發(fā)熱門診篩查的新型冠狀病毒肺炎確診病例和疑似病例特征分析

吳 娜， 劉冰冰， 鄭旭婷， 張靜萍

自2019年12月以來，我國湖北省武漢地區(qū)陸續(xù)有不明原因病毒性肺炎發(fā)生[1]，隨著疫情的蔓延，其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[2-4]。2020年2月8日中國國家衛(wèi)生健康委將該病正式命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。隨著積極有效防控救治措施的開展，疫情已經(jīng)得到了有效控制。在救治過程中深深體會(huì)到發(fā)熱門診篩查疑似病例是避免誤診漏診、提高救治率、防控醫(yī)院感染的關(guān)鍵。為此，本研究收集了中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)熱門診2020年1月20日－2月18日篩查的8例確診COVID-19患者和74例疑似患者的臨床資料，分析兩組患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)和影像學(xué)改變，為發(fā)熱門診早期診斷、及時(shí)分流、合理優(yōu)化醫(yī)療資源提供參考，以期提高對本病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年1月20日－2月18日發(fā)熱門診篩查后8例確診COVID-19患者和74例疑似患者的臨床資料。

COVID-19確診病例和疑似病例的診斷：參考COVID-19診療方案[5-8]，經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診認(rèn)定為疑似病例，啟動(dòng)疑似病例流程，收治于隔離病房，并采集咽拭子送檢至沈陽市疾控中心（CDC）進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，連續(xù)2次核酸檢測陽性的患者確診為COVID-19病例。

COVID-19疑似病例和確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》。疑似病例，結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意兩條；無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的三條：①流行病學(xué)史，指發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市或周邊地區(qū)、或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)病。②臨床表現(xiàn)有發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。確診病例，疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：①實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。同時(shí)根據(jù)不同時(shí)間段參考了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)兩組患者的基本資料、流行病學(xué)史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)、影像學(xué)等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在本項(xiàng)研究中，8例確診患者平均年齡（37.2±8.9）歲（21～50歲），男5例；74例疑似患者平均年齡（39.8±16.2）歲（8～85歲），男36例。兩組患者在年齡、性別比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確診患者中伴基礎(chǔ)疾病1例（強(qiáng)迫癥1例）；疑似患者中伴基礎(chǔ)疾病13例（高血壓3例，腦血管疾病2例，腫瘤2例，結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、HIV感染、貧血、腎功能不全尿毒癥期和糖尿病各1例）。8例確診病例均有流行病學(xué)史，疑似患者中詢及流行病學(xué)史45例（45/74，60.8%），兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046）。見表1。

2.2 臨床癥狀

兩組患者的主要臨床癥狀為發(fā)熱（確診病例組8例，疑似病例組55例，P=0.188）；咳嗽（確診病例1例，疑似病例48例，P=0.006）；氣促、呼吸困難（確診病例2例，疑似病例12例，P=0.596）；乏力、肌肉酸痛（確診病例2例，疑似病例10例，P=0.729）?？┨怠⒏篂a較少見。見表 1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

由于部分患者檢測指標(biāo)信息不全，本研究僅統(tǒng)計(jì)了患者血常規(guī)結(jié)果。與疑似患者相比，確診患者的血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)偏低[（4.45±1.23）×109/L，P=0.002]，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低[（2.30±0.87）×109/L，P=0.002]。兩組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，但是兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 1。

表1 發(fā)熱門診篩查的COVID-19確診患者和疑似患者臨床資料比較Table 1 Clinical data of confirmed versus suspected COVID-19 cases

2.4 影像學(xué)改變

兩組患者均可見肺部CT影像學(xué)改變，與疑似患者相比，確診患者雙肺病變較多（8/8）、多數(shù)集中在胸膜下（5/8），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。確診患者肺部影像學(xué)改變包括：斑片磨玻璃影5例、實(shí)變影2例以及支氣管充氣征2例。見表2。

