預(yù)防老年髖部脆性骨折病人肺部感染的加速康復(fù)循證護(hù)理實(shí)踐

董曉燕，陶貴彥，趙娟

髖部脆性骨折是對老年人生活影響最大的骨折類型之一［1］，而且發(fā)病數(shù)量隨著年齡的增長而遞增［2］。老年髖部脆性骨折致殘致死率高，肺部感染是主要的并發(fā)癥和致死原因［3］，Bohl等［4］提出應(yīng)當(dāng)實(shí)施循證預(yù)防措施以降低肺部感染的發(fā)生和死亡率。以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為支持的加速康復(fù)外科（ERAS）在老年髖部骨折圍術(shù)期的應(yīng)用，能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人加速康復(fù)［5］。我們在40例老年髖部脆性骨折病人肺部感染的預(yù)防護(hù)理中實(shí)施基于加速康復(fù)的循證護(hù)理方案?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年7月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科住院治療的80例老年髖部脆性骨折病人為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各40例。研究組年齡范圍65～89歲，男14例，女26例。對照組年齡范圍65～86歲，男17例，女23例。兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、骨折類型、手術(shù)方法等基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號LDYYLL2018-174），病人或其近親屬知情同意。

表1 老年髖部脆性骨折病人80例基線資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及骨密度檢查確診為髖部脆性骨折；（2）年齡≥65歲；（3）意識清楚，能夠配合完成護(hù)理措施；（4）行內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)；（5）病人知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病側(cè)肢體殘疾；（2）存在嚴(yán)重肺炎等感染性疾病。

2 研究方法

2.1 對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、人文護(hù)理、環(huán)境護(hù)理，功能鍛煉及呼吸咳嗽訓(xùn)練、定時拍背等肺部感染的預(yù)防護(hù)理措施。

2.2 研究組應(yīng)用基于加速康復(fù)的循證護(hù)理。

2.2.1提出問題成立循證護(hù)理小組，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，基于循證醫(yī)學(xué)的原則，提出以下問題：①有哪些危險因素可導(dǎo)致老年髖部脆性骨折病人發(fā)生肺部感染；②采取哪些護(hù)理措施可以避免或減少這些危險因素，加速病人康復(fù)。

2.2.2檢索詞及檢索資源根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的“對象-干預(yù)-對照-預(yù)后”原則（PICO）構(gòu)建臨床問題，以“老年病人、髖部脆性骨折、肺部感染、加速康復(fù)”為關(guān)鍵詞組合，用中英文分別在PubMed、Cochrane Library、CNKI、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索、閱讀，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。依據(jù)JBI2014版干預(yù)性證據(jù)預(yù)分級標(biāo)準(zhǔn)［6］對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，最后將循證到的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)及病人意愿相結(jié)合，形成護(hù)理最佳證據(jù)。

2.2.3循證及實(shí)踐

2.2.3.1健康宣教①循證：髖部骨折病人住院期間對疾病缺少足夠的認(rèn)識會影響到其康復(fù)的信心［7］，因此，應(yīng)該通過良好的健康宣教來提高病人對疾病的認(rèn)知度，提高其治療、康復(fù)的依從性。②實(shí)踐：術(shù)前對病人及家屬進(jìn)行疾病知識、疼痛管理宣教，介紹手術(shù)方案及康復(fù)措施，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行主動功能鍛煉的重要性。及時將治療康復(fù)進(jìn)展反饋給病人及家屬，增強(qiáng)其康復(fù)鍛煉的信心。

2.2.3.2生活習(xí)慣及營養(yǎng)管理①循證：吸煙是術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險因素［8］，長期吸煙者呼吸道黏膜分泌物增多，呼吸道自凈能力降低，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，王濤等［9］的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證明長期吸煙者肺部感染病例是無吸煙史的1.68倍。文獻(xiàn)報道50%的老年住院病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險［10］，營養(yǎng)不良也會增加肺部感染機(jī)會［11］。②實(shí)踐：囑病人戒煙酒；對術(shù)前營養(yǎng)評估BMI＜18.5或血清白蛋白＜30 g∕L的病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，注意補(bǔ)充含高蛋白、鈣和維生素D；定時監(jiān)測血清總蛋白、白蛋白和前白蛋白，必要時予白蛋白及輸血治療。

