醫(yī)院預算管理與經營風險管控研究

□ 陳曉麗 CHEN Xiao-li

Comprehensive budget management can promote the sorting and optimization of the hospital management process, improve the cohesion of all staffs operation and cooperation, and thus improve the overall management level of the hospital. In particular, the organic combination of budget management and performance management can promote the realization of the hospitals annual goals in the short term, support the effective realization of the hospitals strategic development goals in the long term, and ensure the continuous development of the hospital in a good economic environment.

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，公立醫(yī)院的內部和外部環(huán)境均發(fā)生著顯著變化，醫(yī)院經濟運行風險逐漸成為醫(yī)院管理必須面對的問題。醫(yī)院運行中，無論是領導管理、財務管理、項目決策、人力資源、醫(yī)療過程管理等，任何一項決策失誤帶來的風險，最終都會導致經營風險。

公立醫(yī)院的運行風險，特別是長期收不抵支的公立醫(yī)院，已經引起政府管理部門的重視。2015年北京市醫(yī)院管理局下發(fā)了關于印發(fā)《市屬醫(yī)院經營風險管理辦法(試行)》的通知(京醫(yī)管財〔2015〕155號)，制定了公立醫(yī)院經營風險預警指標體系，通過財務風險防控能力、營運能力、收益能力、現金流量、成本控制五個維度，對醫(yī)院經營風險進行評估，對進入不同風險級別的醫(yī)院采取相應的管控措施，目的是督促醫(yī)院轉變觀念，重視醫(yī)院的經濟運行管理，確保醫(yī)院處于可持續(xù)發(fā)展的良性環(huán)境中。

長期財務收益持續(xù)偏低的風險會導致醫(yī)院資金鏈的斷裂，沒有了經濟基礎，醫(yī)院的人才培養(yǎng)、學科發(fā)展、醫(yī)療質量都會受到嚴重影響，甚至影響公立醫(yī)院的公益性和公共服務能力。特別是取消藥品與耗材加成，實行分級診療，醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險管控措施增強，抑制了公立醫(yī)院醫(yī)療收入的過快增長。但醫(yī)院人力成本剛性支出在不斷增長，受居民消費價格指數(CPI)影響，水電氣暖、維修維保、物業(yè)費等運行成本也在逐年增長，公立醫(yī)院面臨著高成本運行壓力的挑戰(zhàn)。如何保證公立醫(yī)院在改革中處于可持續(xù)發(fā)展的運行環(huán)境，確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革做到政府滿意、患者滿意、醫(yī)務人員滿意，同時規(guī)避經濟運行風險，為醫(yī)院平穩(wěn)有序持續(xù)發(fā)展保駕護航，成為醫(yī)院管理的重要管理目標。

預算是經營風險控制的手段和工具

公立醫(yī)院規(guī)避、應對運行風險，需要短期計劃與長期規(guī)劃相結合，而計劃與規(guī)劃的既定目標能否實現、如何實現，全面預算管理是重要的手段和工具。預算是醫(yī)院按照國家有關規(guī)定，根據事業(yè)發(fā)展計劃和目標編制的年度財務收支計劃[1]，通過預算能夠合理調動與調配醫(yī)院人、財、物等資源，盡早發(fā)現經營活動中存在的問題及偏差，及時采取措施。預算管理以預算為抓手，通過預算將醫(yī)院戰(zhàn)略轉化為戰(zhàn)略預算，將戰(zhàn)略預算形成年度預算，通過年度預算的編制、審批、執(zhí)行、調整、分析及考核等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標與經營計劃的實現。

全面預算管理的組織實施

開展公立醫(yī)院全面預算管理工作，不僅是醫(yī)院管理需求的必然，亦有其嚴肅的法律約束。2015年1月1日起實施的《預算法》，有許多重大突破，其中之一就是完善了全口徑預算管理，刪除了預算外資金內容，明確規(guī)定政府全部收入和支出都應當納入預算[2]?？梢婇_展全面預算管理工作，除了醫(yī)院自身發(fā)展需要外，亦是依據預算法必須開展的一項工作。

制度體系建設是開展工作的有力保障，醫(yī)院通過全面預算管理的組織體系、目標和指標體系、編制體系、報告體系、監(jiān)控體系及考評體系的建立與完善，解決全面預算管理由誰做、做什么、如何做、做什么了、規(guī)范做和有效做的問題，取得了一定的成效。制度體系的建立，有力地保障了全面預算管理工作在醫(yī)院的有效實施和推進。

全面預算管理組織體系

全面預算管理組織體系是全面預算管理工作開展的基本保障。醫(yī)院根據實際工作情況，建立由院黨委會、院行政辦公會、預算管理委員會、預算管理辦公室、預算管理責任部門、預算管理執(zhí)行部門組成的預算管理組織體系，組織體系中各責任主體根據分工履行各自職責，院黨委會、院行政辦公會為預算管理的最高權力機構，是醫(yī)院全面預算管理的決策機構，擔負著醫(yī)院預算方案的決策與審批；預算管理委員會擔負著預算方案的綜合審定工作；預算管理辦公室負責處理預算管理日常事務；預算管理責任部門負責相關預算編制、執(zhí)行、監(jiān)控及分析等工作；預算執(zhí)行部門負責年度預算的具體落實。

