至造影模式，經(jīng)肘前靜脈快速注射4.8 mL意大利博萊科公司的SonoVue造影劑、沖注生理鹽水10 mL，實(shí)時(shí)存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像200 s。

（2）MRI檢查：取俯臥位，保持雙側(cè)乳腺自然懸垂、胸壁緊貼線圈，采用德國SiemensMagnetomAvanto 1.5T磁共振掃描儀先行平掃，再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描成像檢查，觀察乳腺病變的形態(tài)、大小、邊緣、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線、內(nèi)部強(qiáng)化特征及其腋窩淋巴結(jié)等情況，常規(guī)保存圖像。平掃：①橫軸位脂肪抑制T2WI序列：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）4 000 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）70 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）340 mm× 340 mm，層厚5 mm，層間距0.5 mm，矩陣448×448，激勵(lì)次數(shù)1；②橫軸位 FLASH-T1WI序列：TR 6 ms，TE 2.3 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，層厚 1.2 mm，層間距0.2 mm，矩陣 448×380，翻轉(zhuǎn)角 10°，激勵(lì)次數(shù) 1；③橫軸位EPI-DWI序列：TR 8 300 ms，TE 85 ms，F(xiàn)OV 360mm×147mm，層厚4mm，層間距2mm，矩陣220×220，激勵(lì)次數(shù)3，擴(kuò)散敏感系數(shù)b=50、800 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈以3 mL/s注射速率團(tuán)注0.2 mmol/kg對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），應(yīng)用20 mL生理鹽水沖管，連續(xù)采集5期增強(qiáng)圖像，單期掃描時(shí)間77 s，TR 4.5 ms，TE 1.6 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，層厚1 mm，層間距 0.2 mm，矩陣 448×344，翻轉(zhuǎn)角 10°，激勵(lì)次數(shù)1。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）多模態(tài)超聲診斷：參考乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[4]。①二維超聲：乳腺腫塊無包膜、縱橫比＞1、形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊或呈蟹足狀或鋸齒狀、低回聲區(qū)后壁衰減。②彩色多普勒血流成像：腫塊內(nèi)部及周圍血流豐富且血流分級(jí)為2～3級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：3級(jí)，豐富血流，可見大于4條小血管信號(hào)；2級(jí)，中等血流，可見1條主要血管長(zhǎng)度大于淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之和的1/4；1 級(jí)，少量血流，有 1～2個(gè)點(diǎn)狀信號(hào)；0 級(jí)，未見血流信號(hào)[2]。③超聲造影：造影后病變組織較造影前明顯增大（病變直徑＜1.7 cm，造影后＞3 mm；病變直徑≥1.7 mm，造影后＞4 mm），病變邊界不規(guī)則、界限不清，可見粗大或扭曲的血管，造影增強(qiáng)不均勻或明顯增強(qiáng)（增強(qiáng)強(qiáng)度大于周圍組織），病變內(nèi)可見充盈缺損區(qū)[5]。（2）MRI診斷：乳腺腫塊形狀不規(guī)則、邊緣有短毛刺、腫塊信號(hào)異常、平掃T2WI示高信號(hào)、邊界模糊不清，增強(qiáng)掃描時(shí)示不均勻或均勻增強(qiáng)，時(shí)間信號(hào)曲線為上升型[6]。（3）多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI診斷：符合多模態(tài)超聲或MRI中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 圖像分析

超聲、MRI均各由2名經(jīng)驗(yàn)豐富（從業(yè)超過3 a且取得相關(guān)高級(jí)證書）的副主任影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，以病理學(xué)檢查為對(duì)照，分析多模態(tài)超聲、MRI及二者聯(lián)合對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值，意見不一時(shí)共同商討得出最終診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；敏感度、特異度、準(zhǔn)確度等采用McNemar檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度中，多模態(tài)超聲為 83.87%（52/62）、84.00%（84/100）、83.95%（136/162），MRI為 80.65%（50/62）、78.00%（78/100）、79.01%（128/162），多模態(tài)超聲聯(lián)合 MRI為96.77%（60/62）、96.00%（96/100）、96.30%（156/162），詳見表2、3。由表3可知，多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于單獨(dú)多模態(tài)超聲和MRI診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期乳腺癌的多模態(tài)超聲及MRI圖像如圖1、2所示。

表2 不同檢查方法對(duì)早期乳腺癌的診斷結(jié)果比較單位：例

表3 不同檢查方法對(duì)早期乳腺癌的診斷效能比較單位：%

圖1 早期乳腺癌多模態(tài)超聲及MRI圖像

圖2 乳腺纖維瘤多模態(tài)超聲及MRI圖像

3 討論

乳腺癌是指發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，因乳腺非機(jī)體必要器官，其原位癌不致命，但乳腺組織中含有許多淋巴管網(wǎng)，病情進(jìn)展至中晚期后，乳腺癌細(xì)胞易脫落并隨血液或淋巴液播散全身而形成轉(zhuǎn)移，尤其是侵犯肝、腎等重要器官，危及患者生命安全[7-8]。

