湖南省某三甲醫(yī)院醫(yī)生遭受醫(yī)院工作場所暴力的現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

明 智 馬 靜▲ 陳 曦 胡家文

1.湖南中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，湖南長沙 410007；2.湖南省腦科醫(yī)院兒少心理科，湖南長沙 410007

WHO 對醫(yī)院工作場所暴力的定義為[1]：衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)。隨著社會的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，對于醫(yī)療資源的需求也越來越高，日益增長的健康需求和醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均的問題日漸突出，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)院工作場所暴力也頻頻發(fā)生，不斷發(fā)生的暴力傷醫(yī)案件，使醫(yī)生成為高危職業(yè)，醫(yī)生對職業(yè)產(chǎn)生厭倦，一些醫(yī)務人員會選擇離開醫(yī)療崗位，從而不能更好地服務每一位患者。醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生率較高，對于醫(yī)務人員造成的危害比較大，目前很多研究[2-3]對于醫(yī)院工作場所暴力的影響因素作過一定探討，但對于醫(yī)院工作場所暴力與醫(yī)務人員的工作情況和身心健康關(guān)系的研究較少。在此本研究提出假設：醫(yī)務人員的工作情況和身心健康是影響暴力發(fā)生的因素。本研究擬在梳理國內(nèi)外對醫(yī)院工作場所暴力的相關(guān)理論研究基礎上，以湖南省某三甲醫(yī)院的醫(yī)生作為研究對象，調(diào)查暴力的現(xiàn)狀及其影響因素，為減少暴力發(fā)生以及醫(yī)院為保護醫(yī)生制定相關(guān)政策提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象全部來自于湖南省某三甲醫(yī)院的醫(yī)生，調(diào)查內(nèi)容為醫(yī)生的基本信息、工作相關(guān)情況、身心健康狀況及2018年7月～2019年7月1年內(nèi)所遭受暴力情況。納入標準：①所調(diào)查醫(yī)院職工；②取得執(zhí)業(yè)資格證書；③在崗臨床醫(yī)生，能夠接觸患者。排除標準：①連續(xù)工作未滿1年的醫(yī)生；②因產(chǎn)假、休假、進修等原因離開崗位的醫(yī)生。

1.2 研究方法

本研究采用隨機抽樣的方法，在全院的醫(yī)生中隨機抽取職工號發(fā)放問卷。計劃參與調(diào)查人數(shù)500 人，考慮到實際問卷回收過程中可能有20%的參與者無法收回有效問卷，因此預計發(fā)放600 余份問卷。在本次調(diào)查中，實際發(fā)放612 份，共計回收603 份問卷，經(jīng)篩選后有效問卷583 份，有效率95.3%。

1.3 研究工具

本次問卷以陳祖輝[4]工作場所暴力問卷為模板，根據(jù)實際情況進行修改構(gòu)成此次調(diào)查問卷，包括四部分內(nèi)容，具體如下。（1）人口學特征：包括醫(yī)務人員性別、年齡、工齡、學歷、職稱。（2）醫(yī)務人員工作相關(guān)情況及身心健康狀況：包括科室、平均每日睡眠時長、每周工作時長、每周出門診次數(shù)、每周夜班次數(shù)、身心健康狀況等。（3）醫(yī)生在2018年7月～2019年7月1年之內(nèi)的暴力情況調(diào)査，將遭受工作場所暴力類型主要為軀體暴力和言語暴力。軀體暴力分為：①被用身體攻擊（拳打、腳踢、扇耳光、推搡、撕扯等）；②被用工具攻擊（如拿起物品砸、刀砍、棍子打等）；③被跟蹤或無理拍攝；④被性騷擾。言語暴力分為：①被言語攻擊（責罵、謾罵、辱罵、貶低或有損個人尊嚴的言語，但沒有身體接觸）；②被威脅（通過言語恐嚇、吐口水、揮拳、拍桌、跺腳、被拿東西指著，也包括電話、文字、第二人傳話等方式，但沒有身體接觸，威脅內(nèi)容涉及人身財產(chǎn)安全等）。（4）對暴力情況的描述，如暴力發(fā)生時間、地點、原因、以及暴力所造成后果等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，首先對醫(yī)生的基本信息、 工作相關(guān)情況及身心健康狀況進行統(tǒng)計描述，在遭受過暴力的醫(yī)生中統(tǒng)計醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生特點。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率表示，運用χ2檢驗比較相關(guān)因素下遭受暴力的分布差異，選擇分布差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸進行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生的基本信息、工作相關(guān)情況及身心健康狀況