為了提高預算編制的客觀性、嚴謹性及可操作性，醫(yī)院堅持自下而上的預算編制原則，業(yè)務部門→歸口管理部門→預算管理辦公室審核匯總→預算管理委員會審定→院辦公會討論通過→院黨委會審批→預算方案上報。同時，預算編制堅持三下三上編制流程，一下預算編制布置→一上預算管理辦公室審核匯總→預算管理委員會審議→二下預算編制調整→二上預算管理委員會審核匯總→預算管理委員會審定→院辦公會討論通過→院黨委會審批→三下預算批復分解下達→三上預算批復確認執(zhí)行。三下三上預算編制流程，使得預算編制經過了充分的論證，年度預算盡可能貼近醫(yī)院實際工作，實現醫(yī)院發(fā)展目標與醫(yī)院預算的緊密結合。良好的年度預算編制，預示著全面預算管理工作開展成功了一半。

全面預算管理目標和指標體系

全面預算管理目標和指標體系是全面預算管理工作開展的方向標。為了保證醫(yī)院長遠發(fā)展，醫(yī)院需制定長遠發(fā)展規(guī)劃，將長遠發(fā)展規(guī)劃分解為年度發(fā)展規(guī)劃，將年度發(fā)展規(guī)劃分解為年度資本支出規(guī)劃、年度人力資源規(guī)劃、年度薪酬設定和績效規(guī)劃、年度物耗規(guī)劃等，所有年度規(guī)劃形成醫(yī)院的年度發(fā)展目標，將年度發(fā)展目標納入醫(yī)院年度預算，通過執(zhí)行年度預算，實現醫(yī)院年度目標，以確保實現醫(yī)院長遠規(guī)劃。

全面預算管理控制體系是全面預算管理工作開展的關鍵保障。在良好的預算編制基礎上，能否有效實現年度預算目標，建立全面預算控制體系非常關鍵。醫(yī)院通過建立指標額度、審批權限、支出范圍、執(zhí)行進度、調整追加及預警機制控制等控制措施，確保對年度預算執(zhí)行的有效管控?？刂企w系將預算執(zhí)行的額度、范圍、審批、進度、調整、追加及偏差等納入控制范圍，通過控制確保實現醫(yī)院年度預算目標。

全面預算管理報告體系

通過預算管理報告體系對預算執(zhí)行全過程進行監(jiān)管，及時發(fā)現執(zhí)行過程中存在的問題與偏差，提出意見與建議，并及時進行糾正。報告體系也是醫(yī)院管理決策層管理決策的重要理論依據，通過標準報告、簡化報告、專題報告形成組合拳，助推預算目標的有效落實。

1.標準報告。標準報告是預算執(zhí)行過程中定期編制的報告，重點強調全面性。標準報告要對醫(yī)院預算執(zhí)行情況進行全面、完整、詳實地闡述，例如每季度及年度的醫(yī)院預算執(zhí)行分析報告，從全方位、全角度反映醫(yī)院預算執(zhí)行總體狀況及存在的問題，對醫(yī)院預算執(zhí)行總體層面提出意見和建議。

2.簡化報告。簡化報告是預算執(zhí)行過程中，為滿足不同需要對預算執(zhí)行進行的簡化分析報告，重點強調針對性。例如針對醫(yī)院經濟運行收支結余進行的跟蹤定向分析、工作需要臨時開展某項經濟事項對整體預算執(zhí)行影響的定向分析等。簡化報告可不定時、不定期，隨時根據醫(yī)院管理需要分析報告，有針對性地簡化報告的分析與預測，為醫(yī)院管理決策層管理決策提供理論依據。

3.專題報告。專題報告是對醫(yī)院預算執(zhí)行過程中存在預算偏差開展的調研報告，重點強調問題導向，例如醫(yī)院預算執(zhí)行過程中，發(fā)現某科室高值耗材消耗異常而開展的專題分析報告，發(fā)現檢驗試劑消耗異常開展的專題分析報告等。通過專題分析報告，重點對預算執(zhí)行中發(fā)現的問題與偏差，分析其原因，提出意見與建議，督導相關部門及時進行整改，確保年度預算的貫徹落實。

4.預算報告體系的匯報與宣講。要充分發(fā)揮預算報告體系的積極作用，重點要建立匯報與宣講機制，預算報告的匯報與宣講有利于院領導、中層干部、醫(yī)院職工凝心聚力、統(tǒng)一思想，發(fā)揮集體落實預算的群策群力力量。預算報告宣講與匯報要根據報告的內容，有針對性地進行，如，反映醫(yī)院預算執(zhí)行全面情況的標準報告在院辦公會、中層以上干部的院例會、職工代表大會上進行匯報；反映醫(yī)院預算執(zhí)行情況的簡化報告，主要為領導班子管理決策提供決策依據，重點向領導班子進行匯報，必要時在院例會上進行宣講；反映醫(yī)院預算執(zhí)行中問題的專題報告，重點反饋至問題部門，要求按照報告進行分析，制定措施并進行整改。如果整改有難度，則向院辦公會匯報，以得到領導班子的支持。

