睪丸扭轉治療延誤的原因分析及對策探討

江其琦 葉烈夫 張 梁 吳 翔 劉志華

1.福建省立金山醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350028；2.福建省立醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350001；3.福州市第二醫(yī)院泌尿外科，福建福州 350007

睪丸扭轉多發(fā)生于青少年和新生兒[1]，可能與睪丸“鐘擺樣結構”、夜間迷走神經興奮[2]、提睪肌痙攣[3]、外傷[4]、劇烈運動等因素有關。其造成睪丸缺血壞死，是嚴重的泌尿外科急癥。手術復位是本病最有效的治療方法，然而，手術復位的成功率受扭轉時間的影響最大[5]。目前普遍認為，睪丸扭轉6 h 內得到有效復位的挽救成功率為90%～100%，6～12 h 挽救成功率為20%～50%，12～24 h 為0～10%，超過24 h 睪丸基本完全壞死[6]，只能切除睪丸。因此，及時就診是保留睪丸成敗的關鍵。然而，令人感到惋惜的是睪丸扭轉患者經常因各種原因而延誤治療，導致睪丸喪失。為探討睪丸扭轉延誤治療的原因，筆者收集了29 例延誤治療的睪丸扭轉病例，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省立醫(yī)院、福建省立金山醫(yī)院及福州市第二醫(yī)院泌尿外科2010年7月～2020年7月收治的29 例延誤治療的睪丸扭轉病例。患者年齡12～21 歲，平均（16.86±2.07）歲；左側21 例，右側8例，無雙側同時發(fā)病的病例； 癥狀出現(xiàn)至就診間隔2.5～32.0 h，＞24 h 者19 例；癥狀表現(xiàn)：有陰囊區(qū)癥狀27例，首發(fā)癥狀僅為腹部疼痛1 例，腹股溝區(qū)疼痛1 例；體征表現(xiàn)：首診發(fā)現(xiàn)睪丸觸痛21 例，發(fā)現(xiàn)患側陰囊皮膚紅腫14 例，發(fā)現(xiàn)陰囊托高實驗陽性17 例、可疑陽性的4 例，首診未行陰囊查體的8 例；輔助檢查：首診行陰囊彩超檢查16 例，彩超檢查提示患者睪丸血流信號減弱或無血流信號15 例，其中1 例提示雙側睪丸血流信號無明顯異常；治療情況：29 例均行急診患側睪丸探查，患側睪丸呈藍黑色，27 例觀察5 min 后睪丸色澤仍為藍黑色，予溫鹽水濕敷15 min 后睪丸色澤仍為藍黑色或變化不明顯，切開睪丸白膜約3 mm，深達睪丸髓質，切口滲血為暗紅色，判定為非動脈性出血，另外2 例予溫鹽水濕敷15 min 后局部睪丸顏色變淺，切開白膜僅少許鮮紅色血液，經與患者家屬溝通后，決定行“患側睪丸切除術+健側睪丸固定術”治療。本研究經福建省立醫(yī)院、福建省立金山醫(yī)院及福州市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

對29 例延誤治療原因進行歸類并計算百分比，其中病例資料未能反映的具體細節(jié)以及患方對睪丸扭轉的認識，采用電話及門診回訪等方式取得。

2 結果

2.1 睪丸扭轉延誤原因分析

29 例均因睪丸探查未恢復血供接受 “患側睪丸切除術+健側睪丸固定術”治療。延誤治療的主要原因中，認知不足17 例（58.6%），其對疾病不認識導致不重視或因隱私部位不愿意就診；首診醫(yī)生經驗不足致誤診漏診9 例（31.0%），其中7 例為社區(qū)門診或私人門診，2 例為基層醫(yī)院非泌尿外科?？崎T診，告知繼續(xù)觀察或轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療而未強調疾病的緊急性；癥狀不典型2 例（6.9%），首發(fā)癥狀為右下腹疼痛和左腹股溝區(qū)疼痛，未明確診斷，告知密切隨診且未行陰囊查體及彩超檢查，直至陰囊區(qū)癥狀出現(xiàn)后確診；彩超結果假陰性1 例（3.4%），彩超報告示雙側睪丸血供未見明顯異常，直至24 h 后復查超聲確診。

2.2 典型病例資料

列舉其中6 個典型病例，病例資料見表1。

3 討論

睪丸扭轉以左側多見[7]，往往急性起病，多數(shù)患者表現(xiàn)為單側睪丸疼痛，可向腹股溝及腰腹部放射，部分患者還伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，主要體征為患者睪丸觸痛，嚴重者可伴局部皮膚發(fā)紅，可有患側睪丸抬高、提睪肌反射陰性、陰囊托高試驗陽性（托起陰囊疼痛加?。┑取＜痹\陰囊彩超檢查是目前睪丸扭轉最方便有效的檢查手段，也是目前診斷睪丸扭轉的首選檢查。超聲下睪丸扭轉典型的表現(xiàn)是患側睪丸血流信號減少甚至消失[8]，診斷準確性達到75%～100%[9-10]。在診斷方面，主要與急性睪丸附睪炎、急性闌尾炎、嵌頓疝等鑒別。對于扭轉時間超過6 h 的患者，多數(shù)需要切除睪丸，因為切睪的預后可能優(yōu)于保睪[11-12]，尤其是扭轉角度超過360°的患者[13]。

