新型內(nèi)鏡擴張球囊在高危食管異物取出術中的應用：1例報告

朱麗花 丁 飛 包 潔 魏寧心 葉建新

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化科，蘇州 215006)

食管因生理上的3個狹窄成為消化道異物的首要嵌頓部位，70%～80%的異物可自行排出體外，10%～20%的異物無法排出體外需要內(nèi)鏡干預，但食管異物有時可引起嚴重并發(fā)癥，如食管穿孔、縱隔感染、食管氣管瘺等，特別是對于部分靠近主動脈的高危食管異物，單純內(nèi)鏡很難取出，內(nèi)鏡取出甚至會引起危及生命的并發(fā)癥，如主動脈食管瘺(aortoesophageal fistula, AEF)，需要手術治療，但手術創(chuàng)傷大，恢復緩慢，死亡率高。我們采用自制的內(nèi)鏡擴張球囊降低取出高危食管異物的風險，避免手術及主動脈支架置入等有創(chuàng)治療。目前，該球囊的使用已通過我院醫(yī)學倫理委員會審批(批文號：2018084)，并獲得國家知識產(chǎn)權局頒布的實用新型專利(ZL 2018 2 1042209.4)。該球囊由鏡頭固定套、支撐管體、囊體和鞘管等結構組成，通過在內(nèi)鏡的鏡頭頭部套接的膨脹擴張的球囊形成對人體自然腔道的擴張撐起作用，便于使異物與食管黏膜分離，同時增加內(nèi)鏡前端的固定性，增擴鏡頭視野，易于進行取異物的操作。2019年2月我科對1例靠近主動脈的高危食管異物采用新型內(nèi)鏡擴張球囊技術成功取出異物，報道如下。

1 臨床資料

男，52歲，因誤食魚刺20 h于2019年2月收住我院消化內(nèi)科?；颊?0 h前因誤食魚刺后出現(xiàn)右側胸痛，當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡未能取出，遂轉來我院急診。大血管CTA示：T4胸椎水平食管異物并穿破食管，異物距離主動脈最近距離約為1.94 mm(圖1)?；颊邤M行“食管異物取出術”入住我科。入科后緊急聯(lián)系介入科，介入手術室先行右側股動脈置入鞘管，引入導絲導管行主動脈造影：主動脈未見明顯造影劑外溢。取得患者家屬的知情同意于入院后1 h在全麻下行新型內(nèi)鏡擴張球囊聯(lián)合胃鏡下食管異物取出術。術前先將內(nèi)鏡擴張球囊固定于胃鏡前端，用20 ml針筒通過鞘管注氣擴張球囊，觀察球囊是否漏氣、變形，固定性是否良好(圖2～3)。隨后內(nèi)鏡擴張球囊與胃鏡共同進鏡，術中見食管距門齒約25 cm可見一異物偏心性騎跨，兩端刺入食管，刺入處可見糜爛灶，內(nèi)鏡擴張球囊擴張食管，反復調(diào)整注氣量及擴張位置，注氣15 ml后可見一側游離，異物鉗夾住游離端后，調(diào)整位置使異物平行于食管管腔，放松球囊，異物順利取出。再次進鏡觀察食管，可見距門齒約25 cm處有2處糜爛灶，未見明顯滲血。取異物全程約7 min(圖4～8)。再次行主動脈造影情況同前，無造影劑外溢表現(xiàn)。結束手術，保留鞘管，密切觀察1 d后拔除。待患者麻醉蘇醒后立即胸部平掃CT示食管未見明顯異常。術后予抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持治療，患者無胸痛等不適。術后3 d復查上消化道造影未見異常，4 d開放流質(zhì)，5 d開放半流質(zhì)，患者進食后無不適。術后6 d復查胸部平掃CT示食管未見明顯異常，術后 7 d出院。隨訪1年無不適。