本次調(diào)查所抽取的583 名醫(yī)生中，所在科室主要以內(nèi)科為主，為210 人（占36.02%）；男性為273 人（占46.83%），女性為310 人（占53.17%）；年齡段主要集中在＞30～40 歲，為343 人（占58.83%）；醫(yī)生平均每日睡眠時長以6～7 h 為主，為450 人（占84.05%）；平均周夜班次數(shù)1～2 次為主，為378 人（占64.84%）；平均每周出門診次數(shù)以0～2 次為主，為437 人（占74.96%）；學歷以本科以上為主；工齡5～10年和11～20年兩個階段人數(shù)居多； 職稱以中級和高級為主；調(diào)查顯示醫(yī)生身體健康狀況多為一般335 人（占57.46%）；158 人（占27.10%）有不同程度的慢性疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等；138 人（占23.67%）既往患有焦慮、抑郁、失眠等心理疾病。見表1。

2.2 醫(yī)生經(jīng)歷醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生頻率

本研究將醫(yī)生經(jīng)歷工作場所暴力分為言語暴力和軀體暴力兩種形式，在對583 名醫(yī)生調(diào)查中發(fā)現(xiàn)358 人（占61.41%）經(jīng)歷過不同類型的工作場所暴力。294 人（占50.43%）經(jīng)歷過言語暴力，其中遭受辱罵等形式270 人（占46.31%）；受到不同程度威脅196 人（占33.62%）；241 人（占41.34%）經(jīng)歷過不同程度的軀體暴力，其中被施暴者使用工具傷害22 人（占3.77%），被拍照204 人（占34.99%），被直接軀體攻擊60 人（占10.29%），32 人（占5.49%）經(jīng)歷過性騷擾。具體如圖1 所示。

表1 583 名被調(diào)查醫(yī)生的基本信息、工作相關(guān)情況及身心健康狀況

圖1 583 名被調(diào)查醫(yī)生中暴力類型發(fā)生頻率

2.3 醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生特點

暴力發(fā)生頻率最高時段在上午8∶00～11∶00（占34.92%）；暴力主要發(fā)生的地點集中在醫(yī)生辦公室（占25.42%）和病房（占20.35%）；暴力發(fā)生時醫(yī)生大多正在巡查病房（占24.86%）、搶救患者（占13.69%）；導致暴力發(fā)生原因最多為療效不理想（占25.70%）、治療等待時間過長（占19.83%）（表2）。

表2 被調(diào)查醫(yī)生中遭受暴力時的暴力發(fā)生特點（n=358）

2.4 醫(yī)生遭受工作場所暴力相關(guān)的相關(guān)因素分析

2.4.1 醫(yī)生遭受工作場所暴力情況的單因素分析 比較不同基本信息、工作相關(guān)情況、身心將康狀況等影響因素下的遭受工作場所暴力分布差異，結(jié)果顯示，不同科室、平均每日睡眠時長、每周工作時長、健康狀況、有無慢性疾病、有無心理疾病比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、工齡、每周夜班次數(shù)、每周出門診次數(shù)、學歷、職稱比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4.2 醫(yī)生遭受工作場所暴力情況的多因素分析 將上述差異有統(tǒng)計學意義的相關(guān)因素（科室、平均每日睡眠時長、每周工作時長、健康狀況、有無慢性疾病、有無心理疾病）的單因素分析因素納入多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，兒科和急診科、每周工作時長≥46 h、健康狀況較差和患有心理疾病為遭受工作場所暴力情況的危險因素（P＜0.05）；健康狀況良好為遭受工作場所暴力情況的保護因素（P＜0.05）（表4）。