然而，睪丸扭轉的治療出現(xiàn)了一些“陰霾”，睪丸扭轉經常不能得到及時有效的治療。首當其沖的原因是對疾病的認知不足，人群對睪丸扭轉認識普遍不足，大部分患者出現(xiàn)睪丸疼痛的癥狀時，首先選擇的是等待觀察，希望在觀察中癥狀能夠趨好，沒有意識到睪丸疼痛可能是睪丸扭轉的首發(fā)癥狀，盲目地等待觀察可能錯失最佳的治療時機。睪丸扭轉好發(fā)于青少年，其對生殖器官認知仍處于懵懂狀態(tài)，部分因為感覺難以啟齒，未及時告知家長或尋求醫(yī)療幫助而延誤了病情。此外，很多患兒家長甚至不知睪丸扭轉嚴重的結局是睪丸喪失。本組29 例病例中，17 例（高達58.6%）因對該病認知不足而導致了延誤，令人十分惋惜。其次是醫(yī)療工作者的誤診和漏診，部分醫(yī)務人員對該病的認識及經驗不足，主要表現(xiàn)在社區(qū)門診、私人門診及基層醫(yī)院等醫(yī)療服務機構，一部分全科醫(yī)生未接觸過完整的睪丸扭轉病例。本組29 例病例中，有9 例切睪與醫(yī)務人員誤診漏診有關，占31.0%。再次就是部分病例睪丸扭轉癥狀或體征不典型，少數(shù)早期僅表現(xiàn)為急性腹痛，無明顯陰囊疼痛（這可能與共同神經支配、腹膜刺激、提睪肌牽拉等有關[14]），極個別睪丸扭轉患者表現(xiàn)為腰痛[15]，部分睪丸扭轉患者可在睪丸上方的精索處觸及繩索狀痛性包塊而誤診為其他疾病。本組29 例病例中，出現(xiàn)2 例癥狀不典型病例，1 例表現(xiàn)為急性右下腹疼痛診斷腹痛待查，1 例表現(xiàn)為患側腹股溝區(qū)疼痛未引起重視而延誤治療。最后不得不注意的是彩超對睪丸缺血的假陰性造成了診治的延誤。超聲檢查具有一定的主觀性，其準確性依賴于操作的彩超醫(yī)生。另外，兒童睪丸血流相對少，可能也造成了彩超診斷睪丸扭轉假陰性的存在。本組29 例病例中，1 例彩超結果假陰性，患者最終切除了患側睪丸引發(fā)了醫(yī)患矛盾，這不僅對醫(yī)患雙方身心造成創(chuàng)傷，還對醫(yī)療系統(tǒng)和社會造成不良影響。

表1 6 例典型睪丸扭轉延誤治療患者病例資料一覽表

因此，值得深切關注的是如何避免睪丸扭轉延誤診治。首先，應該重視宣教，配合政府部門加大宣傳力度，通過社會媒體或者通過向學校、社區(qū)開展義講的形式向廣大民眾宣傳睪丸扭轉的特點及切除睪丸對男性身心健康的危害，提高其對這一疾病的認知；其次，應該加大對醫(yī)務人員尤其是基層衛(wèi)生服務人員的培訓，通過開展學習班等方式有針對性地開展關于睪丸扭轉的專題講座，提高基層衛(wèi)生服務人員的業(yè)務水平，鼓勵睪丸扭轉科研項目的開展和論文成果的發(fā)表，同時需要配合政府部門建立健全的醫(yī)療體系、相應國家政策，前往基層、社區(qū)支援和帶教，增加相互間的交流。最后，對于有急診腹痛、腰痛、腹股溝區(qū)疼痛、惡心嘔吐等癥狀而又診斷不明的病例，醫(yī)務人員心里應多一根弦注意排除睪丸扭轉的可能，可給予陰囊的查體和彩超，避免部分癥狀不典型患者的漏診和誤診。由于彩超具有一定的漏診率，因此切不可過分盲目地依賴器械檢查，要根據(jù)病例的特點，多查體、多思考，當碰到彩超陰性而又高度可疑的病例，可讓患者留觀，半小時后復查彩超，短時間內的彩超復查可以減少彩超診斷的假陰性率，提高睪丸扭轉的早期診出。本研究1 例首診彩超結果假陰性，24 h 后復查陰囊彩超提示左睪丸未見明顯血流信號。

綜上所述，睪丸扭轉延誤治療的原因主要是患方認知不足、首診醫(yī)生經驗不足致漏診和誤診、癥狀或體征不典型以及彩超結果的假陰性。解決的對策主要有以下幾個方面：①重視宣教、加強宣傳力度以提高全民對睪丸扭轉的認識；②提高醫(yī)務人員尤其是基層衛(wèi)生服務人員的自身?？扑胶徒涷?，鼓勵相關科研的開展，支援基層，配合政府建立健全的醫(yī)療體系；③通過對可疑患者實施陰囊查體、短時間內復查陰囊彩超等措施提高睪丸扭轉患者的早期診出率。