目前，病理檢查是診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜、有創(chuàng)、取材困難、時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)限制了其在早期乳腺癌中的篩查應(yīng)用，加之乳腺癌早期主要表現(xiàn)為腫塊、乳頭溢液、脹痛等，與乳腺良性病變癥狀和體征相似，臨床上易被忽視，故如何及早、有效診斷早期乳腺癌是人們關(guān)注的熱點(diǎn)之一[9-10]。而超聲是臨床上應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)方法之一，具有簡(jiǎn)便、安全、無輻射等特點(diǎn)，通過超聲波可有效顯示病變組織的位置、大小、形態(tài)等，已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌篩查中，具有良好的診斷價(jià)值[11-12]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與成熟，其已逐漸出現(xiàn)二維超聲、彩色多普勒血流成像、超聲造影等多種模態(tài)，能夠從不同角度為疾病診斷提供更多的信息，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變情況具有重要的價(jià)值[13-14]。此外，MRI也是臨床上常用的影像學(xué)方法之一，通過強(qiáng)磁場(chǎng)脈沖激發(fā)機(jī)體乳腺組織水分子中的氫原子后產(chǎn)生磁共振信息，能夠清晰顯示病變位置、大小、形態(tài)等，尤其是對(duì)軟組織的分辨力高，已被應(yīng)用于乳腺癌篩查中，且診斷價(jià)值良好[15-16]。但在臨床診斷中，由于乳腺結(jié)節(jié)病理成分較多且復(fù)雜，部分結(jié)節(jié)的良惡性征象不典型[1-2]，單一影像學(xué)檢查方法難以全面有效評(píng)估乳腺病變情況，易出現(xiàn)誤、漏診而影響診斷的準(zhǔn)確性。

本研究病理檢查顯示，162例乳腺病變患者中，早期乳腺癌62例（38.27%）、非乳腺癌 100例（61.73%），在診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度中，多模態(tài)超聲為83.87%、84.00%、83.95%，MRI為80.65%、78.00%、79.01%，表明多模態(tài)超聲和MRI對(duì)早期乳腺癌具有良好的診斷價(jià)值，與既往研究[3-4]相似。這可能是由于乳腺癌細(xì)胞已失去正常細(xì)胞特性，在病變?cè)缙诘纳L(zhǎng)已表現(xiàn)為異常迅速、不規(guī)律等特點(diǎn)，導(dǎo)致其在乳腺纖維間質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)會(huì)使大量細(xì)胞壞死而釋放出大量硝酸根并結(jié)合鈣離子形成硝酸鈣鹽沉積，并呈多方向、不規(guī)律浸潤生長(zhǎng)及侵犯影響周圍正常細(xì)胞、組織，且會(huì)促使大量腫瘤血管新生來維持乳腺腫瘤的異?？焖偕L(zhǎng)。因此，在多模態(tài)超聲中，二維超聲通過超聲波有效清晰顯示乳腺病變位置、大小、形態(tài)等，尤其是能夠有效發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊且呈蟹足樣等乳腺癌重要特征；彩色多普勒血流成像則能夠有效評(píng)估乳腺病變及其周圍血流情況，尤其是能夠有效發(fā)現(xiàn)乳腺血流異常豐富等乳腺癌重要特征；超聲造影能夠借助造影劑有效觀察乳腺病變中實(shí)時(shí)血流灌注情況，并在一定程度上提高乳腺圖像的分辨能力，更好地評(píng)估乳腺病變位置、大小、形態(tài)等，從而對(duì)早期乳腺癌做出診斷。而MRI能夠通過強(qiáng)磁場(chǎng)脈沖有效清晰顯示乳腺病變位置、大小、形態(tài)等，尤其是能夠高分辨力、清晰顯示乳腺軟組織病變情況，為診斷乳腺癌提供重要的信息依據(jù)，從而對(duì)早期乳腺癌做出診斷。此外，多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI診斷早期乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.77%、96.00%、96.30%，二者聯(lián)合明顯高于單獨(dú)多模態(tài)超聲和MRI診斷，表明二者聯(lián)合的診斷價(jià)值更高。這可能是由于早期乳腺癌的病變特征尚未十分明確，加之乳腺結(jié)節(jié)病理成分較多且復(fù)雜，多模態(tài)超聲和MRI單獨(dú)應(yīng)用時(shí)存在一定的局限性，如多模態(tài)超聲對(duì)脂肪組織豐富的乳腺或小腫塊分辨能力較差，且隨著年齡增長(zhǎng)，脂肪組織會(huì)逐漸取代腺體組織，易影響圖像清晰度，或出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、低回聲等征象，從而導(dǎo)致誤、漏診的發(fā)生；MRI對(duì)鈣化病變顯示能力低，且易受心臟搏動(dòng)、呼吸偽影的影響，導(dǎo)致降低圖片質(zhì)量而出現(xiàn)誤、漏診。而將多模態(tài)超聲和MRI聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能夠有效彌補(bǔ)各自的不足，如多模態(tài)超聲有效彌補(bǔ)了MRI鈣化病變顯示不清的不足，MRI有效彌補(bǔ)了多模態(tài)超聲對(duì)脂肪組織豐富的乳腺或小腫塊分辨能力較差的不足，可為早期乳腺癌診斷提供更多、更有效、更全面的信息依據(jù)，從而提高了診斷價(jià)值。此外，考慮MRI檢查具有一定的輻射且價(jià)格昂貴，故在臨床應(yīng)用中應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行多模態(tài)超聲檢查，對(duì)診斷模糊或高度懷疑早期乳腺癌者，可繼續(xù)進(jìn)行MRI檢查以進(jìn)一步明確診斷。

綜上所述，多模態(tài)超聲和MRI對(duì)早期乳腺癌具有良好的診斷價(jià)值，且二者聯(lián)合的診斷價(jià)值更高，值得臨床推廣。