3 討 論

COVID-19傳染性強(qiáng)，已成為繼嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS） 、中東呼吸綜合征（MERS）之后國際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。人群對新型冠狀病毒普遍易感，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，有聚集性發(fā)病的特點(diǎn)，目前已有研究報(bào)道了其臨床特征及預(yù)后情況[9-10]，以“發(fā)熱”為主訴就診于發(fā)熱門診患者，臨床上很難在核酸檢測結(jié)果回報(bào)前通過臨床癥狀將COVID-19確診患者與疑似患者相區(qū)別，或者與其他的呼吸道疾病相鑒別，由于該疾病傳染性強(qiáng)，所以發(fā)熱門診對COVID-19患者的早期識別和正確分流很關(guān)鍵。為此，本研究通過回顧性分析發(fā)熱門診篩查的COVID-19確診患者和疑似患者在臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)、影像學(xué)改變等方面的特點(diǎn)，為指導(dǎo)發(fā)熱門診早期診斷、及時(shí)分流患者提供參考。

表2 發(fā)熱門診篩查的COVID-19確診患者和疑似患者影像學(xué)表現(xiàn)比較Table 2 Chest CT images of confirmed versus suspected COVID-19 cases

兩組患者在年齡和性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中確診患者男女比例5∶3，之前武漢地區(qū)的研究提示COVID-19確診患者中男性患者所占的比例較高[1，9]，這可能與前期報(bào)道的感染者多數(shù)與武漢華南海鮮批發(fā)市場的暴露有關(guān)，其中男性工人多見。之前關(guān)于MERS的研究提示初期男女比例是1∶0.67，但隨著病情進(jìn)展，女性所占的比例有所上升（1∶1.08），分析可能的原因是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中年輕女性所占比例較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播造成感染的比例增加[10]，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)科學(xué)合理的感控措施對于疾病控制是很重要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，確診病例均有流行病學(xué)史（其中5例有武漢旅居史，2例為接觸武漢地區(qū)以外的確診患者，1例為接觸已確診的武漢返沈人員），疑似患者中有45例存在流行病學(xué)史（45/74，60.8%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期報(bào)道中（研究時(shí)間截至2020年1月2日）發(fā)現(xiàn)在武漢地區(qū)的流行病學(xué)史主要是武漢華南海鮮批發(fā)市場接觸史（27/41，66%）；在之后Wang等[11]的研究中（研究時(shí)間2020年1月1日－1月28日），發(fā)現(xiàn)僅有8.7%（12/138）有華南海鮮批發(fā)市場的暴露史，41.3% （57/138）患者屬醫(yī)院感染，同時(shí)介紹了住院患者之間的人際傳播感染情況。湖北省外的流行病學(xué)資料顯示，在浙江省確診的61例患者中，都有流行病學(xué)史，其中56例與確診或者疑似患者有過密切接觸[12]；在山西省確診的36例患者中，與確診病例有接觸史的占 44.44%，有湖北居住或旅行史患者占36.11%[13]。Srikantiah等[14]通過對比2003年8例SARS確診病例和65例疑似病例發(fā)現(xiàn)，兩組患者都有疫區(qū)旅居史，但是與疑似患者相比，確診患者多數(shù)曾有過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診過程。同時(shí)，袁婧等[15]報(bào)道重慶地區(qū)確診的223例COVID-19患者中，重癥組患者中接觸武漢返渝人員明顯多于普通組，而接觸本地感染者及聚集性發(fā)病者在普通組較多見。Cho等[16]關(guān)于MERS的研究也發(fā)現(xiàn)與傳染源的距離是感染MERS的危險(xiǎn)因素之一，因此，對于流行病學(xué)史需要確切的詢問和分析，對于疾病的早期診斷和預(yù)后評估有很大的幫助。