全面預算管理考評體系

預算編制、執(zhí)行和控制等離開了預算考評，其管理力度會大打折扣，建立預算考評體系，會大大提高預算管理的重視程度。經過多年預算管理工作的開展與推進，醫(yī)院管理者充分認識到預算考評的重要性，首先將其納入醫(yī)院的績效考核體系。但在執(zhí)行過程中發(fā)現，一個部門預算執(zhí)行的好壞，與其負責人密切相關，如果負責人重視此工作，執(zhí)行效果好，反之則不然。故醫(yī)院及時進行調整，將預算執(zhí)行情況納入院黨委制定的干部考核管理辦法中，以提高中層干部預算管理意識及管理水平。幾年來，醫(yī)院預算考評逐步取得成效，預算管理意識明顯提升，預算執(zhí)行、調整及追加流程基本成熟。

全面預算管理成效

通過全面預算管理工作的逐步推進與完善，預算管理在醫(yī)院管理中的作用日益明顯，預算管理意識明顯增強，預算執(zhí)行效果逐步提升，全面預算管理在改善醫(yī)院運行、助推醫(yī)院發(fā)展目標有效實現等方面發(fā)揮了積極推動作用。

1.確保醫(yī)院收入穩(wěn)定。收支平衡是預算編制的基本原則，近年來以預算管理為手段，保證了醫(yī)院收入預算如期實現。2017年在醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的前提下，醫(yī)療收入依然完成了醫(yī)院的既定目標，穩(wěn)定的收入來源，為醫(yī)院發(fā)展提供了充分的現金流(圖1)。

圖1 收入預算執(zhí)行率

2.資產效率逐步提升。通過全面預算管理，合理調整醫(yī)院人、財、物，嚴格控制資產總量的不合理增長。通過2015—2017年設備購置預算總量的控制，醫(yī)院現有資產使用效率逐步提升，資產周轉率逐步加快(圖2)。

圖2 資產周轉率

3.業(yè)務支出增長得到有效抑制。2015—2017年加大支出預算執(zhí)行的管控力度，特別是對于支出追加預算進行嚴格的控制，醫(yī)院業(yè)務支出增長幅度得到有效抑制，業(yè)務支出在2016年第一次實現個位數增長后，逐年增長幅度繼續(xù)呈下降趨勢，特別是2018年業(yè)務支出增長幅度首次低于醫(yī)療收入增長幅度(圖3)。

圖3 業(yè)務支出增長率

4.藥品費預算管理成效顯著。藥品費作為醫(yī)院的第一大支出，根據醫(yī)院整體運行目標，編制2017年預算時，需要在2016年實際執(zhí)行的基礎上下降4000萬元，以滿足醫(yī)院實現經濟運行減虧的目標。2017年藥品費預算執(zhí)行難度非常大，如果不能實現，勢必會影響醫(yī)院整體預算的執(zhí)行。預算下達后，藥學部通過采取降低采購成本、處方點評、藥品使用監(jiān)控等措施，2017年如期實現預算。2018年醫(yī)院繼續(xù)加強藥品預算管理，制定藥品預算管理制度等，2018年藥品費同比2017年繼續(xù)下降近1000萬元，兩年合計減少藥品費支出近5000萬元，改變了藥品支出長期為醫(yī)院第一大支出的情況。同時，藥品費預算的有效管理，為醫(yī)院改善運行環(huán)境發(fā)揮了重要作用。

5.醫(yī)院經濟運行實現扭虧為盈。由于傳染病專科醫(yī)院成本高、收入低的獨特運行特點，醫(yī)院運行一直處于虧損狀態(tài)，特別是2015年大幅虧損帶來的運行巨大風險，引起了醫(yī)院的高度重視。為確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，制定了五年經濟運行規(guī)劃，即逐年減虧，利用五年時間實現收支平衡。在全院職工的共同努力下，醫(yī)院以全面預算管理為手段，績效考核為杠桿，確保醫(yī)療收入預算有效實現。在業(yè)務支出增長有效抑制的前提下，2018年醫(yī)院經濟運行扭虧為盈，提前實現了收支平衡略有結余的經濟運行目標。

綜上所述，全面預算管理作為一種管理工具，能夠助推醫(yī)院管理流程的梳理與優(yōu)化，大大提高全員經營協作的凝聚力，進而提升醫(yī)院整體管理水平。特別是預算管理與績效管理的有機結合，短期內有效實施，能夠助推醫(yī)院年度目標的實現，長期持之以恒，一定會支撐醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標的有效實現，確保醫(yī)院在良好的經濟運行環(huán)境中持續(xù)發(fā)展。