3 討論

3.1 暴力發(fā)生率的特點

對583 名醫(yī)生調(diào)查的結(jié)果顯示，醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生率達61.41%，這可能與該院屬于三級甲等醫(yī)院，就診患者多、環(huán)境擁擠等有關(guān)。其中暴力形式以言語暴力（50.43%）為主，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[2]一致?；挤讲扇”┝Φ木S權(quán)方式，一方面說明了目前我國患者維權(quán)的相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院的維權(quán)渠道不夠完善，受害患者的合法權(quán)利得不到保護，致使患者通過暴力方式進行維權(quán)，因此政府部門必須建立和完善我國患者權(quán)利法律保護制度[3]。醫(yī)院應當拓寬患者合法維權(quán)渠道，設立專門部門對患者合理的要求及時反饋。另一方面說明了患者醫(yī)學常識和法律意識還不夠，政府應當加強醫(yī)學常識科普，加強普法教育，提高民眾醫(yī)學素養(yǎng)，引導公眾樹立合理的就診期望值、尋求正當法律援助[5]。

3.2 暴力發(fā)生的時間、地點、環(huán)境特點

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院工作場所暴力多發(fā)生于白天，這與國外有關(guān)研究結(jié)果[6]一致。暴力發(fā)生地點主要集中在病房中和醫(yī)生辦公室，暴力發(fā)生時醫(yī)生通常在巡視病房和搶救患者中。白天是家屬探望患者高峰期，也是醫(yī)生和患者及家屬接觸最多的時候。當醫(yī)生因忙碌而沒有滿足患者及家屬的要求，患者及家屬很容易因情緒沖動而引起沖突。病房和醫(yī)生辦公室是暴力高發(fā)場所，是因為醫(yī)生與患者及家屬大部分都是在病房和辦公室溝通病情，且接觸時間長，客觀上增加了暴力發(fā)生率。所以建議醫(yī)院在白天增加保安人數(shù)，增加暴力高峰期和高發(fā)場所巡邏次數(shù)，第一時間保證醫(yī)生的人身安全。也提示醫(yī)生在病房及辦公室工作時要有防范暴力事件意識，注意保持自己和房門之間通道通暢，盡量避免患者或家屬處于醫(yī)護人員和房門之間，并且不要背對房門或在封閉的角落工作，以便遭受工作場所暴力時能及時發(fā)現(xiàn)和逃離暴力環(huán)境[7]。醫(yī)生在搶救患者的過程中，醫(yī)患雙方情緒都非常緊張，容易發(fā)生沖突，因此醫(yī)生在搶救患者時要注意安撫家屬情緒，做好相應溝通，以免引起沖突。

表3 醫(yī)生遭受工作場所暴力情況的單因素分析[n（%）]

表4 醫(yī)生遭受工作場所暴力情況的多因素分析

3.3 暴力發(fā)生的原因

醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生原因多為療效不理想（25.70%）、治療等待時間過長（19.83%），孔德玲等[7]在西安市某三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)暴力發(fā)生的主要原因有對治療效果不滿意（29.16%）、等候時間長（39.54%），兩者結(jié)果相似。這可能由于患方缺乏專業(yè)醫(yī)學知識和背景，對醫(yī)療風險認識不足，甚至一些虛假廣告的過度宣傳使患方對治療的期望值過高，一旦患者沒達到預期治療效果，患方會產(chǎn)生不滿，尤其是年齡較大、教育程度較低的患者及其家屬，缺乏對不可控性醫(yī)療風險的主觀認識，容易片面地將風險的產(chǎn)生歸咎于醫(yī)護人員的診療及護理行為，甚至付諸暴力來表達情緒[8]。治療等待時間過長是引發(fā)暴力事件的一個原因，患者由于對疾病的擔心和病痛的折磨，心理候診時間與實際候診時間相比明顯延長[9]，診療的過程繁瑣，再加上醫(yī)療費用過高，服務態(tài)度差等，這些不良因素會引發(fā)人的不適感，當患者處于憤怒情緒時，提高生理喚醒水平，也就是“易激惹”狀態(tài)[10]，增加暴力風險。