2.2.3.3體位管理和功能鍛煉①循證：骨折后由于疼痛、臥床，胸廓活動受限，分泌物不易咳出，加上老年病人免疫力和肺順應(yīng)性下降，增加了肺部感染的概率，加強(qiáng)體位管理、盡早下床、功能鍛煉等措施可以預(yù)防肺部感染的發(fā)生［12］。體位管理、盡早下床和功能鍛煉三者相輔相成，體位管理能夠幫助病人盡早進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉又能夠促進(jìn)病人盡早下床［13］，盡早下床活動對預(yù)防肺部感染至關(guān)重要［11］。以往認(rèn)為術(shù)后需去枕平臥6 h，ERAS指南［11］及相關(guān)研究［5］均認(rèn)為病人回病房麻醉清醒后即可抬高床頭，并早期進(jìn)行床上功能鍛煉及離床活動。關(guān)于早期功能鍛煉，ERAS理論研究［5，11，14］和臨床對照實(shí)驗(yàn)［15］均認(rèn)為應(yīng)當(dāng)遵循“早期、適量、循序漸進(jìn)”的原則。對于床頭抬高角度，姚雪蓮等［16］和虞萍、黃捷暉［17］的對照實(shí)驗(yàn)研究均證明床頭抬高30°能夠顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和誤吸，且病人舒適度更高。熊劍秋等［18］認(rèn)為術(shù)后第2天抬高床頭45°～60°，第3天抬高床頭至90°利于病人康復(fù)。②實(shí)踐：制定個體化體位管理和功能康復(fù)鍛煉路徑表，并對每日完成情況跟蹤記錄。入院后向病人介紹體位及康復(fù)鍛煉的措施要領(lǐng)及輔助工具的使用方法，指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸、咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動及主動踝泵運(yùn)動。術(shù)后返回病房抬高床頭30°，行踝關(guān)節(jié)主動背伸、屈曲活動；如疼痛不明顯，行股四頭肌長收縮鍛煉，訓(xùn)練時先健側(cè)后病側(cè)。術(shù)后第2天抬高床頭45°～60°，繼續(xù)上述訓(xùn)練及膝、髖關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練，若病人生命體征平穩(wěn)，協(xié)助病人離床坐或輔助床邊站立，鍛煉時長以病人無頭暈、惡心及傷口疼痛加重等不適感為度。第3天床頭抬高90°，坐位練習(xí)每次20～30 min，3～5次∕d，若無不適，助行器輔助下室內(nèi)緩慢行走，速度不超過10步∕min［19］，逐漸過渡到走廊內(nèi)散步。每日堅(jiān)持進(jìn)行呼吸和咳嗽、排痰訓(xùn)練，對痰液黏稠、咳痰困難的病人行鹽酸氨溴素霧化吸入輔助排痰。

2.2.3.4口腔護(hù)理①循證：老年髖部脆性骨折病人抵抗力下降，口腔正常菌群發(fā)生改變，含定菌值的口咽分泌物下移，容易導(dǎo)致肺部感染?？谇蛔o(hù)理可保持口腔衛(wèi)生，減少口腔并發(fā)癥及降低肺部感染概率［8］?？谇蛔o(hù)理液的種類繁多，尚未有統(tǒng)一的評價體系和使用規(guī)范，氯已定能殺死G+菌、G-菌和真菌，被廣泛應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防［20］。②實(shí)踐：每日晨起及用餐后復(fù)方氯已定含漱液含漱2～5 min。

2.2.3.5疼痛管理①循證：疼痛會增加病人痛苦，降低其進(jìn)行早期功能鍛煉的依從性，延遲下床時間。疼痛管理應(yīng)該貫穿于整個圍術(shù)期，疼痛管理不當(dāng)會增加血栓栓塞性疾病和感染風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)采取多模式鎮(zhèn)痛，盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用［21］。②實(shí)踐：入院后即進(jìn)行疼痛健康教育和持續(xù)疼痛視覺模擬評分（VAS），鼓勵病人積極主動參與自我疼痛管理，對評分≤3的病人采取物理治療或放松療法、自我行為療法等非藥物止痛，評分≥4分的病人給予口服塞來昔布等非甾體類鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后抬高患肢并傷口周圍冰敷2 h，對需要疼痛治療的病人遵醫(yī)囑給予靜注氟比洛芬酯等非甾體類鎮(zhèn)痛藥，必要時非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛。

2.2.3.6容量管理①循證：容量管理是圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分，加速康復(fù)外科（ERAS）模式的觀點(diǎn)認(rèn)為，限制性輸液與傳統(tǒng)的液體管理模式相比較，具有能夠維持良好的微循環(huán)灌注，利于切口愈合，并利于胃腸功能的恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，是髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期液體治療的首選方案［22］，專家共識也指出在髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期要盡量控制輸液［14］。Hendrix等［23］的研究證明對腹部大手術(shù)的病人中采用限制性輸液管理，可明顯降低感染并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短住院時間。②實(shí)踐：手術(shù)前1天正常飲食，術(shù)日晨口服枸櫞酸莫沙必利片，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，術(shù)后2 h進(jìn)適量溫開水，4 h進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸過渡到進(jìn)半流質(zhì)食物；遵醫(yī)囑術(shù)前30 min輸注抗生素及氨甲環(huán)酸，維持手術(shù)當(dāng)日輸液量在1 500 mL左右。