圖1 T4胸椎水平食管異物并穿破食管，異物距離主動脈最近距離約為1.94 mm圖2 新型內(nèi)鏡擴張球囊(黑色箭頭：鞘管；白色箭頭：連接導管；三角形：鏡頭固定套；五角形：閉合的囊體) 圖3 將內(nèi)鏡擴張球囊固定于胃鏡前端，用20 ml針筒通過鞘管注氣擴張球囊，觀察球囊是否漏氣，是否有變形，固定性是否良好 圖4食管距門齒約25 cm見一異物偏心性騎跨，兩端刺入食管，刺入處可見糜爛灶 圖5內(nèi)鏡擴張球囊擴張食管，反復調(diào)整注氣量及擴張位置，注氣15 ml后可見異物一側游離圖6 異物鉗夾住異物游離端后(黑色箭頭)，調(diào)整球囊(黑色星號)位置使異物平行于食管管腔，順利取出 圖7 再次進鏡觀察食管，可見距門齒約25 cm處有2處糜爛灶，未見明顯滲血 圖8 異物為長約2.1 cm、兩端銳利的魚刺

2 討論

食管異物是消化內(nèi)科常見急癥。胸段食管異物易滯留于食管第二狹窄處，此處距離中切牙約25 cm，左側緊鄰主動脈弓末端，容易并發(fā)AEF。AEF的典型癥狀是Chiari’s三聯(lián)征，即胸痛、前哨性出血和致死性大出血，保守治療的死亡率高達88.3%～100%[1]。

目前，透明帽聯(lián)合內(nèi)鏡是食管異物取出臨床上應用最廣泛的方法，但是對于胸段食管異物尤其是兩端嵌頓于食管壁，且距離主動脈<2 mm的銳利高危食管異物，使用透明帽取出時不能充分游離異物與食管黏膜，不可避免地要損傷一側，使異物刺入食管壁更深，易發(fā)生AEF這類危及生命的并發(fā)癥，類似食管異物取出后發(fā)生AEF的報道屢見不鮮[2]。羅冬等[3]報道高危異物取出前通過胸主動脈腔內(nèi)修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)保護好主動脈血管壁，再行內(nèi)鏡取出異物，增加安全性，避免二次損傷的發(fā)生。TEVAR能穩(wěn)定急性期的主動脈血流，雖然被認為比傳統(tǒng)的開放手術方法侵襲性小，但仍然是復雜的手術過程。TEVAR可發(fā)生內(nèi)漏、缺血性腦卒中、脊髓缺血、主動脈食管和主支氣管瘺等一系列并發(fā)癥[4]，增加患者后續(xù)的醫(yī)療和心理負擔。另一種較為安全的取出方式為胸腔鏡聯(lián)合胃鏡取出術，在胸腔鏡下可以游離異物嵌頓處食管，隔開主動脈后經(jīng)胃鏡取出異物，但此方法具有創(chuàng)傷性，術后恢復時間較內(nèi)鏡取出長，患者及家屬有時難以接受手術治療。

因此，如何能夠及時、安全且創(chuàng)傷最小地取出胸段食管異物成為臨床上一大難題。針對這一棘手的問題，我們研發(fā)出一種避免異物取出時出現(xiàn)并發(fā)癥和方便操作的器具——內(nèi)鏡擴張球囊，將其安裝在胃鏡前端，類似于內(nèi)鏡透明帽，球囊通過導管連接，通過注氣可擴張食管管腔，同時不影響內(nèi)鏡視野和操作，使異物盡量游離管壁后方便各種器具夾取或圈套，解決了臨床上一大難題，可以低風險地處理上消化道異物。

本例異物取出術前先行主動脈造影確認無瘺口形成，并保留鞘管作為介入保護，一旦內(nèi)鏡下取異物出現(xiàn)主動脈醫(yī)源性損傷，可以立即行TEVAR，為內(nèi)鏡下取異物提供安全保障。該患者在氣管插管全身麻醉下嚴密監(jiān)測生命體征，應用新型內(nèi)鏡擴張球囊聯(lián)合胃鏡順利取出異物，未出現(xiàn)出血、穿孔、縱隔感染、AEF等異物取出術后相關并發(fā)癥。綜上可見，新型內(nèi)鏡擴張球囊具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是上消化道異物安全、可行、有效的治療方法，值得推廣。