3.4 醫(yī)院工作場所暴力的相關(guān)影響因素

3.4.1 科室 兒科的暴力發(fā)生率是其他科室的1.41倍，是因為小兒疾病發(fā)展迅速，家長治病心切，治療期望值非常高，另外兒科醫(yī)生工作繁忙，心理壓力大，容易將負面情緒帶到工作中[11]，醫(yī)生稍有不慎就會產(chǎn)生矛盾，從而增加暴力發(fā)生的風險；急診科的暴力發(fā)生率是其他科室的3.06 倍，急診科接診的大多數(shù)都是危重患者，患者家屬心情焦慮，然而在現(xiàn)有的醫(yī)療資源下，醫(yī)護人員配置比例不足導致醫(yī)務人員承受著超高負荷的工作量，不可避免地無法及時又有效地與患者及家屬溝通[12]，容易引起醫(yī)務人員和患者之間的誤會。若患者病情突然惡化，有的家屬無法接受事實，認為醫(yī)護人員沒有盡力救治或者沒有為患者做全面的檢查，將負面情緒發(fā)泄到醫(yī)護人員身上[13]。醫(yī)院應對暴力高發(fā)科室進行重點防控。

3.4.2 每周工作時長 每周工作時長46～65 h、＞65 h 的暴力發(fā)生率分別是≤45 h 的1.78 倍和2.47 倍。高負荷工作狀態(tài)不僅會威脅醫(yī)生的身心健康，也會對醫(yī)療服務質(zhì)量與效率產(chǎn)生負面影響[14]，是暴力風險增加的潛在隱患。因此醫(yī)院應合理安排醫(yī)生工作時間，避免醫(yī)生超負荷工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，才能更好地服務患者。

3.4.3 身心健康狀況 以往有研究結(jié)果顯示，醫(yī)療暴力事件會對醫(yī)護人員的身心健康產(chǎn)生不良影響[15]，但很少有研究結(jié)果顯示醫(yī)護人員的身心健康是否反過來影響暴力的發(fā)生。多因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)生健康狀況較差的暴力發(fā)生率是健康狀況一般的2.68 倍，患有心理疾病的醫(yī)生暴力發(fā)生率是不患有心理疾病的2.46 倍。由此提示健康狀況較差、患有心理疾病的醫(yī)生是暴力發(fā)生的危險因素。健康狀況較差，患有心理疾病對于醫(yī)生本來就是一種慢性應激，加之醫(yī)生的工作負荷重、節(jié)奏快、時間長、工作場所的支持差，應激會激活人體的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）的活動，從而使血清皮質(zhì)醇水平升高[16-19]，從而更容易出現(xiàn)攻擊行為，使醫(yī)生在醫(yī)患互動活動中呈現(xiàn)出不易被察覺的攻擊性增高狀態(tài)（甚至抑郁、焦慮等情緒問題），這將影響醫(yī)患溝通質(zhì)量，如果再加上就診費用昂貴、接診時間短、患者有精神疾?。òㄈ烁裾系K）、療效不佳等問題激發(fā)將可能導致工作場所暴力的發(fā)生。醫(yī)生長期處于高風險、高強度的工作環(huán)境中，若再遭受患者或家屬的口頭辱罵、侮辱、威脅和言語騷擾等暴力，則很容易加重對其心理健康的傷害，從而直接影響醫(yī)療質(zhì)量，經(jīng)受暴力行為對于醫(yī)生來說是新的應激，如此形成惡性循環(huán)。這種糟糕的心理狀況容易引發(fā)差錯事故，也容易使醫(yī)生感到士氣低落、心理陰影增加、工作滿意度下降，對工作厭倦，產(chǎn)生離職的想法，導致人才流失[20]。由此可見醫(yī)生保持身心健康可減少暴力發(fā)生風險，醫(yī)院可派專業(yè)人員定期對醫(yī)生的心理健康進行評估，對于存在嚴重心理疾病的醫(yī)生定期予以心理輔導，使醫(yī)生保持良好的心理健康。

綜上所述，醫(yī)生經(jīng)歷醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生率較高，暴力發(fā)生時間多為白天，暴力發(fā)生地點多集中在病房和醫(yī)生辦公室，暴力發(fā)生原因多為治療效果不理想和等待治療時間過長。醫(yī)生所在科室、周工作時長、健康狀況、是否存在心理疾病均為影響醫(yī)院工作場所暴力的因素。