2.3 觀察指標(biāo)對兩組病人的肺部感染發(fā)生率、首次下床時間、住院天數(shù)及術(shù)后第7天生活自理能力（ADL）評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線提示肺部浸潤性病變，并具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①發(fā)熱＞38℃，②白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，③膿痰。生活自理能力（ADL）評分使用改良的Barthel指數(shù)評定量表（MBI）（簡體中文版）進(jìn)行，該量表滿分100分，得分與生活自理能力正相關(guān)。閔瑜等［24］報道該量表在國外被廣泛應(yīng)用，具有良好的效度、信度和敏感度，其對該量表進(jìn)行信度分析，評定者間信度為0.992；楊志敏、段少華［25］重測信度為0.87，評定者間信度為0.95。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（1）實(shí)驗(yàn)研究所需樣本量的估計(jì)：本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究對象的肺部感染發(fā)生率為觀測的結(jié)局指標(biāo)，查閱文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)資料預(yù)計(jì)實(shí)施基于加速康復(fù)的循證護(hù)理和實(shí)施常規(guī)護(hù)理的肺部感染率，設(shè)雙側(cè)α為0.05，把握度（1－β）為80%，兩組樣本量的比為1，用PASS 15軟件計(jì)算得到每組最小樣本量N為37。（2）結(jié)果數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率用例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

研究組與對照組肺部感染發(fā)生率、首次下床時間、住院天數(shù)及術(shù)后第7天MBI得分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年髖部脆性骨折病人80例肺部感染、首次下床時間、住院天數(shù)及術(shù)后第7天MBI評分比較

4 討論

老年病人身體機(jī)能退化，免疫應(yīng)答能力下降，加之骨折后疼痛、活動受限，肺順應(yīng)性進(jìn)一步降低，易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。因此采取最佳預(yù)見性護(hù)理措施避免老年髖部脆性骨折病人并發(fā)肺部感染對提高治療效果和改善其生活質(zhì)量具有重要意義。

多個報道表明采取常規(guī)護(hù)理措施對老年髖部脆性骨折病人進(jìn)行護(hù)理，肺部感染發(fā)生率居高不下，賈寶芝［26］的報道發(fā)生率為16.43%；何會紅等［27］報道高齡病人發(fā)生率高達(dá)29.38%。ERAS是指用有循證依據(jù)的優(yōu)化措施對病人進(jìn)行圍術(shù)期處理，達(dá)到快速康復(fù)，其核心理念是減少創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥，使機(jī)體在最短的時間內(nèi)恢復(fù)生理平衡，縮短住院時間。本研究利用循證醫(yī)學(xué)的原則，構(gòu)建基于加速康復(fù)的預(yù)防老年髖部脆性骨折病人肺部感染的護(hù)理方案，經(jīng)臨床實(shí)踐，效果明顯。研究組無肺部感染病例，對照組6例并發(fā)肺部感染，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組首次下床時間、住院天數(shù)均明顯小于對照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后第7天MBI得分明顯高于對照組（P＜0.05）。

基于加速康復(fù)的循證護(hù)理方案中的健康宣教能穩(wěn)定病人情緒，降低刺激應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)手術(shù)依從性和術(shù)后自我疼痛管理及功能鍛煉自覺性；髖部骨折后由于疼痛、活動受限，降低了功能鍛煉依從性，良好的體位和疼痛管理促進(jìn)了病人早期進(jìn)行功能鍛煉和離床活動，降低了口咽部病菌及上呼吸道分泌物下移風(fēng)險，避免了誤吸和嗆咳等多種導(dǎo)致肺部感染的危險因素發(fā)生；口腔的清潔衛(wèi)生與口腔并發(fā)癥及肺部感染密切相關(guān)，有效的口腔護(hù)理是避免和降低肺部感染的關(guān)鍵措施之一，氯己定含漱液的主要成分是葡萄糖酸氯己定和甲硝唑，可以有效清除口咽部各種致病菌；容量管理是ERAS模式的重要內(nèi)容，通過縮短術(shù)前禁食禁飲時間，避免了病人術(shù)后饑餓、口渴等不適，術(shù)后早期進(jìn)飲進(jìn)食，促進(jìn)了腸胃功能恢復(fù)，增加了病人營養(yǎng)攝入及抵抗力，限制性輸液可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，避免肺水腫、肺部感染的發(fā)生，加快病人康復(fù)進(jìn)程。

總之，基于加速康復(fù)的循證護(hù)理能夠有效預(yù)防和降低老年髖部脆性骨折病人肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)其早日下床，提高生活自理能力，縮短住院時間，值得推廣應(yīng)用。