相關(guān)研究報(bào)道COVID-19患者主要的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力[1，11]，本研究發(fā)現(xiàn)“發(fā)熱”作為兩組患者中最常見的癥狀，在兩組間無顯著性差異，提示發(fā)熱門診醫(yī)師很難單純通過發(fā)熱對兩者進(jìn)行鑒別。分析可能的原因，冬季是本地區(qū)流感和呼吸道感染高發(fā)期，疑似患者中存在其他病原體感染的發(fā)熱可能，需要進(jìn)一步檢測。在針對SARS的研究中發(fā)現(xiàn)，與疑似患者相比，確診患者更多的表現(xiàn)為呼吸困難（P=0.01）、缺氧（P=0.01）、下呼吸道癥狀比較明顯[14]。但Al-Tawfiq等[17]通過對比17例MERS確診患者和82例疑似病例的臨床資料特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，兩組患者的發(fā)熱、呼吸道癥狀和消化道癥狀均無顯著性差異，其中確診病例中呼吸困難和氣短反而相對少見。提示COVID-19與SARS、MERS在臨床表現(xiàn)方面還是存在一定差異的。

有研究推測病毒顆粒通過呼吸道黏膜擴(kuò)散，感染其他細(xì)胞，在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，引起外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的改變[9，11]。本研究中發(fā)現(xiàn)與疑似患者相比，COVID-19確診患者血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)偏低、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低。但是與之前的報(bào)道不同的是，本研究中確診患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)雖然偏低，但是與疑似患者相比，兩組患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能的原因是疑似患者中有可能存在其他病原體感染造成淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，所以有必要對這些患者進(jìn)行其他常見呼吸道病原體檢測。

與其他指標(biāo)相比較，本研究中兩組患者在影像學(xué)改變上的差異比較明顯，目前影像學(xué)檢查已經(jīng)成為輔助診斷COVID-19方便快捷的手段之一，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用。兩組患者的影像學(xué)改變提示COVID-19確診患者以雙肺多發(fā)的斑片磨玻璃影為主，病變易累及多個(gè)肺葉、分布于胸膜下區(qū)，這些特征與疑似患者組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對臨床有一定的參考意義。文獻(xiàn)推測早期胸膜下受累多見，可能與病毒性肺炎早期易累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管周圍肺實(shí)質(zhì)，進(jìn)而累及整個(gè)肺小葉，以及彌漫性肺泡損傷、間隔充血水腫等病理機(jī)制有關(guān)[18]。由于這些影像學(xué)改變均為病變早期，所以文獻(xiàn)[19]中提到的雙肺彌漫性病變、合并實(shí)變、多伴纖維條索影、雙肺可呈“白肺”表現(xiàn)，在本研究中未發(fā)現(xiàn)。在SARS病例影像學(xué)改變研究中，確診患者和疑似患者影像學(xué)改變也是有差異的（P＜0.01），其中以雙側(cè)浸潤影為主[14]。MERS確診患者和疑似患者在影像學(xué)方面突出的改變是間質(zhì)浸潤影（P=0.001）[17]。

本研究的不足之處是確診患者的病例數(shù)較少，為此與國內(nèi)其他地區(qū)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較；另外，按照“集中救治”原則，患者確診后轉(zhuǎn)到遼寧省COVID-19集中救治中心，后續(xù)的數(shù)據(jù)無法進(jìn)一步跟進(jìn)比較，可能導(dǎo)致我們對疾病的認(rèn)識上存在偏差，尚需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié) 論。

綜上所述，發(fā)熱門診篩查的COVID-19確診患者和疑似患者在臨床表現(xiàn)方面差異不明顯，因此對于這類人群，發(fā)熱門診需要及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、CT影像學(xué)檢查及核酸檢測。對于那些等待核酸檢測結(jié)果的疑似患者，確切的流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及肺部CT典型的影像改變也可以為臨床醫(yī)師早期診斷、及時(shí)分流患者提供參考依據(jù)。